|
|
Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 2 типаСамоконтроль гликемии В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в день.В дальнейшем, в зависимости от вида ССТ: - на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно; - на ПССТ и/или агонистах рецепторов ГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время суток + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; - на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; - на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток; HbAlc 1 раз в 3 месяца Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, расчет СКФ, К, Na,)1 раз в год (при отсутствии изменений) Общий анализ крови 1 раз в год Общий анализ мочи 1 раз в год Определение в моче соотношения альбумина и креатинина1 раз в год Определение кетоновых тел в моче и крови По показаниям Определение С-пептида и ИРИ По показаниям *При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.31 Таблица 25 Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 2 типа *[3, 7] Непрерывноемониторирование уровня глюкозы (НМГ) По показаниям, не реже 1 раза в год Контроль АД При каждом посещении врача. При наличии АГ –самоконтроль АД Осмотр ног и оценка чувствительности стоп При каждом посещении врача Нейромиография нижних конечностей 1 раз в год ЭКГ 1 раз в год ЭКГ (с нагрузочными тестами) 1 раз в год Рентгенография органов грудной клетки1 раз в год УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек1 раз в год УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год *При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Показания для плановой госпитализации: сд 1 состояние декомпенсации углеводного обмена, некорректируемое в амбулаторных условиях; часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более; прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 1 типа, синдром диабетической стопы; 3 лабильное течение СД 1 типа. Показания для экстренной госпитализации: впервые выявленный СД 1 типа; диабетический кетоацидоз; тяжелая гипогликемическая и кетоацидотическая комы. Показания для плановой госпитализации: сд 2 типа состояние декомпенсации углеводного обмена, некорректируемое в амбулаторных условиях; часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более; прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 2 типа, синдром диабетической стопы; беременные с СД 2 типа, выявленным во время беременности. Показания для экстренной госпитализации: гиперосмолярнаяпрекома и кома3 тяжелая гипогликемическая кома Врачебно-трудовая экспертиза при сахарном диабете При легкой и средней степени тяжести ИЗСД и ИНСД больные трудоспособны при отсутствии функциональных нарушений органов, систем и противопоказанных факторов в работе. При ИЗСД средней тяжести с умеренными или начальными признаками ретинопатии, нейропатии (умеренно выраженные двигательные, чувствительные, вегетативные нарушения и органические изменения психики), нефропатии даже без клинических ее проявлений устанавливают инвалидность III группы при условии, если в работе больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы (водительские профессии, работа с электроприборами, у движущихся механизмов и т.д.). В отдельных случаях III группа инвалидности может быть установлена и при тяжелой форме ИЗСД с лабильным течением без наклонности к частым комам, а также лицам интеллектуального труда с начальными или умеренными проявлениями микроангиопатий при отсутствии противопоказанных факторов в их работе. При тяжелой форме сахарного диабета с выраженными проявлениями микроангиопатий (ретинопатия II-III стадии, нейропатия II стадии в виде выраженных двигательных расстройств - выраженные парезы, атаксия; стойкие органические изменения психики) и менее выраженными функциональными нарушениями устанавливают II группу инвалидности. Иногда больным с тяжелой формой сахарного диабета устанавливают II группу инвалидности. Такая же группа инвалидности может быть установлена больным при наличии у них умеренных или даже начальных проявлений микроангиопатий в том случае, если тяжелая форма обусловлена лабильным течением сахарного диабета (хаотическое чередование гипо- и гипергликемической комы или кетоацидоза) на период коррекции инсулинотерапии и соответствующего длительного наблюдения. Больным с тяжелой формой сахарного диабета, нуждающимся в постороннем уходе, устанавливают I группу инвалидности. К таким больным отноеят лиц с выраженными проявлениями микроангиопатий и значительными функциональными нарушениями (ретинопатия III стадии - слепота на оба глаза; нефропатия V стадии с наклонностью к гипогликемическим состояниям и диабетическим комам; нейропатия III стадии - резко выраженные двигательные расстройства, атаксия, чувствительные, вегетативные нарушения, энцефалопатия с органическими изменениями психики).
10. Диагностика гипофункции щитовидной железы. Тактика ведения больных с гипотиреозом в амбулаторных условиях. Диагностика гипофункции щит железы Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные Амбулаторно: ЭКГ, ТТГ, свТ3, АТ к ТГ, АТ к ТПО, УЗИ ЩЖ, ОАК В стационаре: общий холестерин, ХСЛПНП, ХСЛПВП, триглицериды Дополнительные: ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, МРТ или КТ гипофиза, кровь на микрореакцию, калий, натрий. 13. Диагностические критерии (достоверные признаки заболевания в зависимости от степени тяжести): Жалобы и анамнез: слабость, вялость, сонливость, «беспричинная» прибавка массы тела, парестезии, запоры, выпадение волос, нарушение репродуктивной функции. Физикальное обследование: апатия, депрессия, заторможенность, гипо- или амимия, избыточная масса, плотные отеки локальные или общие вплоть доанасарка (в тяжелых случаях - гидроторакс, гидроперикард, асцит), замедление движений и речи, дизартрия, снижение тембра голоса, сухая и холодная кожа, ломкие волосы, мягкие ткани лица укрупнены, периорбитальные отеки, сужение глазных щелей, расширение границ сердца в поперечнике, брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия, снижение памяти и слуха, язык с отпечатками зубов. Лабораторные исследования: ↑ ТТГ, ↓ св. Т4 или нормальный - первичный гипотиреоз ↓ ТТГ и ↓ св. Т4 – центральный гипотиреоз Инструментальные исследования: УЗИ ЩЖ: нередко - уменьшение объема органа, возможны изменения, характерные для АИТ, узловые и кистозные образования. ЭКГ: в типичных случаях - синусовая брадикардия, снижение волтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков. МРТ или КТ гипофиза показаны при центральном гипотиреозе. ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, Р-графия органов грудной клетки - при тяжелом гипотиреозе. Основное лекарственное средство - левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл. Стартовая суточная доза при манифестном гипотиреозе: - у пациентов до 60 лет – 1,6-1,8 мкг/кг, - у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и старше 60 лет - 12,5-25 мкг с последующим увеличением на 12,5-25 мкг каждые 6-8 нед. Принимать утром натощак не менее чем за 30 мин до приема пищи. После приема тиреоидных гормонов в течение 4 часов избегать приема антацидов, препаратов железа и кальция. Подбор поддерживающей дозы производят под контролем общего состояния, частоты пульса и определения уровня ТТГ крови при первичном гипотиреозе, св. Т4 – при центральной форме. Первое определение производится не ранее 6 недель от начала терапии, далее до достижения эффекта – 1 раз в 3 месяца. После достижения клинико-лабораторного эффекта для определения адекватности дозы левотироксина исследование ТТГ или свТ4 производят 1 раз в 6 месяцев. Дальнейшее ведение: Целевой уровень ТТГ при первичном гипотиреозе для большинства пациентов – 0,5-1,5 мЕд/л. Целевой уровень свТ4 при вторичном гипотиреозе должен соответствовать верхней трети нормального значения.
11. Диагностика гиперфункции щитовидной железы. Тактика ведения больных с гипертиреозом в амбулаторных условиях. 1. Гипертиреоз – гиперпродукциятиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) (Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ)) Клиническая классификация [2]. 1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы: 1.1. Болезнь Грейвса 1.2. Многоузловой токсический зоб, токсическая аденома (ТА) 1.3. Йод-индуцированный гипертиреоз 1.4. Гипертиреоидная фаза аутоиммунноготиреоидита 1.5. ТТГ - обусловленный гипертиреоз 1.5.1. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза 1.5.2. Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам) 1.6. трофобластический гипертиреоз . Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы: 2.1. strumaovarii 2.2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны 2.3. Хоринонэпителиома 3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы: 3.1. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы) 3.2 Тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит 4. По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. Тяжесть тиреотоксикоза у взрослых определяется симптомами поражения сердечно- сосудистой системы («тиреотоксическое сердце»): наличием мерцательной аритмии, фибрилляции, хронической сердечной недостаточности (ХСН). Субклинический 6. Манифестный 7. Осложненный Показания к госпитализации Плановая: - Впервые выявленный тиреотоксикоз - Декомпенсация тиреотоксикоза Экстренная: - Тиреотоксический криз . Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий До плановой госпитализации: анализ глюкозы крови, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ). Основные диагностические мероприятия: 1. Общий анализ крови (6 параметров) 2. Общий анализ мочи 4. Анализ глюкозы крови 5. Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, натрий, калий) 6. УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований 7. Определение в крови тиреотропного гормона (ТТГ) 8. Определение в крови свободных Т4 и Т3 9. Определение АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к р ТТГ Дополнительные диагностические мероприятия 1. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - цитологическое исследование для исключения рака щитовидной железы (по показаниям) 2. ЭКГ 3. Сцинтиграфия ЩЖ (по показаниям) Жалобы на: - нервозность, - потливость, - сердцебиение, - повышенную утомляемость, - повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, - общую слабость, - эмоциональную лабильность, - одышку, - нарушение сна, иногда бессонницу, - плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, - диарею,- дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век, - нарушения менструального цикла. В анамнезе: - наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы, - частые острые респираторные заболевания, - локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит). Лабораторные исследования: ТТГ Снижен менее 0,5 мМЕд/л Свободный Т4 Повышен Свободный Т3 Повышен АТ к ТПО, АТ к ТГ Повышены АТ к рецептору ТТГ Повышены СОЭ Повышена при подостром тироидите де Кервена Хорионический гонадотропин Повышен при хориокарциноме 12.4.Инструментальные исследования: - ЭКГ – тахикардия, аритмия, фибрилляции - УЗИ щитовидной железы (увеличение объема, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА). Для рака ЩЖ харатерныгипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация- Сцинтиграфия ЩЖ (захват радиофармпрепарата снижен при деструктивном тироидите (подострый, послеродовый), а при заболеваниях ЩЖ с гиперпродукциейтиреоидных гормонов – повышен (БГ, МУТЗ). Для ТА и МУТЗ характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы» - ТАБ – раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация при АИТ. Дальнейшее ведение: - Динамическое наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней свободного Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции щитовидной железы 1 раз в 3-6 месяцев далее - каждые 6-12 месяцев. - После терапии радиоактивным йодом I131прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ каждые 3-6 мес - После терапии I131 или хирургического лечения следует наблюдать за больным в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза. - При болезни Грейвса во время беременности необходимо применять наименьше возможные дозы тиреостатиков для поддержания уровня тиреоиных гормонов немного выше референсного диапазона, при подавленном ТТГ. - Уровни свободного Т4 должны находиться немного выше верхней границы референсных значений. - Функцию ЩЖ при беременности необходимо оценивать ежемесячно и изменять дозу тиреостатика по необходимости
12. Особенности ведения больных с гипертиреозом. Основные принципы лечения. Вопросы врачебно-трудовой экспертизы. Немедикаментозное лечение: - режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце. - до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза - исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза Медикаментозное лечение: Консервативная тиреостатическая терапия. Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты - тирозол 20-45 мг/сут или мерказолил 30-40 мг/сут, пропилтиоурацил 300-400 мг/сут. Терапия тиреостатиками во время беременности должна проводиться при гипертиреозе, вызванном БГ. В первом триместре рекомендуется назначение пропилтиоурацила (не более 150-200 мг), во втором и третьем – тиамазола (не более 15-20 мг) [3]. Схема «блокируй и замещай» у беременных противопоказана. Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). Поэтому необходимо проведение общего анализа крови 1 раз в 14 дней. Длительность консервативного лечения тиреостатиками 12-18 месяцев. * ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль ТТГ проводится не ранее чем через 3 мес после достижения эутиреоза. Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах. Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ , так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ [3]. Медикаментозное лечение также включает назначение бета-блокаторов (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5 – 10 мг/сут). При субклиническом и малосимтомном тиреотоксикозе β-адреноблокаторынеобходимо назначать пожилым пациентам, а также большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое превышающей 90 ударов в минуту или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы [3]. При сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии. При наличии симптомов надпочечниковой недостаточности также показано лечение кортикостероидами: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно. 15.3. Другие методы лечения Во всем мире большинство пациентов с БГ, МУТЗ, ТА в качестве лечения получают терапию I 131 (терапия радиоактивным йодом) [3]. При БГ надлежащая активность I131 должна быть назначена однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза. Выбор метода лечения определяется возрастом больного, наличием сопутствующей патологии, тяжестью тиреотоксикоза, размером зоба, наличием эндокринной офтальмопатии. Хирургическое лечение (тиреоидэктомия). Показания: - Рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес - Большой зоб (более 40 мл) - Наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА) - Непереносимость тиреостатиков - Отсутствие комплаентности пациента - Тяжелая эндокринная офтальмопатия - Наличие АТ к р ТТГ после 12-18 мес консервативного леченияПеред проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде . Предельно- субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения болезни Грейвса. При возникновении необходимости в проведении тиреоидэктомии во время беременности, операцию оптимально проводить во втором триместре. После тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса рекомендуется определение уровня кальция и интактногопаратгормона, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д. 14.5. Профилактические мероприятия При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика включает санацию очагов инфекции, предупреждение повышенной инсоляции, стрессов, освобождение от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ. Противопоказанные виды и условия труда. При тиреотоксикозе I степени — тяжелый физический и умственный труд со значительным нервно-психическим напряжением, неблагоприятными микроклиматическими и метеорологическими условиями, воздействием токсических При тиреотоксикозе III степени — больные нетрудоспособны в обычных производственных условиях.
Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.
|