Содержимое эпидурального пространства.

Эпидуральное пространство заполнено жировой клетчаткой и рыхлой соединительной тканью, где проходят нервные корешки, артерии, вены, лимфатические сосуды.

Эпидуральный мешок связан со всех сторон со стенками позвоночного канала при помощи фиброзных пучков (связок твёрдой мозговой оболочки).

Нервные корешки (вентральные и дорсальные), окруженные твердой мозговой оболочкой, пересекают эпидуральное пространство и соединяются в межпозвонковых отверстиях, формируя спиномозговые нервы. Корешки делят эпидуралъное пространство на отделы:

- передний (его объём составляет 1/10 часть всего объема эпидурального пространства);

— задний (его объём составляет остальную часть объёма). Сюда вводят различные растворы при эпидуральной пункции и катетеризации.

Артерии представлены несколькими (от 2 до 17) небольшими корешковыми артериями, располагаются глубоко в переднебоковых отделах.

Вены образуют передние и задние внутренние позвоночные сплетения. Они тонкостенные, не имеют клапанов и образуют один из мощных каво-кавалъных анастомозов, При увеличении их кровенаполнения размеры эпидурального пространства уменьшаются.

Известно, что примерно в 50% случаев в эпидуральном пространстве отмечается отрицательное давление, на обнаружении которого основаны некоторые методы идентификации эпидурального пространства. Обычно эпидуральное пространство находится на глубине 4-4,5 см от поверхности кожи, но может и варьировать от 3 до 9 см.

Спинной мозг заканчивается на нижней границе L1 у взрослых, и на нижней границе L3 у детей до 12-ти летнего возраста. Соединительная линия обоих подвздошных гребней пересекает интраспинальную линию на высоте L4. Уровень на коже Т 10 равен уровню пупка, уровень на коже Т 7 – уровню мечевидного отростка, уровень на коже Т 4 – уровню сосков. Симпатическая блокада начинается на уровне 2-3 сегментов выше сенсорной блокады.

Инструменты:

1. Большие и малые салфетки, марлевые шарики.

2. Стерильные перчатки.

3. Иглы и шприцы для анестезии кожи и подкожной клетчатки.

4. Стаканчики, мензурки с растворами местных анестетиков, если производится эпидуральная анестезия.

5. Пинцеты (для подачи оператору катетера и других принадлежностей).

6. Шприцы для эпидуральной пункции емкостью 5-10 мл с хорошо подогнанными и легко скользящими поршнями.

7. Иглы для эпидуральной пункции. У игл должна быть метка на павильоне, указывающая направление среза.

- Игла Tuohy с круто загнутым концом и боковым расположением среза. Позволяет придать желаемое направление катетеру и снижает вероятность перфорации твердой мозговой оболочки. Внутренний край среза затуплен, чтобы предупредить отрез конца катетера.

- Игла Tuohy-FIowers - модификация иглы Tuohy. Имеет более короткий и тупой срез и острый мандрен, выступающий за срез, что облегчает продвижение через связки.

- Игла Crawford с коротким затупленным срезом, чтоснижает вероятность контакта с твёрдой мозговой оболочкой.

8. Катетеры и материал для крепления их к коже. Желательны маркированные по длине рентгеноконтрастные катетеры.

ЗАПОМНИТЕ! Попадание даже следов антисептиков в эпидуральное пространство недопустимо из-за опасности неврологических осложнений!

Кроме того, при проведении эпидуральной анестезии обязательно наличие аппаратуры для ингаляций кислорода и аппарат искусственной вентиляции лёгких, принадлежностей для интубации трахеи и электроотсоса, медикаментов, необходимых при острых расстройствах гемодинамики.

Уровень введения иглы в эпидуральное пространство зависит от области операции

Техника:

Положение больного. Необходим помощник для удержания больного в нужном положении.

- Сидя: ноги согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, руки на коленях, локти приведены, позвоночник в состоянии максимального переднего сгибания, но незначительно отклоняется от вертикальной оси.

- Лёжа на боку (чаще всего): колени приведены к животу, руки помогают удерживать их в согнутом положении (сложены на груди), под головой - валик, голова и туловище максимально согнуты. Нижние углы лопаток должны находиться на одной линии. Доступ: иглу необходимо направлять соответственно углу наклона остистых отростков в выбранном отделе позвоночника.

Преодолеваемые слои: кожа, подкожно-жировая клетчатка, надостистая связка, межостистые связки, желтые связки.

- Срединный доступ (по задней срединной линии).

- Парамедианный доступ. Применяется при неудаче срединного доступа из-за выраженного склероза связок, ожирения. Иглу вводят на расстоянии 1,5-2 см сбоку от средней линии остистых отростков и направляют под углом 15-20° к сагиттальной плоскости, чтобы достичь межпозвонкового промежутка по средней линии. Преодолеваемые слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, желтые связки.

Методы идентификации эпидурального пространства. Контроль положения иглы и момента попадания ее в эпидуральное пространство является основным моментом эпидуралъной пункции. Существующие методы основаны на исчезновении сопротивления при преодолении желтой связки и феномене отрицательного давления. Есть тактильные, визуальные и комбинированные методы.

Тактильные.

А. Метод "потери сопротивления". При прохождении иглы через желтую связку из-за значительной ее плотности жидкость не может покинуть шприц. В момент попадания иглы в эпидуральное пространство после ощущения провала становится возможным легко, при минимальном давлении на поршень, ввести жидкость.

Б. Метод "пузырька воздуха". В шприце с жидкостью находится небольшой пузырёк воздуха. При надавливании на поршень шприца во время прохождения плотных связок пузырек сжимается, уменьшаясь в объёме, и после прекращения давления вновь расширяется. При попадании в эпидуральное пространство пружинящий эффект теряется, раствор легко проходит через иглу, пузырёк не меняет своего объёма.

В. Метод Лунда. Предлагается использовать дистиллированную воду, при попадании которой в эпидуральное пространство у бодрствующего больного возникает чувство жжения, у наркотизированного - мышечные подергивания.

Визуальные: метод «висячей капли». После удаления мандрена кпавильону иглы «подвешивают» каплю раствора анестетика. После того, как игла входит в эпидуральное пространство, капля засасывается.

Различные механические приспособления (баллон Макинтоша, пружина Икла, капиллярная трубка и др.) представляют исторический интерес и сейчас в клинике не используются.

Показания:

А. Наиболее важным показанием к проведению эпидуральной пункции и катетеризации является проведение эпидуралъной анестезии (одна из разновидностей местной анестезии). Обеспечивает блокаду афферентных и эфферентных нервных волокон, а также преганглионарных волокон симпатической нервной системы. Благодаря действию на афферентное звено предупреждается развитие патологических рефлекторных реакций, минимизируются сдвиги в деятельности систем организма.

Б. Послеоперационное обезболивание. Для этого обычно катетеризируют эпидуралъное пространство. Обезболивание можно проводить растворами наркотических анальгетиков или местных анестетиков. Местные анестетики используют в концентрациях более низких, чем для эпидуральной анестезии при операциях, что позволяет избирательно блокировать чувствительные волокна при сохранении двигательной иннервации, что способствует ранней активизации больных и профилактике послеоперационных осложнений.

В. Купирование стойких болевых синдромов, не поддающихся другим методам лечения (онкологические заболевания).

Г. Обезболивание в родах.

Д. Диагностические эпидуральные блокады, например, для дифференциальной диагностики артериальной и венозной окклюзии сосудов конечностей, прогнозирования эффективности симпатэктомии при облитерирующем эндартериите и т.д.

Е. Эпидурография - методика контрастирования эпидурального пространства для рентгенологического выявления объемных процессов в позвоночном канале.

Техника выполнения:

* Производят анестезию кожи в месте эпидуральной пункции. Некоторые авторы для профилактики попадания в эпидуральное пространство антисептиков предлагают в месте пункции произвести надрез скальпелем или поверхностную пункцию кожи толстой иглой.

* Вводят иглу с мандреном в намеченное место и продвигают ее параллельно ходу остистых отростков. При соприкосновении с костью иглу немного подтягивают на себя и вводят повторно под другим углом. Проходят над - и межостистые связки, проникают в желтую, Мандрен извлекают, присоединяют шприц с жидкостью (раствор анестетика). Кисть одной руки тыльной частью плотно упирается в спину больного, а пальцы удерживают павильон иглы, помогая ее продвиже­нию вглубь. Кисть другой руки направляет шприц с иглой вглубь при одновременном постоянной надавливании на поршень (или используя другой метод идентификации). Некоторые авторы предлагают продвигать иглу короткими толчками с остановками и пробой на «потерю со­противления». При попадании иглы в эпидуральное пространство продвижение её нужно немедленно прекратить. Важно медленное и плавное продвижение иглы, чёткий контроль тактильных ощущений. Игла вводится срезом в каудальном направлении.

* Затем производится аспирация содержимого шприцем. При появлении ликвора (при перфорации твёрдой мозговой оболочки и субарахноидальном попадании иглы) допустима повторная попытка эпидуралъной пункции в другом межпозвоночном промежутке. При появлении крови иглу следует извлечь на 1 мм, повернуть на 180° и ввести 4-5 мл физиологического раствора. При повторном появлении крови пункцию можно повторить в соседнем промежутке или отказаться от неё.

•Катетеризация. В иглу проводят катетер. В момент выхода конца катетера в эпидуральное пространство ощущается легкое сопротивление. Если возникает препятствие у выхода из иглы, то катетер можно извлечь и ввести 5-10 мл изотонического раствора, который расширит эпидуральное пространство. Введение катетера необходимо производить мягкими поступательными движениями, без стремления преодолеть возникающее сопротивление, желательно на глубину не более 5-7 см. Если внутренняя часть катетера уже вошла в эпидуральное пространство, то ни в коем случае нельзя извлекать его обратно через иглу, а только вместе с иглой (может произойти отсечение части катетера внутренним краем среза иглы).

• После введения катетера извлекают иглу, стараясь не сместить его. У места выхода из кожи катетер накрывают стерильной марлевой салфеткой или обкладывают марлевыми «штанишками» и фиксируют пластырем. Катетер помещают вдоль позвоночника, выводят на грудь в подключичную область через надплечье, фиксируя по всей длине полоской лейкопластыря. Наружный конец катетера закрывают канюлей, В дальнейшем при пользовании катетером необходимо строжайшее соблюдение правил асептики. Противопоказания:

А. Любой местный инфекционный процесс кожи - целлюлит, дерматит, гнойничковые поражения, хронический инфекционный процесс, а также остеомиелит позвоночника.

Б. Острая генерализованная инфекция - сепсис.

В. Нарушение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, антикоагулянтная терапия. Возникает опасность развития эпидуральной гематомы.

Г. Деформации или другие изменения позвоночника, создающие препятствия для выполнения эпидуральной пункции и катетеризации.

Д. Органические заболевания ЦНС.

Е. Повышенная чувствительность к веществам, предполагаемым для введения в эпидуралъное пространство.

Осложнения и неудачи:

1. Технические неудачи более свойственны методике катетеризации эпидурального пространства (при правильно выполненной эпидуральной пункции).

• Выход катетера за пределы эпидуралъного пространства может произойти при неосторожном извлечении иглы, введении в эпидуральное пространство катетера на избыточную глубину (не рекомендуется введение катетера на глубину более 5 см).

• Узлообразование катетера - также при избыточно глубоком введении.

• Прохождение катетера через межпозвонковое отверстие. Клинический признак - парестезия нервного корешка с соответствующей стороны, ощущается как острая жгучая боль.

• Нарушение проходимости катетера. Происходит при:

- Перегибе его конца.

- Закупорке просвета сгустком крови,

- Деформация части, находящейся в толще тканей спины. Все эти неудачи выявляются и уточняются при рентгенологиче­ском исследовании (если катетер рентгенонегативен, то в его просвет вводят контраст). Откорректировать положение и проходимость катетера можно частичным извлечением его с одновременным медленным введением через него раствора анестетика или изотонического раствора хлорида натрия.

2. Инфекционные осложнения - эпидурит, менингит, абсцесс. Развиваются при нарушении правил асептики и антисептики.

3. Эпидуральные гематомы - при пренебрежении противопоказаниями.

4. Токсическое действие препаратов, введенных в эпидуральное пространство Обязательна аспирационная проба на появление крови и спинномозговой жидкости, введение тест-дозы раствора.

5. Тотальный субарахноидальный блок при незамеченном проколе твёрдой мозговой оболочки. Необходимо немедленное обеспечение витальных функций организма, коррекция расстройств дыхания и гемодинамики.

6. Неврологические осложнения - от головных болей до параплегии. Развиваются в результате повреждения пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми лекарственными веществами, сосудистых расстройств - тромбоза, спазма артерии спинного мозга из-за гемодинамических расстройств.

7. Задержка мочи.

8. Понижение АД, брадикардия.

СПИННОМОЗГОВАЯ (ЛЮМБАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ Люмбальная пункция применяется в диагностических и лечебных целях.

Диагностические цели:

1. Забор ликвора для анализа.

2. Измерение давления спинномозговой жидкости.

3.Проведение рентгеноконтрастного исследования.

Лечебные цели:

1. Снижение ликворного давления.

2. Проведение реклинации у больных с синдромом вклинения стволовых структур в foramen magnum.

3. Проведение спиналъной анестезии - при операциях на органах брюшной полости, малого таза (гинекологических и проктологических), на нижних конечностях.

Общее количество ликвора у взрослого человека примерно 130-170 мл, в спинальном пространстве находится примерно 20-30 мл. За сутки ликвор полностью меняется примерно 5 раз, секретируясь в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга и реабсорбируясь через пахионовы грануляции. В норме представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, содержащую 2,8-4,0 ммоль/л глюкозы (у детей - 1,65-5,00 ммоль/л), СГ - 115-130 ммоль/л, общий белок - у взрослого до 0,33 г/л, у новорождённых до 1 г/л, у недоношенных - до 3 г/л, цитоз - 2-4 клегки в поле зрения, у детей допустимо до 10/1 (в СИ - соответственно 2-4-10-10⁶ клеток/л), в основном лейкоциты. Давление ликвора в лежачем положении в норме составляет 100-170, в сидячем - до 300 мм рт. ст.

Спинномозговая пункция проводится в двух отделах: поясничном - у взрослых в промежутке между L₃и L₄ или L₄ и L₅ или ниже, у детей - между L₄ и L₅.

Инструменты:

1. Большие и малые салфетки, марлевые шарики, стерильные перчатки.

2. Иглы и шприцы для анестезии кожи и подкожной клетчатки.

3. Стаканчики, мензурки с растворами местных анестетиков, если производится спинальная анестезия и раствор рентгеноконтрастного вещества для проведения рентгеновского исследования.

4. Иглы для спинальной пункции. У игл должна быть метка на павильоне, указывающая направление среза, а также мандрен, чтобы игла не забилась.

Кроме того, при проведении спинальной анестезии обязательно наличие аппаратуры для ингаляций кислорода и аппарат искусственной вентиляции лёгких, принадлежностей для интубации трахеи и электроотсоса, медикаментов, необходимых при острых расстройствах гемодинамики. Положение больного.

- Сидя: ноги согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, руки на коленях, позвоночник в состоянии максимального переднего сгибания.

- Лёжа на боку (чаще всего): колени приведены к животу, под головой - валик, голова и туловище максимально согнуты.

Доступ: Пункция проводится строго по срединной линии в сагиттальной плоскости. Недопустимы даже малейшие отклонения иглы от сагиттальной плоскости. Предварительно место пункции обрабатывается 96% этиловым спиртом, анестезируется кожа и подкожная клетчатка. Вкол иглы производится перпендикулярно коже на середине расстояния между остистыми отростками ближайших позвонков. Далее игла направляется вглубь, не отклоняясь от первоначального направления (можно направлять иглу параллельно ходу остистых отростков).

Преодолеваемые слои: кожа, подкожно-жировая клетчатка, надостистая связка, межостистая связка, желтая связка и твёрдая мозговая оболочка. В разделе «эпидуральная пункция и катетеризация» охарактеризованы все слои, за исключением твёрдой мозговой оболочки. Она являет собой прочную мембрану, по преодолении которой отчетливо возникает ощущение третьего провала (первых два ощущения возникают при прохождении надостистой и желтых связок).

Идентификация спинального мешка. Контроль положения иглы и момента прохождения её через твёрдую мозговую оболочку является основой спинальной пункции. После прохождения твёрдой мозговой оболочки с ощущением провала следует сразу прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Из иглы должен каплями выделяться ликвор. При его появлении к игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестезирующего вещества, которое медленно вводят в субарахноидальное пространство. После введения лекарства больного укладывают на спину в горизонтальном положении на 8-10 минут. Полное обезболивание наступает обычно через 5-7 минут. Анестезирующий раствор должен быть химически чистым, стерильным и свежеприготовленным. Длительность анестезии в зависимости от препарата составляет от 40 минут до 2 и более часов. Чтобы анестетик не распространялся выше места введения, что чревато серьезными осложнениями в виде развития бульбарного паралича, следует правильно уложить больного на операционном столе. Плотность лидокаина выше плотности ликвора, поэтому головной конец необходимо приподнять.

При попадании иглы в кость её извлекают до подкожной клетчатки и меняют направление, однако в любом случае игла должна находиться строго посередине в сагиттальной плоскости.

Если жидкость берётся для анализа, то подставляют пробирку. Для точной ликвородиагностики необходимо набрать 4 порции ликвора по 1,5-2 мл в каждой порции (пробирке):

1-я пробирка - определение сахара, белка, хлоридов.

2-я пробирка - определение цитоза, микроскопия.

3-я пробирка - бактериологический посев (высев должен осуществляться сразу после получения порции, а среда должна быть температуры 35-37°С).

4-я пробирка - постановка реакции Вассермана, определение фибринозной плёнки.

После достижения цели диагностической пункции (забор ликвора, введение рентгеноконтраста) игла без мандрена удаляется, место пункции заклеивается бактерицидным лейкопластырем, больной 10-12 часов должен находиться в лежачем положении.

С целью реклинации дислоцированных в затылочное отверстие структур ствола мозга после убеждения в правильном нахождении иглы больному быстро вводят физиологический раствор хлорида натрия в количестве 40-120 мл. Объём раствора для реклинации подбирается по клинике. Проявляется синдром вклинения таким образом:

1. Нарастающее нарушение сознания с его последующей потерей.

2. Судорожные подёргивания - патогномоничны локальные судороги, но, в зависимости от причины вклинения могут быть любые судороги.

3. Дыхательная аритмия (любая).

4. Нарастающая брадикардия.

5. Нарастающая анизокория или двусторонний нарастающий мидриаз.

С целью спинальной анестезии вводят 2-4 мл 2% раствора лидокаина (анестезия 1,5-2 часа), 2-4 мл 0,5 % раствора бупивакаина (анестезия 2,5-4 часа), 0,5-3 мл 4% раствора мепивакаина (анестезия 1,5-2 часа).

Противопоказания:

1. Любой местный инфекционный процесс кожи - целлюлит, дерматит, гнойничковые поражения, хронический инфекционный процесс, а также остеомиелит позвоночника.

2. Нарушение свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, антикоагулянтная терапия. Возникает опасность развития эпидуральной гематомы.

3. Органические заболевания ЦНС, опухоли.

4. Коллапс, шок, гипотония, кровотечения.

Осложнения: Осложнения спинальной анестезии следует разделить на осложнения в момент пункции (повреждение корешков спинного мозга, кровотечение из венозных сплетений), осложнения в период наступления анестезии (снижение АД и угнетение или остановка дыхания при высоком спинальном блоке) и осложнения послеоперационного периода (тошнота, рвота, головная боль, гнойные осложнения, поздние парестезии и параличи).

1. Инфекционные осложнения - эпидурит, менингит, абсцесс. Развиваются при нарушении правил асептики и антисептики.

2. Головная боль, тошнота, рвота, явления менингизма. Учащаются при стоянии и сидении, применении толстых спинальных игл.

3. Токсические реакции на анестетик.

4. Тяжелый коллапс (острая сосудистая недостаточность), острая сердечная недостаточность, дыхательные расстройства, возможен смертельный исход от нарушения витальных функций.

5. Смерть от вклинения миндалин мозжечка и ствола мозга в большое затылочное отверстие — в результате истечения большого количества ликвора одномоментно или при небольшой ликворрее через перфорированную твёрдую мозговую оболочку в течение нескольких часов или суток.

6. Эпидуральные гематомы - при пренебрежении противопоказаниями.

7. Тотальный субарахноидальный блок при введении большого количества анестетика. Необходимо немедленное обеспечение витальньгх функции организма, коррекция расстройств дыхания и гемоданамики.

8. Неврологические осложнения - от головных болей до параплегии. Развиваются в результате повреждения пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми лекарственными веществами, сосудистых расстройств - тромбоза, спазма артерий спинного мозга из-за гемодинамических расстройств. Профилактика осложнений:

1. Строгий отбор больных, недопущение к спинальной анестезии больных с тяжёлой сердечно-сосудистой патологией.

2. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

3. Хорошее владение методикой.

4. Тщательный мониторинг жизненных параметров во время операции (ЭКГ, АД, пульс, дыхание).

5.Инфузионная терапия. Для премедикации вводить больным 1-2 мл 20% раствора кофеина или 1-2 мл 5% раствора эфедрина.

САКРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (каудальная анестезия) - разновидность эпидуральной анестезии. Раствор вводят в дистальную часть перидурального пространства крестца через hiatus canalis sacralis. Крестцовый канал является продолжением позвоночного канала и заканчивается выходным отверстием, прикрытым крестцово-копчиковой связкой. Длина крестцового канала около 10 см. Сагиттальный его размер с 2-3 см с краниальной стороны уменьшается до 2-3 мм у выходного отверстия. Длина отверстия составляет около 2 см, наибольшая ширина – 1,5 см. В крестцовом канале располагается концевая нить, дорсальные и вентральные ветви крестцовых нервов, кровеносные и лимфатические сосуды, жировая клетчатка. Местный анестетик распространяется до I поясничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты. Показания: оперативные вмешательства на прямой кишке, в области промежности, обезболивание родов. Техника: сакральную анестезию выполняют в одном из трех положений больного – на животе со свисающими со стола нижними конечностями, в коленно-локтевом положении или на боку с некоторым наклоном туловища кпереди при согнутой вышележащей ноге. Иглу, используемую для спинальной анестезии, вводят после обезболивания кожи между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал. Иглу направляют несколько краниально с отклонением на 20 от условного перпендикуляра к поверхности кожи в области крестца. После прокола крестцово-копчиковой мембраны, прикрывающей отверстие сакрального канала, угол увеличивают до 40 – 50. По сакральному каналу иглу продвигают на 4 – 5 см. Ориентиром служит расстояние от входа в сакральный канал до точки, находящейся на 1 см каудальнее линии, которая соединяет задние верхние ости подвздошных костей. На уровне указанной точки находится нижняя граница дурального мешка. Игла не должна достигать этого уровня, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку. Перед введением анестетика нужно убедиться, что игла проходима, из нее не вытекает спинномозговая жидкость или кровь и аспирационная проба отрицательная. Анестезию проводят растворами тримекаина, лидокаина (2 % раствор) или маркаина (0,5 % раствор) с адреналином или без него. Сначала вводят пробную дозу в объеме 5 мл. Если в течение 5 мин не появляются признаки спинномозговой анестезии, то вводят всю дозу, составляющую для взрослых 20 – 25 мл раствора местного анестетика. Эффект правильной каудальной анестезии проявляется в ослаблении анального рефлекса, анестезии промежности, ощущение тепла н нижних конечностях. Осложнения: повреждение твердой мозговой оболочки и развитие спинального блока, внутрисосудистое введение местного анестетика.

ВНУТРИВЕННАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Показания: острые гнойные заболевания конечностей, острые тендовагиниты, острые артрозы, оперативные вмешательства на конечностях до уровня С/3 плеча и бедра продолжительностью до 1 часа. Метод основан на локальном действии анестетика, введенного в вену конечности ниже наложенного жгута. Обезболивающее средство, проникая в ткани конечности, благодаря диффузии действует на нервные окончания, нервные ветви и крупные стволы, при этом проявляется проводниковый эффект внутривенной регионарной анестезии. Техника. После отжатия крови из конечности путем поднятия ее вверх на 2-4 мин. или с помощью эластичного отжимающего резинового жгута, на В/3 конечности выше уровня предполагаемой операции накладывается артериальный жгут. Пунктируется (катетеризируется) вена на этой конечности ниже жгута и внутривенно вводится 20-80 мл 1% раствора местного анестетика (новокаина, лидокаина, тримекаина). Появление на коже конечности белых пятен, ощущение больным тепла, ползания мурашек в конечности – достоверный признак начала анестезии. После введения анестетика на 2 см ниже жгута накладывается манжетка от аппарата для измерения АД и накачивается до 200-250 мм.рт.ст. Верхний жгут снимается. Операцию можно начинать через 5-10 мин. от начала введения анестетика. Время действия анестезии определяется временем, в течение которого может быть наложена манжетка, и продолжается 1 – 1,5 часа. Через 1,5 часа манжетка должна быть снята. Манжетка начинает беспокоить больного через 40-60 мин. от начала анестезии. В это время можно ввести в вену другой конечности больного наркотические анальгетики, общие анестетики, транквилизаторы. Осложнения: после снятия манжетки у больного может отмечаться головокружение, звон в ушах, чувство опьянения, оглушенности, общая слабость, потливость. Эти явления кратковременны, быстропроходящие (5-30 мин.) и терапии не требуют. После введения местного анестетика жгут можно снимать не ранее чем через 30 мин., в противном случае у больного возможно развитие выраженной токсической реакции с коллапсом и судорогами.

Внутрикостная анестезия

Внутрикостная анестезия является разновидностью внутривенного регионарного обезболивания и используется при ортопедических операциях на конечностях и в травматологии. Обезболивающий раствор, введенный в губчатое вещество кости конечности, находящейся под жгутом, распространяется по венозным и в меньшей степени по артериальным сосудам конечности до жгута. Специальные исследования показали, что раствор заполняет сосуды и капилляры сосочкового и сетчатого слоев кожи, подкожной клетчатки; инъецируются вне- и внутриствольные сосуды нервов, сосудистая сеть стенок сосудов, пери- и эндомускулярные сосуды, сосуды надкостницы и других тканей. При внутрикостном введении новокаина в мыщелки бедра, плеча, большеберцовой кости, в локтевой отросток наступает проводниковая анестезия на дистальных участках конечностей. При введении обезболивающего раствора в кости кисти и стопы, в дистальные эпифизы голени и предплечья наступает прямая анестезия на всем протяжении конечности до жгута.

Внутрикостная анестезия осуществляется по следующей методике: на высоко поднятую конечность для лучшего оттока крови накладывают жгут выше места предполагаемой операции. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,25% раствором новокаина через толстую иглу. Затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество кости. После удаления мандрена вводят 0,25% раствор новокаина. При операциях на стопе в количестве 100-150 мл, на кисти - 60-100 мл или соответственно 0,5% раствор в количестве 60 и 40 мл. При операциях на стопе жгут накладывают на нижнюю треть голени. При анестезии голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра и вводят до 100 мл 0,5% раствора новокаина в пяточную кость или лодыжку. При операциях на бедре жгут следует наложить на верхнюю треть бедра, в его мыщелки вводят 120—150 мл 0,25% раствора новокаина. Максимальные количества 0,25% раствора новокаина для взрослых 250 мл, для детей 6—10 лет — 60мл; 11—14 лет — до 100мл; 15—17 лет— 150мл. Дистальное стягивание жгутом конечности может оказаться болезненным. Для предупреждения боли накла­дывают второй жгут, дистальнее первого, уже в анестезированной области, а ранее наложенный жгут снимают. Вместо жгута можно использовать манжетку тонометра. Давление в ней поддерживают выше давления у данного больного. Осложнения внутрикостного обезболивания обычно связаны с быстрым снятием жгута и проявляются бледностью лица, холодным потом, сосудистой недостаточностью. Для предупреждения осложнений рекомендуется медленное снятие жгута после введения 2 мл раствора кофеина. Противопоказания: тромбофлебит, выраженные отеки конечностей.

9.ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ. В настоящее время данные методы используются редко, в основном при закрытых повреждениях конечностей, туловища, головы. Применяется охлаждение поврежденной области хлорэтилом или льдом. Хлорэтил – прозрачная бесцветная, летучая жидкость своеобразного запаха. Огнеопасен, температура кипения 12 градусов. Хлорэтил – мощный ингаляционный анестетик, обладающий малой терапевтической широтой. В современной анестезиологии применяется только как местное средство для кратковременного поверхностного обезболивания кожных покровов. Хлорэтил находится в особых ампулах по 30 мл, герметически закупоренных и снабженных капиллярной трубочкой. При использовании с бокового капилляра ампулы снимают резиновый колпачок, согревают ампулу в ладони и выделяющуюся струю направляют на поверхность кожи с расстояния 25 – 30 см. Надо следить, чтобы жидкость подходила к самому отверстию капиллярной трубочки и постоянно согревалась. После появления на коже инея ткани становятся плотными и нечувствительными. Преимущество анестезии хлорэтилом – ее легкость и простота, но она кратковременна и неглубока. Кроме того, анестезируемый испытывает боли в начале замораживания и после анестезии.

Охлаждение хлорэтилом, точно также как и эфиром, возможно лишь на малых участках тела. Охлаждение льдом дает анестезию на большой площади. Сначала, в течение 15 – 20 мин, понижают чувствительность того участка, на который будет наложен жгут, обкладывая его резиновыми мешками, набитыми мелким льдом. Очень мелко битый лед завертывают в клеенку, конечность перетягивают жгутом Эсмарха и ниже жгута обкладывают льдом. Лед должен плотно прилегать к коже, для чего необходимо, чтобы кусочки его были как можно мельче. Для стекания талой воды из клеенки следует устроить сток. Через 1 – 2 часа конечность теряет чувствительность. Анестезия настолько глубока, что позволяет безболезненно ампутировать даже бедро (Юдин С.С.).

10.ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ. Различают общие и местные осложнения. Обобщая данные об осложнениях, выделяют 3 ведущих фактора риска при местной анестезии: состояние больного, навык и квалификация врача, выполняющего манипуляцию, и сложность техники местного обезболивания. Опасность проводниковой анестезии повышается при врожденных или травматических анатомических изменениях тканей, нервно-психических и эндокринных заболеваниях, нарушениях свертывающей системы крови. Регионарная анестезия может провоцировать симптомы заболевания периферической нервной системы. Гипертиреоз изменяет сосудистый эффект адреналина в растворе для анестезии. Нарушения свертывающей системы крови опасны не только кровотечением, возможным при повреждении сосуда, но и его последствиями в виде компрессии нервных стволов гематомой. Осложнения, связанные с техникой регионарной анестезии, могут быть механическими, токсическими и инфекционными. В эти группы объединяются повреждения нервов или сосудов иглой, некроз кожных покровов вследствие применения высоких концентраций растворов анестетиков и сосудосуживающих средств (адреналина или норадреналина). Передозировка анестетиков, интравазальное их введение вызывают острые явления интоксикации. Таким образом, осуществляя местную анестезию всегда нужно помнить о возможности инфекционного и гистотоксического эффекта и вторичного некроза. Опасность уменьшается при технически тщательной анестезии.

К общим осложнениям относятся:

1.Аллергические реакции. Проявляются отеком или воспалением в месте инъекции; в других областях – покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринит, ангионевротический отек различной степени выраженности. Все эти явления могут прогрессировать до развития анафилактического шока и проявляться с различной частотой при использовании любого местного анестетика. По данным литературы, аллергические реакции на введение лидокаина составляют 1 на 1,5 миллиона инъекций, а у новокаина – 1 на 500 инъекций.

2.Системные побочные реакции. Одной из главных причин таких реакций является передозировка местных анестетиков, которая проявляется симптомами перевозбуждения ЦНС (спутанностью сознания, возбуждением, тремором, судорогами); нарушением функции сердечно-сосудистой системы (тахикардией, аритмией, понижением АД); нарушением зрения (диплопией, преходящей слепотой); нарушением дыхания (одышкой, брадипноэ, апноэ). Дальнейшее развертывание клиники передозировки приводит к утрате сознания, брадикардии, тахипноэ сменяется параличом дыхания, наступает арефлексия.

Другими причинами системных неаллергических побочных эффектов являются:

- внутрисосудистое или быстрое введение местного анестетика;

- повышенная чувствительность к препарату, связанная с ферментной недостаточностью или поражением печени;

- лекарственное взаимодействие;

- ослабленный организм, переутомление, введение анестетика на голодный желудок.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: