Клинические проявления митрального стеноза

Диагностика больных с острой ревматической лихорадкой в амбулаторных условиях. Факторы риска. Принципы лечения

Клинико-диагностические критерии ОРЛ Киселя-Джонса:

Большие критерии

 Кардит.

 Полиартрит.

 Хорея.

 Кольцевидная эритема.

 Подкожные ревматические узелки.

Малые критерии

•Клинические: артралгия, лихорадка.

•Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ.

•Удлинение интервала Р—R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной

регургитации при эхокардиографии.

•Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию

1. Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положитель-

ный тест быстрого определения группового БГСА-Аг.

2. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых AT.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых кри-

териев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую

БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи

•Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин.

• «Поздний» кардит — растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических

и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин).

•Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или

без неѐ).

Лабораторные исследования:

•Анализ крови: увеличение СОЭ и положительный СРБ.

•Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева БГСА (может

быть как при активной инфекции, так и при носительстве).

•Серологические исследования: повышенные или (что важнее) повышающи-

еся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и

антидезоксирибонуклеазы-В.

12.4 Инструментальные исследования:

1. ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и

проводимости(при сопутствующем миокардите).

2. Эхокардиография необходима для диагностики клапанной патологии

сердца и выявления перикардита.

3. При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или

перикардита следует трактовать с большой осторожностью.

Факторы риска: наличие острой и хронической рецидивирующей БГСА —

Инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит).

Лечение: Цели лечения:

•Эрадикация БГСА.

•Подавление активности воспалительного процесса.

•Предупреждение у больных с перенесѐнным кардитом формирования РПС.

•Компенсация застойной сердечной недостаточности у больных РПС.

.Перечень основных медикаментов:

Антибактериальная терапия

НПВС

ГК

Диуретики

Сосудистая терапия

Гастропротекторы(омепразол)

Антигипертензивные средства

2. Алгоритм диагностики хронической ревматической болезни сердца в амбулаторных условиях. Вопросы врачебно-трудовой экспертизы.

13. Перечень основных диагностических мероприятий:

1. ОАК

2. Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО)

3. ОАМ

4. Микрореакция

5. Иммунологическое исследование на определение антител к антигенам сердечной мышцы (CMAIFA)

6. Рентгенография ОГК

7. ЭКГ, ЭХО-КГ

8. Бактериологическое исследование мазка из зева

9. Консультация ЛОР-врача, гинеколога/уролога по показаниям - инфекциониста, кардиолога невропатолога

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. ЧП-ЭХОКГ

2. УЗИ ОБП, почек

3. ФГДС

4. Рентгенография суставов

5. Консультация невропатолога, ЛОР-врача, кардиолога

Вопросы врачебно-трудовой экспертизы

Трудоспособность лиц с нарушением кровообращения I степени в малом кругу ограничена. Многие из них могут быть признаны ограниченно трудоспособными, т. е: инвалидами III группы. Больные с нарушением кровообращения II степени по малому кругу являются, в основном, нетрудоспособными (II группа инвалидности). В отдельных случаях им доступна работа с незначительным физическим или умеренным нервно-психическим напряжением, выполняемая сидя, вблизи от местожительства или на дому.

Больным с нарушением кровообращения III степени по малому кругу всякий профессиональный труд недопустим. Они нуждаются в постоянной поддерживающей терапии, а многие - в уходе.

Клинические признаки гемодинамических показателей при приобретенных митральных пороках. Показания к госпитализации.

Клинические проявления недостаточности митрального клапана.

Субъективно — в стадии компенсации жалобы отсутствуют, при снижении сократительной функции левого желудочка и повышении давления в малом круге кровообращения появляются жалобы на:

· одышку вначале при физической нагрузке, а затем и в покое

· сердцебиение

· боли в области сердца ишемического характера (из-за отставаний развития коронарных коллатералей при гипертрофии миокарда)

· сухой кашель

При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности появляются отеки на ногах, боли в правом подреберье (из-за увеличения печени и растяжения её капсулы).

Объективно:

1. осмотр: акроцианоз, набухание шейных вен

2. пальпация: усиленный разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и нередко вниз в V или в VI межреберье; сердечный горб (при гипертрофии и дилатации правого желудочка)

3. перкуссия: расширение относительной тупости сердца вначале влево, вверх, а затем и вправо.

4. аускультация: I тон на верхушке сердца ослаблен или отсутствует (так как нет «периода замкнутых клапанов»); систолический шум на верхушке, распространяющийся вдоль V и VI ребер в подмышечную впадину и в точку Боткина и убывающий в конце систолы (возникает из-за прохождения крови из левого желудочка в левое предсердие через узкую щель между створками клапана); акцент II тона над легочной артерией и его расщепление (из-за быстрого захлопывания клапанов при повышении давления).

5. характеристики пульса и АД: характерных изменений не имеют.

Клинические проявления митрального стеноза

Субъективно — жалобы на:

· одышку вначале при физической нагрузке, затем и в покое; при резком подъёме давления в малом круге кровообращения возможно появления сердечной астмы

· кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты

· охриплость голоса (симптом Ортнера)

· кровохарканье (в мокроте появляются сидерофаги — «клетки сердечных пороков»)

· боли в области сердца, сердцебиения, перебои; часто развивается мерцательная аритмия

· слабость, повышенная утомляемость (так как характерна фиксация минутного объёма — отсутствие адекватного увеличения минутного объёма сердца при физической нагрузке)

Объективно:

1. осмотр: на фоне бледной кожи выявляется резко очерченный лиловый «митральный» румянец щек с цианозом губ и кончика носа (faciesmitralis); усиленная эпигастральная пульсация правого желудочка («сердечный толчок»); отсутствие или ослабление верхушечного толчка (так как левый желудочек не увеличен в объёме и смещен гипертрофированным правым желудочком)

2. пальпация: при пальпации верхушки сердце, особенно после физической нагрузке в положении на левом боку на выдохе — диастолическое дрожание («кошачьемурлыканье» — из-за колебаний крови при прохождении её через суженное митральное отверстие); симптом двух молоточков Нестерова — если положить руку ладонью на верхушку, а пальцами на область II межреберья слева от грудины, то хлопающий I тон ощущается ладонью как первый «молоточек», а акцентированный II тон ощущается пальцами как второй «молоточек»; сердечный горб.

3. перкуссия: смещение границ относительной тупости сердца вверх (за счёт гипертрофии левого предсердия) и вправо (за счёт расширения правого желудочка), при этом границы абсолютной сердечной тупости увеличиваются больше, чем относительной (так как за счёт расширения правого желудочка сердце, раздвинув края лёгких, прижимается к грудной стенке своей правой увеличенной половиной).

4. аускультация: усиленный (хлопающий) I тон над верхушкой сердца (в диастолу левый желудочек не наполняется кровью в достаточной мере и быстро сокращается); дополнительный III тон на верхушке (тон открытия митрального клапана; связан с резким движением створок митрального клапана в начале диастолы); I тон + II тон + щелчок открытия митрального клапана — трехчленный ритм на верхушке сердца — ритм «перепела»; диастолический шум на верхушке сердца, возникающий в различные периоды диастолы:

1. протодиастолический шум — возникает в начале диастолы, связан с движением крови через суженное отверстие из-за разности давления в предсердии и желудочке; убывающий, низкого рокочущего тембра (пальпаторный эквивалент — «кошачье мурлыканье»), выслушивается на ограниченном пространстве, лучше после физической нагрузки, на левом боку, на выдохе, не проводится.

2. пресистолический шум — возникает в конце диастолы за счёт активной систолы предсердий; имеет нарастающий характер, исчезает при мерцательной аритмии

5. характеристика пульса и АД: различный пульс (симптом Попова) — пульс на левой лучевой артерии слабее, чем на правой из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием; АД имеет тенденцию к снижению из-за уменьшения сердечного выброса.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания к госпитализации:
1. Подозрение на острую митральную регургитацию. Госпитализация требуется для определения тяжести и этиологии клапанной дисфункции, а также с целью исключения сопутствующего инфекционного эндокардита и острой ишемии миокарда, для начала лечения.

2. Клинические проявления митрального порока, не поддающиеся адекватному контролю в амбулаторных условиях.

3. Больные без клинических проявлений, но с прогрессирующим увеличением сердца или снижением его сократительной способности.

4. Оперативное лечение

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: