|
|
И ИННЕРВАЦИЯ СТЕНОК ГРУДИТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Грудь (thorax, pectus) — часть туловища, расположенная между шеей и животом. ГРАНИЦЫ Верхняя границагруди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключицы, а сзади — по горизонтальной линии, проведённой через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя границагруди проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по рёберным дугам и сзади по прямой линии, проведённой от дистального конца XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка. Эти границы условны, так как некоторые органы брюшной полости лежат хотя и под диафрагмой (см. раздел «Мышцы груди»), но выше нижней границы груди (печень, частично желудок и др.); с другой стороны, купол плевры в большинстве случаев выстоит над верхней границей груди. ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ Костные образования, используемые в качестве опознавательных пунктов • Ключица. • Грудина (рукоятка, угол, тело, мечевидный отросток). • Рёбра. • Рёберная дуга (arcus costalis) образована хрящами VII—X рёбер. • Остистые отростки позвонков. • Лопатки с их отростками, краями, углами и остью. Другие ориентиры • Яремная вырезка (incisura jugularis). • Подгрудинный угол (angulus infrasternalis). • Межреберья (spatia intercostales). Самые широкие второе и третье, наиболее узкие пятое, шестое, седьмое.
• Сосок молочной железы {papilla rnammaria). У мужчин соответствует IV ребру — четвертому межреберью. Расположение у женщин зависит от размеров молочной железы. • Сердечный толчок. Определяют в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии. • Мышечные контуры. Обычно заметны большие грудные и трапециевидные мышцы. Можно проследить контуры передних зубчатых мышц, подключичные ямки и дельтовидно-грудные борозды (рис. 9-1).
Рис. 9-1. Границы и внешние ориентиры груди.1 — под-грудинный угол, 2 — рёбра, 3 — мечевидный отросток грудины, 4 — сосок молочной железы, 5 — рукоятка грудины, 6 — подключичная ямка, 7 — ключица, 8 — яремная вырезка, 9— дельтовидно-грудная борозда, 10— контуры большой грудной мышцы, 11 —контуры передней зубчатой мышцы, 12 — рёберная дуга. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.)
5. Передняя подмышечная линия {linea axillaris anterior) проходит по переднему краю подмышечной впадины. 6. Средняя подмышечная линия {linea axillaris media) проходит через середину подмышечной впадины. 7. Задняя подмышечная линия {tinea axillaris posterior) проходит по заднему краю подмышечной впадины. 8. Лопаточная линия {tinea scapularis) проходит через нижний угол лопатки при опущенной верхней конечности.
9. Околопозвоночная линия {linea paraver-tebralis) проходит посредине расстояния между лопаточной линией и остистыми отростками грудных позвонков. 10. Задняя срединная линия {linea mediana posterior) соответствует расположению остистых отростков грудных позвонков. СТЕНКИ ГРУДИ Различают стенки груди {parietes thoracis) и полость груди {cavum thoracis). Стенки груди образованы костной основой — позвоночником, рёбрами и грудиной, образующими грудную клетку {compages thoracis), и мягкими тканями, в частности наружными и внутренними межрёберными мышцами, а также мышцами, относящимися к плечевому поясу (см. раздел «Послойная топография плеча» в главе 2). Послойное строение мягких тканей, покрывающих грудную клетку, имеет различия по областям.
Условные линии При уточнении проекции органов полости груди на грудную стенку используют также условные вертикальные линии (рис. 9-2). 1. Передняя срединная линия {tinea mediana anterior). 2. Грудинная линия {linea sternalis) расположена по латеральному краю грудины. 3. Окологрудинная линия {tinea parasternalis) проходит посредине расстояния между гру-динной и среднеключичной линиями. 4. Среднеключичная линия {linea medio- ОБЛАСТИ ГРУДИ Выделяют следующие области груди. Предгрудинная область {regio presternalis) ограничена краями грудины (рис. 9-3). Имеет следующие слои. • Кожа {cutis) тонкая, малоподвижная, у мужчин имеет волосяной покров. » Жировые отложения {panniculus adiposus) менее развиты по сравнению с другими областями груди. Содержат поверхностные вены, анастомозируюшие с поверхностными венами шеи и передней стенки живота, а также с внутренними грудными венами (vv. thora-cici interni). В жировых отложениях в области рукоятки грудины проходят медиальные
Рис. 9-2. Условные линии на грудной стенке.1 — передняя срединная линия, 2 — грудинная линия, 3 — окологрудинная линия, 4 — среднеключичная линия, 5 — задняя подмышечная линия, 6 — средняя подмышечная линия, 7 — передняя подмышечная линия, 8 — лопаточная линия, 9 — околопозвоночная линия, 10 — задняя срединная линия. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. I.) надключичные нервы (пп. supraclaviculars mediales), в области тела грудины и мечевидного отростка — передние кожные ветви грудных нервов (rr. cutanei anteriores пп. thoracici). • Поверхностная фасция (fascia superficialis) ограничивает жировые отложения сзади. • Собственная фасция (fascia propria) образует мембрану грудины (membrana sterni). Фасция плотная, напоминает апоневроз, сращена с надкостницей грудины (periosteum sterni), латерально становится тоньше, превращаясь в грудную фасцию (fascia pectoralis). • Грудина (sternum). Грудная область(regio mammaria) ограничена сверху ключицей, снизу — VI ребром, медиально — краем грудины, латерально — дельтовидно-грудной бороздой и средней подмышечной линией. Верхняя часть этой области от ключицы до IIIребра называется подключичной областью и описана в разделе «Верхняя конечность». Нижняя часть области имеет следующее послойное строение. • Кожа тонкая, подвижная, у мужчин имеет волосяной покров. • Жировые отложения более выражены у жен- щин. В жировых отложениях расположены разветвления передних и латеральных вет- вей межрёберных нервов (rr. anteriores et mediales nn. thoracici), поверхностные вены и ветви грудоакромиальной, внутренней грудной и передних межрёберных артерий (a. thoracoacromialis, a. thoracica interna et аа. intercostales anteriores). Поверхностная фасция (fascia superficialis) сверху фиксирована к ключице, ниже, разделившись на два листка, охватывает молочную железу, из-за чего участок поверхностной фасции между ключицей и молочной железой именуют подвешивающей связкой молочной железы (lig. suspensorium mammae). Грудная фасция (fascia pectoralis) фиксирована к ключице, поверхностной и глубокой пластинками с двух сторон охватывает большую грудную мышцу (т. pectoralis major), внизу переходит на переднюю зубчатую мышцу (т. serratus anterior), латерально — в подмышечную фасцию (fascia axillaris). Большая грудная мышца (т. pectoralis major) имеет ключичную, грудинную и брюшную части. Ключичная часть (pars clavicularis) большой грудной мышцы начинается от медиальной половины ключицы, грудино-рёберная часть (pars sternocostalis) — от передней поверхности грудины и пятого—шестого рёберных хрящей, брюшная часть (pars
Рис. 9-3. Области груди.1 — грудная область, 2 — предгрудинная область, 3 — подгрудная область, 4 — подлопаточная область, 5— позвоночная область, 6 — лопаточная область. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1951.) abdominalis) — от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Волокна мышцы конвергируют, образуют переднюю стенку подмышечной ямки {fossa axillaris) и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости {crista tuberculi majoris humeri). Кровоснабжение большой грудной мышцы происходит за счёт ветвей грудоакромиаль-ной, латеральной грудной, внутренней грудной и передних межрёберных артерий {a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, a. thoracica interna et aa. intercostales anteriores), иннервация — медиальным и латеральным грудными нервами (пп. pectorales medialis et lateralis). Передняя зубчатая мышца {т. serratus anterior) начинается зубцами от 8—9 верхних рёбер на уровне передней подмышечной линии, проходит назад, выстилая боковую поверхность рёбер, и, пройдя под лопаткой, прикрепляется к её медиальному краю. Передняя зубчатая мышца кровоснабжается ветвями латеральной грудной артерии {a. thoracica lateralis), иннервируется длинным грудным нервом (п. thoracicus longus). Между задней пластинкой грудной фасции и ключично-грудной фасцией позади большой грудной мышцы расположено субпек- торальное пространство, наиболее выраженное вблизи ключицы. • Ключично-грудная фасция {fascia clavipectoralis) начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц. В виде плотной пластинки выстилает дно ключично-грудного треугольника, внизу срастается с задней пластинкой грудной фасции, ограничивая снизу субпекто-ральное пространство, латерально срастается с подмышечной фасцией, образуя подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae). • Малая грудная мышца {т. pectoralis minor) треугольной формы, начинается от III—V рёбер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, образует переднюю стенку подмышечной впадины. Кровоснабжение и иннервация малой грудной мышцы происходят из тех же источников, что и большой грудной мышцы. • Рёбра и наружные межрёберные мышцы. В грудной области выделяют три треугольника — ключично-грудной треугольник {trigonum clavipectorale), грудной треугольник {trigonum pectorale) и подгрудной треугольник (trigonum subpectoral). Первый подробно рас-
смотрен в разделе «Области надплечья». Через дно этого треугольника (клювовидно-грудную фасцию) проходят сосуды и нервы: снаружи в глубину уходит латеральная подкожная вена руки (v. cephatica), залегающая в дельтовидно-грудной борозде {sulcus deltoideopectoralis). a изнутри выходят передние грудные нервы (пп. thoracales anteriores) и ветви грудоакроми-альной артерии (a. thoracoacromialis) — груд- ные ветви (rami pectomks), дельтовидная ветвь (ramus deltoideus), акромиальная ветвь (ramus acromialis) с одноимёнными венами. Грудной треугольник (trigonum pectorale) соответствует расположению малой грудной мышцы (от. pectoralis minor). Подгрудной треугольник (trigonum subpectoral) соответствует пространству, расположенному между нижними краями малой и большой грудных мышц. Подгрудная область(regio inframammaria) ограничена сверху VI ребром, снизу — рёберной дугой, медиально — краем грудины, латераль-но — средней подмышечной линией. Послойное строение подгрудной области. • Кожа тонкая, подвижная. • Жировые отложения содержат разветвления передних и латеральных ветвей межрёберных нервов (rr. anteriores et mediates пп. thoracici), поверхностные вены и ветви внутренней грудной и передних межрёберных артерий (a. thoracica interna et аа. intercostales anteriores). • Поверхностная фасция (fascia superficialis) изнутри выстилает жировые отложения. • Грудная фасция (fascia pectoralis) поверхностной и глубокой пластинками с двух сторон охватывает большую грудную мышцу (т. pectoralis major), внизу переходит на переднюю зубчатую мышцу (т. seiratus anterior) и наружную косую мышцу живота (от. obliquus abdominis extemus). • Брюшная часть большой грудной мышцы (pars abdominalis m. pectoralis major) начинается от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота и прикрепляется к гребню большого бугорка (crista tuberculi majoris) плечевой кости. Передняя зубчатая мышца (от. seiratus anterior) начинается зубцами от 8—9 верхних рёбер на уровне передней подмышечной линии, проходит назад, выстилая боковую поверхность рёбер, и, пройдя под лопаткой, прикрепляется к её медиальному краю. Наружная косая мышца живота (от. obliquus abdominis extemus) начинается зубцами от 8 нижних рёбер и, направляясь вниз и медиально, уходит на переднюю стенку живота. Зубцы наружной косой мышцы живота, заходя между зубцами передней зубчатой мышцы, образуют зигзагообразную линию. • Рёбра и наружные межрёберные мышцы. но-ключичное сочленение с остистым отростком выступающего позвонка, снизу — горизонтальной линией, проведённой через нижний угол лопатки, медиально — линией, проведённой по медиальному краю лопатки, латерально — задним краем дельтовидной мышцы и средней подмышечной линией. Указанная область подробно описана в разделе «Верхняя конечность». Подлопаточная область (regio infrascapularis) ограничена сверху горизонтальной линией, проведённой через нижний угол лопатки, снизу — XII ребром, латерально — средней подмышечной линией, медиально — околопозвоночной линией. Послойное строение подлопаточной области. • Кожа толстая, с большим количеством сальных и потовых желёз. • Жировые отложения содержат ветви межрё- берных артерий, вен и нервов. • Поверхностная фасция (fascia supeificialis). • Собственная фасция (fascia propria) двумя листками охватывает широчайшую мышцу спины (от. latissimus dorsi) и покрывает переднюю зубчатую мышцу (т. serratus anterior). • Широчайшая мышца спины (т. latissimus dorsi) начинается от остистых отростков шести нижних грудных позвонков, поверхностного листка пояснично-грудной фасции, от задней части гребня подвздошной кости. Верхние пучки мышцы направляются латерально, прикрывают нижний угол лопатки и нижний край большой круглой мышцы (т. teres major) и прикрепляются к гребню малого бугорка плечевой кости (crista tuberculi minoris). Под широчайшей мышцей спины расположена передняя зубчатая мышца (от. serratus anterior). • Рёбра и наружные межрёберные мышцы. Позвоночнаяобласть (regio vertebra lis) ограничена с боков околопозвоночными линиями, сверху — горизонтальной линией, проведённой через остистый отросток выступающего
позвонка, снизу — горизонтальной линией, проведённой через остистый отросток XII грудного позвонка. Задней срединной линией область подразделяют на правую и левую половины. В позвоночной области выделяют следующие слои. • Кожа толстая, содержит большое количество сальных и потовых желёз. • Жировые отложения хорошо развиты, содер- жат латеральные и медиальные кожные ветви (rr. cutanei mediates et laterales), отходящие от спинных ветвей задних межрёберных артерий (rr. dorsales aa. intercostales posteriores), и одноимённые вены, а также латеральные и медиальные кожные ветви (rr. cutanei mediales et laterales) задних ветвей грудных нервов (it. dorsales пп. thoracici). В верхней части области в жировых отложениях имеются ветви поперечной артерии шеи (a. transversa colli). • Поверхностная фасция {fascia superficialis). • Собственная фасция {fascia propria) двумя листками охватывает трапециевидную мышцу (т. trapezius) и широчайшую мышцу спины (т. latissimus dorsi). • Поверхностные мышцы спины.
♦ Трапециевидная мышца (т. trapezius) начинается от остистых отростков грудных позвонков, а также от выйной связки, прикрепляется к ости лопатки (spina scapulae). ♦ Под трапециевидной мышцей расположены мышца, поднимающая лопатку (т. levator scapulae), ниже — малая и большая ромбовидные мышцы (тт. rhomboidei minor et mayor), а в нижней части области — широчайшая мышца спины. ♦ Под большой и малой ромбовидными мышцами расположена задняя верхняя зубчатая мышца (т. serratus posterior superior).
• Пояснично-грудная фасция {fascia thoracolumbalis) начинается от остистых отростков грудных позвонков. • Глубокие мышцы спины расположены между остистыми и поперечными отростками позвонков (см. раздел «Топографическая анатомия позвоночника» в главе 15). Сюда относят мышцу, выпрямляющую позвоночник (т. erector spinae), поперечно-остистую мышцу (т. transversospinal), а также межостистые и межпоперечные мышцы (тт. interspinales et interiransversarii). ГРУДНАЯ КЛЕТКА Костная основа стенок груди — грудная клетка (compages thoracis), состоящая из 12 грудных позвонков, 12 пар рёбер и грудины. Строение грудного позвонка подробно рассмотрено в разделе «Топографическая анатомия позвоночника» в главе 15. Рёбра(costae) — узкие, длинные изогнутые пластинки, расположенные по бокам от грудных позвонков (рис. 9-4). Ребро состоит из рёберного хряща (cartilago costalis) и костной части (os costale). В костной части ребра различают утолщенную головку ребра (caput costae), имеющую суставную поверхность (facies anicularis capitis costae), которая у II—X рёбер разделена гребнем головки ребра (crista capitis costae), суженную округлую шейку ребра (collum costae) и уплощённое тело ребра (corpus costae). На внутренней поверхности тела вблизи нижнего края ребра имеется борозда ребра (sulcus costae), где залегают межрёберные сосуды и одноимённый нерв. На границе шейки и тела на наружной поверхности каждого из 10 верхних рёбер расположен бугорок ребра (tuberculum costae), имеющий суставную поверхность {facies anicularis tuberculi costae). Кнаружи от бугорка ребра тело ребра изгибается вперёд и образует угол ребра (angulus costae). Расстояние от бугорка до угла каждого ребра увеличивается от I до XI ребра. I ребро (в отличие от остальных) расположено в горизонтальной плоскости. На верхней поверхности I ребра расположен бугорок передней лестничной мышцы (tuberculum т. scaleni anterioris), латеральнее этого бугорка находится борозда подключичной артерии (sulcus a. subclaviae). Соединение рёбер с позвонками происходит при помощи комбинированных рёберно-позвоночных суставов (articulationes costovertebral), в каждый из которых входит сустав головки ребра (articulatio capitis costae) и рёберно-поперечный сустав (articulatio costotransversaria). Движения в этих суставах вращательные, происходят вокруг оси, соединяющей их центры, что сопровождается подниманием или опусканием передних концов рёбер вместе с грудиной (рис. 9-5). • Сустав головки ребра (articulatio capitis costae) образован головкой ребра, которая подходит к верхней рёберной ямке соответствующего позвонка. В образовании II—X рёбер-но-позвоночных суставов принимают
Рис. 9-4. VIII ребро. 1 — тело ребра, 2 — борозда ребра, 3 — шейка ребра, 4 — суставная поверхность головки ребра, 5 — головка ребра, 6 — гребень головки ребра, 7 — бугорок ребра, 8 — суставная поверхность бугорка ребра, 9 — угол ребра. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. I.) участие и нижние рёберные ямки вышележащих позвонков, вместе с верхними рёберными ямками соседних позвонков образующие углубления для головок рёбер. Капсула сустава головки ребра укреплена лучистой связкой головки ребра (lig. capitis costae radiatum), идущей от передней поверхности головки ребра к межпозвоночному диску и телам соседних позвонков. Во II—X рёберно-позвоночных суставах имеется внутрисуставная связка головки ребра (lig. capitis costae intraarticularis), тянущаяся от гребня головки ребра к межпозвоночному диску. • Рёберно-поперечный сустав (articulatio costotransversaria) образуется при участии суставной поверхности бугорка ребра (facies articularis tuberculi costae) и рёберной ямки поперечного отростка (fovea costalis processus transversus). Суставная капсула укреплена рёберно-поперечной связкой (lig. costotrans-versarium). Рёбра подразделяют на истинные (costae verae) и ложные (costae spuriae). Истинных рёбер семь пар, они соединяются рёберным хрящом с грудиной непосредственно. Ложные рёбра (VIII, IX, X пары) соединяются с вышележащими рёб-
Рис. 9-5. Соединение рёбер с VIII грудным позвонком. 1 — сустав головки ребра, 2 — рёбер-но-поперечная связка, 3 — рёберно-поперечный сустав, 4 — бугорок ребра, 5 — латеральная рё-берно-поперечная связка, 6 — дугоотростчатый сустав, 7 — нижний суставной отросток, 8 — верхний суставной отросток, 9 — поперечный отросток, 10— головка ребра, 11 — тело позвонка, 12— жёлтая связка. (Из: Синельников В.Д- Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. I.)
рами хрящами. Нижние две пары рёбер с грудиной не соединяются и носят название качающихся рёбер (costae fluctuantes). Хрящи VII—X рёбер, соединяясь, образуют рёберную дугу (arcus costarum). Угол, образованный соединением обеих рёберных дуг, называют подгрудинным углом (angulus infrasternalis). Грудина(sternum) — плоская кость, занимающая среднюю часть передней стенки грудной клетки (рис. 9-6, 9-7). В ней выделяют рукоятку (manubrium sterni), тело (corpus sterni) и мечевидный отросток (processus xiphoideus). • Рукоятка грудины — верхняя часть грудины, имеет на верхнем крае яремную вырезку7 (incisura jugularis). По бокам от яремной вырезки расположены ключичные вырезки (incisurae claviculares), с которыми происходит сочленение грудинных концов ключицы. К боковым краям рукоятки грудины прикрепляются рёберные хрящи I рёбер. Снизу рукоятка грудины образует синхондроз рукоятки грудины (synchondrosis manumbriostemalis) с телом грудины под ту- пым углом, открытым кзади и называемым углом грудины (angulus sterni). По бокам между рукояткой и телом грудины прикрепляются хрящевые части II рёбер. • К боковым краям тела грудины прикрепля- ются хрящевые части III—VI рёбер. Снизу синхондрозом мечевидного отростка (synchondrosis xiphosternalis) к телу грудины фиксирован мечевидный отросток. На уровне синхондроза мечевидного отростка к грудине прикрепляются хрящевые части VII рёбер, принимающие участие в образовании рёберных дуг (arcus costalis). • Тело грудины и мечевидный отросток могут иметь отверстия. Мечевидный отросток (processus xiphoideus) нередко бывает раздвоен. Стенки грудной клетки Грудная клетка (compages thoracis) имеет заднюю, переднюю и две боковые стенки, а также верхнюю и нижнюю апертуры (рис. 9-8). • Задняя стенкагрудной клетки в целом обра- зована грудной частью позвоночного стол-
Рис. 9-6. Грудная клетка спереди (а) и сзади (б).1 — ложные рёбра, 2 — истинные рёбра, 3 — угол грудины, 4 — верхняя апертура грудной клетки, 5 — яремная вырезка, 6 — рукоятка грудины, 7 — тело грудины, 8 — межреберья, 9 — мечевидный отросток грудины, 10 — колеблющиеся рёбра, 11 — нижняя апертура грудной клетки, 12 — рёберная дуга, 13 — подгру-динный угол, 14 — углы рёбер. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. I.)
Рис. 9-7. Грудина спереди (а) и сбоку (б).1 рукоятка грудины, 5 — яремная вырезка, 6 — анатомии человека. — М., 1974. — Т. I.) — мечевидный отросток грудины, 2 — тело грудины, 3 — угол грудины, 4 — ключичная вырезка, 7 — рёберные вырезки. (Из: Синельников В.Д. Атлас
Рис. 9-8. Скелет грудного сегмента.1 — суставная поверхность бугорка ребра, 2 — рёберная ямка поперечного отростка, 3 — остистый отросток, 4 — поперечный отросток, 5 — шейка ребра, 6 — тело позвонка, 7 — головка ребра, 8 — рёберный хрящ, 9 — тело грудины, 10 — рёберная вырезка, 11 — сустав головки ребра, 12 — рёберно-поперечный сустав. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. I.) 22—1089
674♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 9 ба (pars thoracalis columnae vertebralis), а также задними отделами рёбер от головки до их углов. Тела грудных позвонков выступа-ют в полость груди в виде валика. По бокам от этого валика располагаются лёгочные борозды (sulci pulmonales). • Передняя стенкаобразована грудиной и хрящевыми частями рёбер, боковые — костной частью рёбер. • Верхняя апертура грудной клетки(apertura thoracis superior) ограничена задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями I рёбер и передней поверхностью I грудного позвонка. Через это отверстие проходят пищевод, трахея, блуждающие и ди-афрагмальные нервы, симпатический ствол, сонные и подключичные артерии, внутренние яремные и подключичные вены, грудной лимфатический проток и др. • Нижняя апертура грудной клетки(apertura thoracis inferior) ограничена задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем рёберной дуги, передней поверхностью X грудного позвонка. Нижняя апертура грудной клетки закрыта диафрагмой, через которую проходят пищевод, сосуды и нервы (см. раздел «Мышцы груди»). Формы грудной клетки Грудная клетка с мышцами пояса верхней конечности по форме представляет собой сплющенный в переднезаднем направлении конус, направленный основанием кверху; лишённая мышц пояса верхней конечности грудная клетка, напротив, конусообразно расширяется книзу. В зависимости от типа телосложения различают три формы грудной клетки (рис. 9-9). • У широкотелых (брахиморфных) субъектов отмечают широкую и короткую грудную клетку, имеющую приближающееся к горизонтальному расположение рёбер, большой подгрудинный угол (до 120°), относительно более широкие межреберья, широкую грудину, относительно малый сагиттальный диаметр верхней апертуры, небольшую разницу между переднезадним и поперечным размерами. Показатель относительной окружности груди свыше 55 (вычисляется по формуле: Tx100/L, где Т — окружность груди на высоте сосков, L — рост).
• У узкотелых (долихоморфных) субъектов грудная клетка, напротив, плоская (поперечный размер преобладает над переднезадним), узкая и длинная, имеет меньший подгрудинный угол (до 90—100°), наклонное положение рёбер, узкую грудину, меньший показатель относительной окружности. Сагиттальный диаметр верхней апертуры грудной клетки преобладает над фронтальным. • К третьей форме относят равномерную груд- ную клетку со средним подгрудинным углом. У женщин грудная клетка обычно короче и уже в нижнем отделе, чем у мужчин. У новорождённых переднезадний размер грудной клетки преобладает над поперечным, направление рёбер близко к горизонтальному, вследствие чего грудная клетка относительно короткая, диаметр нижней апертуры большой из-за больших размеров печени (рис. 9-10). При ряде патологических процессов (например, при врождённых дефектах грудной клетки) грудная клетка может иметь специфическую форму — плоскую, воронкообразную или килевидную (см. раздел «Операции при деформациях грудной клетки» в главе 10), при эмфиземе лёгких — бочкообразную и др. Размеры грудной клетки Для суждения о развитии нормальной грудной клетки имеют практическое значение специальные её измерения. У взрослых мужчин средние размеры грудной клетки следующие. 1. Задний вертикальный размер (distantia 2. Передний вертикальный размер (distantia verticalis anterior) — расстояние от верхнего края рукоятки грудины до верхушки мечевидного отростка — 16—19 см. 3. Подкрыльцовый размер (distantia axillaris) — наибольшая длина боковой стороны грудной стенки по средней подмышечной линии — 30 см. 4. Поперечный размер (distantia transversa): • на уровне верхней апертуры грудной клет- ки — 9—11 см; • на уровне VI ребра — 20—28 см; • на уровне нижней апертуры грудной клет- ки - 19-20 см. 5. Сагиттальный (distantia sagittalis), или перед
Рис. 9-9. Варианты формы грудной клетки у долихоморфных (а) и брахиморфных (б) субъектов.(Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.) 6. Окружность, или периметр, груди над уровнем сосков — 80—85 см. МЫШЦЫ ГРУДИ Мышцы, относящиеся к переднему отделу грудной клетки, делят на две группы: поверхностные мышцы, функционально относящиеся к мышцам плечевого пояса (см. раздел «Мышцы плеча» в главе 2), и глубокие, или собственные, мышцы груди. Отдельно ниже рассмотрена диафрагма — подвижная мышеч-но-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Глубокие, или собственные, мышцы Наружные межрёберные мышцы(тт. inter-costales externi) заполняют межрёберные промежутки от бугорков рёбер до грудинных концов рёберных хрящей, где их продолжением
Рис. 9-10. Груднаяклетка новорождённого. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1967.) является наружная межрёберная перепонка {membrana intercostalis externa). Мышечные пучки лежат косо, соответствуя направлению волокон наружной косой мышцы живота. Мышца начинается от нижнего края вышележащего ребра и прикрепляется к верхнему краю нижележащего ребра. Наружные межрёберные мышцы обеспечивают вдох, так как при своём сокращении они поднимают рёбра (рис. 9-11). Внутренние межрёберные мышцы(тт. inter-costales interni) лежат глубже предыдущих и простираются от рёберных углов до грудины. В заднем отделе рёбер внутренние межрёберные мышцы отсутствуют и заменены внутренней межрёберной перепонкой (membrana intercostalis interna). Направление волокон внутренних межрёберных мышц аналогично таковому волокон внутренней косой мышцы живота. Мышечные пучки начинаются от верхнего края нижележащего ребра и прикрепляются к нижнему краю вышележащего ребра. Эти мышцы обеспечивают выдох, так как при своём сокращении они опускают рёбра. Внутренние пучки этих мышц получили название самых внутренних межрёберных мышц (тт. intercostales intimi). Поперечная мышца груди(т. transversus thoracis) располагается на внутренней поверхности грудины и рёбер (рис. 9-12).Мышца начинается зубцами от внутренней поверхности тела и мечевидного отростка грудины и, расходясь веерообразно, прикрепляется к внутренней поверхности рёбер (II—VII). Мышца участвует в выдохе, так как способствует опусканию рёбер. Кровоснабжение и иннервациюглубоких мышц груди осуществляют межрёберные сосуды и нервы (см. ниже). Диафрагма Диафрагма [diaphragma (т. phrenicus)] — мышечно-сухожильная перегородка между грудью и животом, наиболее активно участвующая в акте дыхания. Волокна этой мышцы, начинаясь по периметру нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и образуют центральное сухожильное растяжение, на котором заметно вдавление от сердца (planum cardiacum). Диафрагма покрыта сверху пристеночной плеврой (в местах, где расположены лёгкие и в рё-берно-диафрагмальных синусах), снизу — пристеночным листком брюшины, отделённым от диафрагмы забрюшинной клетчаткой. • Сухожильный центр диафрагмы (centrum tendineum) имеет форму трилистника и занимает середину диафрагмы (рис. 9-13, 9-14).Сухожильная часть образует правый (больший) и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний (средний) отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены [foramen v. cavae (foramen quadrilaterum)]. • Вокруг сухожильного центра расположена мышечная часть диафрагмы, состоящей из трёх частей — грудинной (pars sternalis), рёберной (pars costalis) и поясничной (pars lumbalis).
Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины, выражена слабо. Рёберная часть начинается от VII—XII рёбер. Поясничная часть имеет две ножки, правую и левую {crus dextrum et sinistrum), между которыми располагается аортальное отверстие диафрагмы {hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной проток. Ножки диафрагмы после формирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь, вновь образуют пищеводное отверстие {hiatus esophageus), через которое вместе с пищеводом проходят блуждающие нервы (на уровне X грудного позвонка). Между мышечными частями диафрагмы имеются дефекты треугольной формы — груди-но-рёберный треугольник {trigonum sternocostal), через который проходят верхние надчревные артерия и вена, а также пояснично-рёберный треугольник {trigonum lumbocostal). Эти треугольники — слабые места диафрагмы, могут быть местом прорыва гноя как из полости груди в полость
Рис. 9-12. Поперечная мышца груди.1 — груди- но-щитовидная мышца, 2 — грудино-подъязычная мышца, 3 — внутренняя межрёберная мышца, 4 — поперечная мышца груди. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. I.)
Рис. 9-13. Диафрагма со стороны брюшной полости.1 — левая ножка диафрагмы, 2 — правая ножка диафрагмы, 3 — срединная дугообразная связка, 4 — медиальная дугообразная связка, 5 — латеральная дугообразная связка, 6 — поперечная мышца живота, 7 — отверстие нижней полой вены, 8 — грудинная часть диафрагмы, 9 — грудино-рёберный треугольник, 10— рёберная часть диафрагмы, 11 — пищеводное отверстие диафрагмы, 12— аортальное отверстие, 13 — поясничная часть диафрагмы, 14— пояснично-рёберный треугольник, 15— малая поясничная мышца, 16— квадратная мышца поясницы, 17— большая поясничная мышца. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1974. — Т. I.)
Рис. 9-14. Диафрагма со стороны полости груди.1 — отверстие нижней полой вены, 2 — пояснично-рёберный треугольник, 3 — поясничная часть диафрагмы, 4 — аортальное отверстие, 5 — сухожильный центр диафрагмы, 6 — рёберная часть диафрагмы, 7 — пищеводное отверстие диафрагмы, 8 — грудинная часть диафрагмы, 9 — грудино-рёберный треугольник. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|
Рис. 9-11. Внутренние и наружные межрёберные мышцы.1 — наружная межрёберная мембрана, 2 — внутренняя межрёберная мембрана, 3 — наружная межрёберная мышца, 4 — внутренняя межрёберная мышца, 5 — тело позвонка, 6 — межпозвоночный диск, 7 — ребро, 8 — рёберный хрящ. (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented Anatomy. 1992.)
