ТОПОГРАФИЯ ЛЁГКИХ И ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ЛЁГКИЕ

Лёгкие {pulmones) — органы дыхательной системы, расположенные в плевральных по­лостях. Каждое лёгкое имеет форму рассечён­ного конуса с основанием, расположенным на диафрагме (рис. 9-29).

В лёгком выделяют верхушку {apex pulmonis), выступающую на 3—4 см над ключицей, и три поверхности: диафрагмальную {facies diaphragmatica), представляющую основание лёгкого {basis pulmonis), рёберную {facies costalis), обращенную к внутренней поверхности груд­ной клетки (к её рёбрам и хрящам), и меди­альную {facies media lis), направленную к сре­достению. Диафрагмальная поверхность лёгкого вогнута и окаймлена острым нижним краем {margo inferior). На рёберной поверхнос­ти лёгкого отмечают отпечатки рёбер. Пере­дние отделы верхушек имеют подключичную борозду {sulcus subclavius) — след прилежащей одноимённой артерии {a. subclavia). На меди­альной поверхности различают позвоночную часть {pars vertebralis) и медиастинальную часть {pars mediastinalis), направленную к средосте­нию, к которой прилежит ряд органов, остав­ляющих на их поверхности соответствующие отпечатки (рис. 9-30, 9-31).

• На медиальной поверхности правого лёгко-

го {pulmo dexter) позади корня на всём про­тяжении сверху вниз тянется в виде жёлоба пищеводное вдавление {impressio esophagi). Позади от этого вдавления в нижней поло­вине лёгкого в продольном направлении отмечают вдавление непарной вены {impressio v. azygos). дугообразно окружающее правый бронх. Кпереди от корня лёгкого располо­жена сердечная поверхность {fades cardiaca). В верхнем отделе на средостеночной повер­хности проходит борозда подключичной ар­терии {sulcus a. subclaviae), вверху переходя­щая на рёберную поверхность лёгкого.

• На медиальной поверхности левого лёгкого

{pulmo sinister) также отмечают несколько вдавлений. Так, позади корня хорошо вы-

Рис. 9-29. Лёгкие.1 — диафрагмальная поверхность лёгкого, 2 — нижний край лёгкого, 3 — нижняя доля лёгкого, 4 — косая щель 5 — средняя доля лёгкого, 6 — горизонтальная щель, 7 — верх­няя доля лёгкого, 8 — верхушка лёгкого, 9 — гортань, 10 — тра­хея, 11 —бифуркация трахеи, 12 — рёберная поверхность лёгко­го, 13 — передний край лёгкого, 14 — сердечная вырезка, 15 — язычок левого лёгкого, 16 — основание лёгкого. (Из: Синельни­ков В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т.

ражена аортальная борозда (sulcus aorticus), огибающая левый сосудисто-бронхиальный пучок дугообразно спереди назад. Вверху проходят одна за другой две борозды: пере­дняя — борозда плечеголовной вены (sulcus v. brachiocephalicae) и задняя — борозда под­ключичной артерии (sulcus a. subclaviae), выраженная лучше, чем на правом лёгком. Передненижний отдел медиальной поверх­ности левого лёгкого имеет хорошо выра­женное сердечное вдавление (impressio cardiaca). При осмотре левого лёгкого спе­реди на его переднем крае (margo anterior) отмечают сердечную вырезку (incisura cardiaca). Ниже этой вырезки выступ лёгоч­ной ткани получил название язычка лёгко­го (lingula pulmonis).

Медиальная поверхность лёгких имеет хо­рошо выраженное углубление — ворота лёг-

кого (hilum pulmonis), где расположен корень лёгкого (radix pulmonis).

Ёмкость лёгких у мужчин достигает 3700 см³, у женщин — 2800 см³. Высота правого лёгко­го у мужчин равна 27,1 см, у женщин — 21,6 см, левого лёгкого — 29,8 и 23 см соот­ветственно.

Доли и сегменты лёгкого

Как в правом, так и в левом лёгком косая щель (fissura obliqua) отграничивает верхнюю долю лёгкого (lobus superior). В правом лёгком имеется горизонтальная щель (fissura horizontalis), отделяющая среднюю долю (lobus medius) от нижней (lobus inferior). Междолевые поверхности facies interlobares) покрыты вис­церальной плеврой, примерно на 1,5 см не достигающей корней лёгких.

Рис. 9-30. Медиальные поверхности правого (а) и левого (б) лёгких,1 — нижний край лёгкого, 2 — диафрагмальная поверхность, 3 — косая щель, 4 — средняя доля лёгкого, 5 — сердечное вдавление, 6 — горизонтальная щель, 7 — пере­дний край лёгкого, 8 — бронхолёгочные лимфатические узлы, 9 — верхняя доля лёгкого, 10 — верхушка лёгкого, 11 — главный бронх, 12 — лёгочная артерия, 13 — лёгочные вены, 14 — ворота лёгкого, 15 — нижняя доля лёгкого, 16 — медиа-стинальная часть медиальной поверхности, 17 — лёгочная связка, 18 — основание лёгкого, 19 — позвоночная часть меди­альной поверхности, 20 — сердечная вырезка, 21 — язычок левого лёгкого. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии челове­ка.—М., 1974.—Т. I.)

Таким образом, в правом лёгком имеются отчётливо выраженные три доли: верхняя, сред­няя и нижняя, в левом — две доли: верхняя и нижняя. В свою очередь доли лёгких подраз­деляют на бронхолёгочные сегменты. Правое лёгкое состоит из десяти бронхолёгочных сег­ментов, левое — из девяти или десяти.

Верхняя доля

Верхняя граница верхушек верхних долей {lobi superiores) проходит на 3—4 см выше ключицы. Сзади она соответствует остисто­му отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проецируется по околопозвоночной линии на V ребро, по лопаточной линии — на четвёртое—пятое межреберья. по средне-ключичной линии — на V ребро. Верхняя доля правого лёгкого в соответствии с деле­нием верхнего долевого бронха имеет три бронхолёгочных сегмента: верхушечный, задний и передний. По своим размерам и объёму все верхнедолевые сегменты почти равны. К верхней доле левого лёгкого, кро-

ме трех перечисленных сегментов, относят также верхний язычковый и нижний языч­ковый бронхолёгочные сегменты, которым в правом лёгком соответствуют сегменты средней доли."*'

Средняядоля

Между верхней и нижней долями спереди расположена средняя доля правого лёгкого (lobus medius). Она имеет треугольно-призма­тическую форму и проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом: верхняя её граница соответствует горизонтальной ли­нии по ходу IV ребра до грудины, нижняя гра­ница следует по VI ребру. Образовавшееся меж­ду этими рёбрами клиновидной формы пространство соответствует средней доле пра­вого лёгкого. В средней доле правого лёгкого выделяют два бронхолёгочных сегмента: лате­ральный и медиальный. Для выслушивания средней доли правого лёгкого стетоскоп следу­ет поместить между IVи VI рёбрами на 2—3 см кнаружи от грудины.

Рис. 9-31. Кровообращение в бронхолёгочном сегменте.

1 — альвеолы лёгкого, 2 — бронхиолы, 3 — бронхиальная артерия, 4 — лёгочная артерия, 5 — лёгочная вена, 6 — лимфатические сосуды (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Нижняя доля

Объём нижней доли (lobus inferior) каждого лёгкого значительно превосходит объёмы всех остальных долей. В соответствии с формой основания лёгкого она имеет вид усечённого конуса. Нижняя доля состоит из пяти брон-холёгочных сегментов.

Бронхолёгочные сегменты

Бронхолёгочной сегмент — участок лёгко­го, в пределах которого происходит разветвле­ние сегментарного бронха и соответствующей ему ветви лёгочной артерии. Сегменты имеют форму пирамид, основанием направленных к поверхности лёгкого и отделённых друг от друга соединительнотканными прослойками. Сег­ментарный бронх и сопровождающая его сег­ментарная артерия в сегменте занимают цент­ральное положение, сегментарные вены преимущественно проходят вблизи соедини­тельнотканных перегородок.

Расположение лёгочных сегментов: • Правое лёгкое (рис. 9-32)

♦ Верхняя доля.

— Верхушечный сегмент восходит через верхнюю апертуру грудной клетки и заполняет купол плевры.

— Задний сегмент направлен кнаружи и кза­ди, располагается между IIи IVрёбрами.

— Передний сегмент направлен вперёд к передней грудной стенке между I и IV рёбрами.

♦ Средняя доля.

— Наружный сегмент направлен основа­нием вперёд и кнаружи.

— Внутренний сегмент расположен меди-альнее и залегает между IV и VI рёбрами.

♦ Нижняя доля.

— Верхушечный сегмент располагается в околопозвоночной области, формиру­ет верхушку нижней доли.

— Базальный медиальный сегмент (сердеч­ный) направлен кнутри, лежит на ди­афрагме.

— Базальный передний сегмент направлен кнаружи и прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VIи VIIIрёбрами.

— Базальный наружный сегмент направ­лен также кнаружи к подмышечной области и прилежит к грудной стенке между VII и IX рёбрами.

— Базальный задний сегмент залегает па-равертебрально и заполняет задний от­дел рёберно-диафрагмального синуса.

• Левое лёгкое (рис. 9-33)

♦ Верхняя доля.

— Верхушечно-задний сегмент — произ­водное двух сегментов (верхушечного и заднего). Основание его прилежит к III—V рёбрам, верхушка выстоит над верхней апертурой грудной клетки.

— Передний сегмент большой, направлен кпереди и занимает большую часть вер­хней доли, располагаясь между I и IV рёбрами.

— Верхний язычковый сегмент расположен между IIIи V рёбрами спереди и между IVи VIрёбрами в подмышечной области.

— Нижний язычковый сегмент располо­жен под предыдущим, с диафрагмой не соприкасается.

♦ Нижняя доля.

— Верхушечный сегмент расположен ана­
логично одноимённому сегменту пра­
вого лёгкого.

Таблица 9-1. Номенклатура бронхолёгочных сегментов

— Базальный медиальный сегмент (сердеч­ный) — его бронх обычно срастается с базальным передним.

— Базальный передний сегмент отграни­чен от язычковых сегментов косой ще­лью, образует часть рёберной, диафраг-мальной и средостеночной поверхности лёгкого.

— Базальный наружный сегмент направ­лен к подмышечной области, залегает между VII и X рёбрами.

— Базальный задний сегмент прилегает к задней грудной стенке, позвоночнику и заднему средостению, залегает между VIII и X рёбрами.

Следует подчеркнуть, что в левом лёгком нередко происходит срастание верхушечно­го сегмента верхней доли с задним с обра­зованием только одного бронхолёгочного сегмента. Тогда общее количество бронхолё­гочных сегментов в левом лёгком равняется девяти.

Проекции лёгких

Верхушки лёгких выстоят на 3—4 см выше ключицы, причём верхушка правого лёгкого выступает несколько выше, чем левого. Сзади верхушка лёгких доходит только до уровня VII шейного позвонка.

Проекция нижней границы правого лёгкого при умеренном выдохе:

• по окологрудинной линии (linea parasternalis) — на уровне VI ребра;

• по среднеключичной линии (lined medioclavicularis) — на уровне VII ребра;

• по средней подмышечной линии (lined axillaris media) — на уровне VIII ребра;

• по лопаточной линии (linea scapularis) — на

уровне X ребра;

• по околопозвоночной линии (lined
paravertebralis) — на уровне XI грудного по­
звонка.

При максимальном вдохе нижняя граница спереди спускается по окологрудинной линии до VII ребра, а сзади по околопозвоночной линии — до XII ребра.

Нижняя граница левого лёгкого расположе­на ниже правого на 1,5—2 см.

Проекция междолевых щелей на грудную клетку:

• Косая щель (fissum obliqua) на правом и ле­вом лёгких проецируется на грудную стенку одинаково — проекционная линия опоясы­вает грудную клетку от остистого отростка III грудного позвонка сзади к месту прикреп­ления VI ребра к грудине.

• Горизонтальная щель (fissum horizontalis) про­ецируется в виде перпендикуляра, опущен­ного от средней подмышечной линии по IV ребру на грудину.

Средняя доля правого лёгкого залегает между описанными щелями, т.е. между IV и VI реб­рами справа.

Рис. 9-32. Сегменты правого лёгкого снаружи (а) и изнутри (б).Цифры соответствуют номерам сегментов. (Из: Синель­ников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. II.)

Рис. 9-33. Сегменты левого лёгкого снаружи (а) и изнутри (б).Цифры соответствуют номерам сегментов. (Из: Синельни­ков В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. II.)

ГРУДНАЯ ЧАСТЬ ТРАХЕИ

Трахея (trachea), или дыхательное горло, пред­ставляет собой длинную цилиндрическую труб­ку, тянущуюся от уровня VII шейного позвонка на шее вплоть до деления её на бронхи в полос­ти груди. Начальный отдел трахеи расположен на шее, поэтому трахею подразделяют на две части: шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracalis). Шейная часть трахеи рассмотрена в разделе «Топография органов шеи» в главе 7.

Внизу на уровне IV—V грудных позвонков происходит деление трахеи на правый и левый главные бронхи (bronchus principalis dexter et bronchus principalis sinister). Место деления трахеи получило название бифуркации трахеи (bifurcatio tracheae). Спереди это деление соответствует уровню II ребра. При своём делении на бронхи трахея формирует три угла: правый, левый и нижний трахеобронхиальные углы (рис. 9-34).

Синтопия.Грудная часть трахеи окружена следующими органами: сзади к ней прилежит

Рис. 9-34. Трахея и бронхи.1 —задний базальный сегментарный бронх, 2 — латеральный базальный сегментарный бронх, 3 — медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, 4 — передний базальный сегментарный бронх, 5 — верху­шечный сегментарный бронх, 6 — медиальный сегментарный бронх, 7 — латеральный сегментарный бронх, 8 — правый средний долевой бронх, 9 — правый верхний долевой бронх, 10 — передний сегментарный бронх, 11 — задний сегментар­ный бронх, 12 — верхушечный сегментарный бронх, 13 — правый главный бронх, 14 — трахея, 15 — левый главный бронх, 16 — верхушечный сегментарный бронх, 17 — задний сегментарный бронх, 18 — передний сегментарный бронх, 19 — левый верхний долевой бронх, 20 — верхний язычковый бронх, 21 — нижний язычковый бронх, 22 — верхушечный сегмен­тарный бронх, 23 — левый нижний долевой бронх, 24 — передний базальный сегментарный бронх, 25 — медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, 26 — латеральный базальный сегментарный бронх, 27 — задний базальный сегментарный бронх, 28 — правый нижний долевой бронх. (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

пищевод, спереди на уровне IV грудного по­звонка тотчас над бифуркацией трахеи — дуга аорты. При этом отходящий от аорты плечего-ловной ствол (truncus brachiocephalicus) прикры­вает спереди правую полуокружность трахеи и косо уходит вверх и вправо, вверху над дугой аорты к передней поверхности трахеи прилега­ет вилочковая железа, справа вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв (п. vagus), слева — левый возвратный гортанный нерв (п. laiyngeus recurrens sinister), выше — левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra).

Трахея с её главными бронхами — услов­ная граница между передним и задним средо­стениями.

БРОНХИ

Правый главный бронх (bronchus principalis dexter) шире и короче левого, состоит из 6—8 хрящевых полуколец, диаметр в среднем в по­перечнике равен 2 см.

Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) уже и длиннее, чем правый, в его со-

Таблица 9-2. Бронхи и вентилируемые ими лёгочные сегменты

став входят 9—12 хрящей, диаметр левого брон­ха в среднем равен 1,2 см.

Главные бронхи(bronchi principales) делятся на долевые бронхи (bronchi lobares), в свою оче­редь делящиеся на сегментарные бронхи (bronchi segmentales).

Ворота лёгких(hilum pulmonis) расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому брон­хи идут косо вниз и кнаружи. Правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы продолжением трахеи. Это объясняет более частое попадание инородных тел в пра­вый бронх, он также значительно более удо­бен для проведения бронхоскопии, чем левый.

При обтурации просвета бронхов слизью, воспалительным экссудатом или инородным телом могут развиться дыхательная недоста­точность и ателектаз вентилируемого участка лёгкого.

КОРЕНЬ ЛЁГКОГО

В состав корня лёгкого входят главный бронх (bronchus principalis), лёгочная артерия (a. pulmonalis), две лёгочные вены (vv. pulmonales), бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы.

• Справа, идя сверху вниз, залегают правый главный бронх, правая лёгочная артерия, лёгочные вены.

• Слева выше всего расположена левая лёгоч­ная артерия, ниже — левый бронх, ещё ниже — лёгочные вены.

• Корень правого лёгкого сверху огибает про­ходящая сзади вперёд непарная вена (v. azygos), левый — проходящая спереди назад дуга аорты (arcus aortae).

ИННЕРВАЦИЯ ЛЁГКИХ

Иннервацию лёгкого осуществляют ветви лёгочного сплетения (plexus pulmonalis). рас­положенного в воротах лёгкого на бронхе и получающего предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна от блуж­дающего нерва (п. vagus) в составе бронхи­альных ветвей (rr. bronchiales). а также сим­патические и чувствительные волокна от двух нижних шейных и пяти верхних грудных уз­лов симпатического ствола (truncus sympathicus). Ветви лёгочного сплетения, со-

провождая бронхи, направляются к лёгочной ткани. Симпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру сосудов и стимулируют секрецию бронхиальных желёз. Парасимпати­ческие волокна иннервируют гладкую муску­латуру бронхиол, спазм которой может при­водить к удушью.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЛЁГКИХ

В кровоснабжении лёгких принимают учас­тие артерии как малого (рис. 9-35), так и боль­шого круга кровообращения.

Лёгочный ствол (truncus pulmonalis) выхо­дит из правого желудочка, имеет длину око­ло 5 см, образует бифуркацию лёгочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis), в резуль­тате чего образуются правая и левая лёгоч­ные артерии (аа. pulmonales dextra et sinistra). Правая лёгочная артерия проходит позади восходящей аорты и верхней полой вены, в составе корня лёгкого вступает в ворота лёг­кого, располагаясь ниже бронха, но выше лёгочных вен, и далее делится на долевые ветви. Левая лёгочная артерия проходит ниже дуги аорты, с которой она связана артери­альной связкой, спереди от нисходящей аор­ты и далее пересекает левый главный бронх и вступает в корень лёгкого, располагаясь выше бронха и лёгочных вен, и далее делит­ся на долевые артерии. По лёгочным артери­ям венозная кровь поступает из правого же­лудочка сердца в лёгкое.

Отток артериальной крови из капиллярной сети лёгкого происходит по лёгочным венам (vv. pulmonales). Сегментарные вены верхней доли левого, а также верхней и средней до­лей правого лёгкого образуют верхние лёгоч­ные вены (vv. pulmonales superiores). Сегмен­тарные вены нижних долей лёгких образуют нижние лёгочные вены (vv. pulmonales inferiores). Верхняя и нижняя лёгочные вены как правого, так и левого лёгкого в составе корня лёгкого расположены снизу, пробода­ют перикард и чаше всего четырьмя устьями открываются в левое предсердие. В 25% слу­чаев перед впадением в левое предсердие вер­хняя и нижняя левые лёгочные вены могут сливаться.

Снабжение кровью лёгочной ткани проис­ходит из 2—4 бронхиальных артерий (аа. bronchiales). чаше всего двух левых и од-

Топографическая анатомия груди ♦

Рис. 9-35. Сосуды малого круга кровообращения.1 — лёгочные вены, 2 — правая лёгочная артерия, 3 — верхняя полая вена, 4 — плечеголовная вена, 5 — аорта, 6 — левая лёгочная артерия, 7 — лёгочный ствол, 8 — артериальный конус, 9 — левое ушко, 10 — левый желудочек, 11 — передняя межжелудочковая борозда, 12 — правый желудочек, 13 — правое ушко. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. 111.)

ной правой (рис, 9-36).Эти сосуды отходят от переднебоковой поверхности грудной аорты на уровне третьих межрёберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам лёгких. Брон­хиальные артерии снабжают кровью бронхи и перибронхиальные лимфатические узлы, в большом числе сопровождающие бронхи. На уровне бронхиол и альвеол между системой бронхиальных артерий {аа. bronchioles) и сис­темой лёгочных вен (vv. pulmonales) имеются анастомозы.

Тромбоэмболия лёгочной артерии.При меха­нической обструкции кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба

развивается тромбоэмболия лёгочной артерии, приводящая к спазму её ветвей, развитию ост­рого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и брон-хоспазму. Первичные лёгочные последствия тромбоэмболии лёгочной артерии — вентиля-ционно-перфузионные нарушения. В части лёгкого с отсутствием кровоснабжения и газо­обмена возникает так называемое «мёртвое пространство». Избыточная перфузия и сни­жение сосудистого сопротивления в других сегментах лёгких вызывают значительное внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови.

Рис. 9-36. Бронхиальные арте­рии.1 — правый бронх, 2 — вос­ходящая аорта, 3 — дуга аорты, 4 — плечеголовной ствол, 5 — трахея,

6 — левая общая сонная артерия,

7 — левая подключичная артерия,

8 — бронхиальные ветви, 9 —
левый бронх, 10 — нисходящая
аорта, 11 — пищевод. (Из: Си­
нельников В.Д. Атлас анатомии
человека. — М., 1974. — Т. III.)

Тромбоэмболия лёгочной артерии происхо­дит, как правило, внезапно и без видимых предвестников. Тем не менее ей часто пред­шествуют малые (клинически не выявляе­мые) эмболии. Только 10% случаев тромбо­эмболии лёгочной артерии, обнаруженных при аутопсии, были диагностированы при­жизненно.

Здоровые люди могут переносить окклюзию 60—70% ветвей лёгочной артерии, но боль­ные с заболеваниями сердца или лёгких пло­хо переносят гораздо меньшие нарушения лёгочного кровотока.

Смерть в 90% случаев наступает в течение 2 ч после появления первьхх признаков ка­тастрофы. Поэтому если удаётся поддержать жизненно важные функции дольше 2 ч от начала тромбоэмболии, шансы на выздоров­ление высоки. Тромбоэмболия лёгочной артерии — наиболее частая причина смер­ти пожилых больньхх в послеоперационном периоде.

лёгочные лимфатические узлы {nodi lymphatici pulmonales). Далее, следуя бронхам, они фор­мируют множество бронхиальных лимфатичес­ких узлов {nodi lymphatici bronchioles). Пройдя корень лёгкого, лимфатические сосуды впада­ют в систему бронхолёгочных лимфатических узлов {nodi lymphatici bronchopulmonales), пред­ставляющих первый барьер на пути следова­ния лимфы из лёгкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиаль-ные лимфатические узлы {nodi lymphatici tracheobronchial inferiores), расположенные у бифуркации трахеи, далее, следуя вверх, лим­фа проходит в верхние правые и левые трахео-бронхиальные лимфатические узлы {nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dexter et sinister). Выше лимфатические сосуды прохо­дят последний барьер — правые и левые тра-хеалъные лимфатические узлы {nodi lymphatici paratracheales dexter et sinister). Отсюда лимфа уже покидает полость груди и изливается в надключичные лимфатические узлы {nodi lymphatici supraclaviculares).

ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК ИЗ ЛЁГКИХ

Лимфатические сосуды лёгких {vasa lymphatica pulmonum) подразделяют на поверх­ностные и глубокие (рис. 9-37). Поверхност­ные сосуды образуют густую сеть под лёгоч­ным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви лёгочных вен. По ходу начальных ветвей лёгочных вен они образуют многочисленные

ТОПОГРАФИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Средостение {mediastinum) — комплекс ор­ганов и нервно-сосудистых образований, ог­раниченный с боков правой и левой медиас-тинальными плеврами, сзади — телами грудных позвонков, спереди — задней повер­хностью грудины. Снизу средостение ограни­чено диафрагмой, сверху сообщается с поло-

Рис. 9-37. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы лёгких.1 — нижняя полая вена, 2 — лёгочные вены, 3 — правый средний долевой бронх, 4 — диафрагмальный нерв и перикардодиафрагмальные артерия и вены, 5 — бронхолё-гочные лимфатические узлы, 6 — верхний долевой бронх, 7 — главный бронх, 8 — околотрахеальные лимфатические узлы, 9 — трахея, 10 — плечеголовная вена, 11 — общая сонная артерия, 12 — аорта, 13 — верхние трахеобронхиальные лимфати­ческие узлы, 14 — нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, 15 — левый нижний долевой бронх, 16 — пищевод, 17 — задние медиастинальные лимфатические узлы, 18 — диафрагма. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анато­мии человека. — М., 1967.)

стью шеи через верхнюю апертуру грудной клетки.

Согласно Парижской анатомической номен­клатуре, средостение подразделяют на верхнее и нижнее (mediastinum superius et mediastinum inferius) (рис. 9-38).

• Верхнее средостение от нижнего отграничи­вают условной горизонтальной плоскостью, проведённой через угол грудины и межпоз­воночный диск между IV и V грудными по­звонками. Оно содержит крупные сосуды

(дугу аорты и отходящие от неё сосуды, пле-чеголовные вены, верхнюю полую вену), трахею, верхнюю часть грудного отдела пи­щевода, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, грудной про­ток, вилочковую железу. Нижнее средостение передней и задней стен­ками перикарда в свою очередь делят на переднее, среднее и заднее (mediastinum anterius, medium et posterius). Переднее сре­достение расположено между задней повер-

Рис. 9-38. Деление средостения.1 —заднее средостение, 2 — аорта, 3 — V грудной позвонок, 4 — IV грудной позво­нок, 5 — верхнее средостение, 6 — рукоятка грудины, 7 — переднее средостение, 8 — тело грудины, 9 — сердце, 10 — среднее средостение, 11 —диафрагма. (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

хностью грудины и передней стенкой пери­карда, содержит внутренние грудные сосу­ды и нижнюю часть вилочковой железы. Среднее средостение расположено между пе­редним и задним листками перикарда и со­держит сердце и полость перикарда. Заднее средостение расположено между задним листком перикарда и телами грудных по­звонков.

В России среди топографоанатомов до пос­леднего времени было принято деление средо­стения на переднее и заднее плоскостью, проведённой через трахею и главные бронхи. Переднее средостение разделяют на верхний отдел, содержащий вилочковую железу, круп­ные сосуды и нервы, и нижний отдел, содер­жащий перикард и сердце. Заднее средостение как в верхнем, так и в нижнем отделах пред­ставлено одними и теми же органами, поэто­му не возникает необходимости в его разделе­нии. Заднее средостение содержит пищевод, блуждающие нервы, симпатический ствол и внутренностные нервы, непарную и полуне­парную вены, грудной проток, грудную часть нисходящей аорты.

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ

Переднее средостение по своим размерам больше и занимает приблизительно 2/3 объёма средостения. В переднем средостении располо­жены сердце (cor) с перикардом (pericardium) и перикардиальной полостью (cavitas pericardialis). крупные сосуды, вилочковая железа, а также диафрагмальные нервы.

Топография перикарда

Перикард (pericardium) — прочный мешок, содержащий сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Перикард имеет конусовидную форму. Основание этого конуса расположено внизу и приращено к су­хожильной части диафрагмы, постепенно су­живающаяся кверху вершина этой полости ок­ружает начальный отдел аорты.

Различают фиброзный перикард (pericardium fibrosum) и серозный перикард (pericardium serosum) (рис. 9-39).

• Фиброзный перикард — наружный плотный слой соединительной ткани в области осно­вания сердца, переходящий в адвентицию аор­ты, лёгочного ствола, верхней и нижней по­лых вен и лёгочных вен. Фиброзный перикард снизу сращён с сухожильным центром диаф­рагмы, а спереди соединён с надкостницей грудины грудино-перикардиальными связка­ми (ligg. stemopericardiaca).

Рис. 9-39. Фиброзный и серозный перикард (схема).1 —

фиброзный перикард, 2 — пристеночная пластинка сероз­ного перикарда, 3 — висцеральная пластинка серозного пе­рикарда (эпикард), 4 — полость перикарда. (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

• Серозный перикард имеет две пластинки — пристеночную (lamina parietalis), изнутри выстилающую фиброзный перикард, и вис­церальную {lamina visceralis), покрывающую сердце и иначе именуемую эпикардом (epicardium). Пристеночная пластинка пере­ходит в висцеральную в области основания сердца, у места перехода фиброзного пери­карда в адвентицию сосудов. Начальные от­делы восходящей аорты и лёгочной артерии покрыты висцеральным листком перикарда и вдаются в полость перикарда {cavitas pericardialis), заключённой между пристеноч­ной и висцеральной пластинками. Перикар-

диальная полость всегда содержит незначи­тельное количество перикардиальной жидко­сти {liquor pericardii), смачивающей внутрен­ние поверхности серозных листков перикарда и облегчающей их скольжение. В патологических условиях (при туберкулё­зе, стрептококковой инфекции или в результа­те ранения) количество жидкости в форме экссудата значительно возрастает и может дос­тигать 3 л. При большом скоплении жидкости происходят серьёзные нарушения сердечного цикла, так как нарушается диастола сердца.

Различают следующие части перикарда (рис. 9-40).

Рис. 9-40. Средостение со стороны правой (а) и левой (б) плевральной полости.1 — малый внутренностный нерв, 2 — большой внутренностный нерв, 3 — симпатический ствол, 4 — задняя межрёберная артерия, 5 — бронхолёгочные лимфа­тические узлы, 6 — межрёберный нерв, 7 — непарная вена, 8 — правая верхняя межрёберная вена, 9 — трахея, 10 — плечевое сплетение, 11 — подмышечная артерия, 12 — возвратный гортанный нерв, 13 — подмышечная вена, 14 — блуж­дающий нерв, 15 — грудные сердечные ветви, 16 — верхняя полая вена, 17 — главный бронх, 18 — внутренние грудные артерия и вена, 19 — лёгочная артерия, 20 — лёгочные вены, 21 — пищевод, 22 — диафрагмальный нерв, 23 — перикардо-диафрагмальные артерия и вены, 24 — перикард, 25 — плечеголовная вена, 26 — артериальная связка, 27 — левая верх­няя межрёберная вена, 28 — добавочная полунепарная вена, 29 — задняя межрёберная вена, 30 — грудная аорта, 31 — полунепарная вена, 32 — диафрагма, 33 — передние медиастинальные лимфатические узлы. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. Ill; Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.)

Грудино-рёберная часть перикарда (pars sternocostalis pericardii) направлена вперёд и прилежит к нижнему отделу тела грудины, а также к внутренним участкам четвёртого и пятого межреберий.

Правая и левая медиастинальные части пе­рикарда (pars mediastinalis pericardii dextra et pars mediastinalis pericardii sinistra) располо­жены по бокам от сердца и соприкасаются с медиастинальными плеврами. На этих ча­стях перикарда залегают диафрагмальные нервы (пп. phrenici) и перикардодиафраг-мальные сосуды (vasa pericardiacophrenica). Позвоночная часть перикарда (pars vertebralis pericardii) направлена назад в сторону по­звоночника. Задняя поверхность позвоноч­ного отдела перикарда — граница между передним и задним средостениями. К ней прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты. Касающийся

позвоночной части перикарда пищевод ос­тавляет на её поверхности вдавления.

• Диафрагмальная поверхность перикарда (pars

diaphragmatica) прочно приращена к сухо­жильному центру и частично к мышечной части диафрагмы.

В местах перехода пристеночной пластинки серозного перикарда в эпикард в перикарди-альной полости возле аорты и лёгочного ство­ла, полых и лёгочных вен образуются дупли-катуры серозного перикарда, напоминающие брыжейку, ограничивающие хорошо выражен­ные углубления — поперечную и косую пазу­хи перикарда (рис. 9-41).

• Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus
pericardii) расположена в поперечном направ­
лении у основания сердца между артерия­
ми, выходящими из желудочков (аорта и
лёгочный ствол) и венами, впадающими в
предсердия (верхняя полая вена, правая и

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: