Особенности дифтерии у детей первого года жизни

1. Дети первого года жизни, особенно новорожденные и дети первых 3-х месяцев жизни, дифтерией болеют редко.

2. У детей первого года не бывает большого разнообразия локализации процесса. Чаще других встречается дифтерия носа, затем кожи, гортани и очень редко - дифтерия миндалин (из-за недоразвития небных миндалин).

3. Клинические проявления дифтерии имеют свои особенности в зависимости от локализации процесса:

- при дифтерии носа на слизистой оболочке перегородки носа развивается не фибринозный, а катарально-эрозивный процесс; наличие отека затрудняет сосание, что приводит к падению мас­сы тела; заболевание протекает при нормальной температуре тела; при отсутствии специфической терапии может развиться миокардит, полиневрит;

- дифтерия кожи протекает по типу импетиго или мелкой гной­ничковой сыпи;

-при дифтерийном крупе «лающий» кашель слабый, нет шум­ного стенотического дыхания, выраженного втяжения вспомога­тельной мускулатуры, однако темп развития болезни более быс­трый, продолжительность стадий укорачивается и уже в первые сутки болезни может развиться афония и асфиксия.

4. Тяжелая (токсическая) форма дифтерии миндалин у детей до 6 месяцев жизни не встречается, от 6 до 12 месяцев возника­ет очень редко.

5. У детей первого года жизни дифтерийный круп чаще, чем у детей старшего возраста, заканчивается летально, что обус­ловлено поздней диагностикой и присоединением бактериальных осложнений.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови. Определяют высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево до юных и миелоцитов, повышен­ную СОЭ.

2. Бактериоскопия мазка. Этот метод дает предварительную информацию об обнаружении или необнаружении бактерий, морфологически сходных с коринебактериями дифтерии.

3. Бактериологический метод. Для выделения коринебактерий дифтерии сухим стерильным тампоном берут материал с границы пораженных и здоровых тканей и засевают на кровянотеллуритовую среду (Клауберга). Предварительный ответ можно получить через суп-си, окончательный с указанием ток­сичности и биохимических свойств обнаруженных коринебак-терий - через 48-72 часа.

4. Определение уровня антитоксического иммунитета ме­тодом Иенсена. Исследование проводят в начале заболева­ния в 1-5 день болезни (при поступлении в стационар). При дифтерии определяются низкий титр антитоксических анти­тел (не выше 0,03 АЕ/мл или не обнаруживается вообще). Высокий титр антитоксических антител (0,05 МЕ/мл и выше) позволяет исключить дифтерию.

5. Серологический метод. Выявляет специфические антитела в сыворотке крови с помощью РА, РПГА, ИФА и др. и их нарастание в динамике заболевания.

6. Метод обнаружения антитоксических антител. Прово­дят с помощью реакции нейтрализации в микрокультурах кле­ток, в основе которой лежит способность дифтерийного ток­сина ингибировать жизнеспособность клеток в культурах. Ре­зультат реакции учитывают через 3-4 дня инкубации клеток по изменению цвета реагентов в лунках микропланшета.

Учитывая трудности в диагностике дифтерии до получения результатов лабораторного исследования, а также тяжесть ос­ложнений и возможность летального исхода при несвоевремен­ном назначении специфического лечения в настоящее время на этапе предварительной диагностики дифтерии рекомендуются следующие варианты диагнозов.

1. Подозрительный случай: наличие пленчатой ангины у не­привитого или неправильно привитого ребенка, у детей из соци­ально неблагополучных семей, часто болеющих детей с возмож­ным наличием иммунодефицитного состояния, из очага дифте­рии, при развитии симптомов стеноза гортани у больного с анги­ной, при наличии отека подкожной клетчатки шеи. Диагноз «по­дозрительный случай на дифтерию» может быть установлен лишь при первичном осмотре больного врачом и такой диагноз пре­дусматривает обязательную госпитализацию больного.

2. Вероятный случай: при пленчатой ангине с отеком слизи­стой ротоглотки, плотными фибринозными налетами, которые вы­ходят за пределы миндалин, отеком подкожной клетчатки шеи; при наличии фибринозных налетов у непривитых детей из очага дифтерийной инфекция, признаках постепенно нарастающего сте­ноза гортани, который развивается на фоне фибринозного налета на слизистой ротоглотки. Диагноз «вероятный случай» может быть поставлен при первичном осмотре больного на участке или в стационаре, В этом случае также необходима госпитализация и введение противодифтерийной сыворотки.

3. Подтвержденный случай: определяется у всех больных ангинами, стенозом гортани и других локализаций, у которых имеет место выделение токсигенного штамма дифтерийной палочки.

Дифференциальный диагноз. Проводится с учетом кли­нической формы болезни. Локализованную и распространенную формы дифтерии миндалин: дифференцируют с острыми фолли­кулярной и лакунарной ангинами, ложнодифтерийной фибринозно-пленчатой и фибринозно-некротической ангинами, а также с мишзной фузоспирилдезной ангиной (СимановскогскВенсана), ан­гиной при сифилисе. Токсическую форму дифтерии миндалин диф­ференцируют с ложнопленочной ангиной при инфекционном мо-нонуклеозе, паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паро­титом, лейкозом.

Лечение. Специфическая терапия. С целью нейтрализации дифтерийного токсина применяется антитоксическая противодиф­терийная сыворотка (ПДС). Это высокоочищенная лошадиная сыворотка «Диаферм-3». Введение в организм первой дозы сы­воротки проводят дробно, методом Безредка, для профилактики возможной анафилактический реакции на чужеродный белок. Вна­чале внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной (1:100) лошадиной сыворотки, через 20 мин. отмечают местную реак­цию. Если гиперемия и инфильтрат в месте введения составля­ют не более 0,9 см в диаметре, пробу оценивают как отрицатель­ную и вводят подкожно 0,1 мл ПДС в область плеча. В течение 30 мин. отмечают общее состояние и местную реакцию. При отсутствии ее вводят всю необходимую лечебную дозу в/м или в/в.

Учитывая то, что ПДС нейтрализует только циркулирующий в сыворотке крови свободный дифтерийный токсин и не действу­ет на токсин, связанный белками клетки, введение ПДС должно начинаться как можно раньше. Введение ПДС в поздние сроки от начала заболевания (позже 4-го дня) малоэффективно, т. к. приводит к кратковременной иммуностимуляции организма боль­ного, недостаточной для больных с формирующейся иммунодеп-рессией.

Первичную и курсовую дозу ПДС определяют, исходя из кли­нической формы дифтерии и тяжести состояния больного. Реко­мендуются следующие дозы сыворотки.

Примечание. При комбинированных формах дифтерии коли­чество вводимой ПДС суммируется в зависимости от локализа­ции патологического процесса.

139 При локализованных формах дифтерии миндалин, гортани, носа, редких локализаций оптимальным является однократное введе­ние ПДС, при распространенных и токсических: формах дифтерии, как правило, необходимо повторное введение ПДС. Показаниями к повторному введению ПДС (через 18-24 часа) являются:

- поступление больного » стационар позже 3 дня болезни;

- отсутствие признаков обратного развития налетов;

- выраженные изменении подкожной шейной клетчатки в об­ласти регионарных лимфоузлов.

При повторном введении ПДС следует брать сыворотку дру­гой серии и вводить ее в той же дозе, что и первично.

Целесообразность введения ПДС третий раз сомнительна, т. к. не оказывает существенного влияния на длительность клини­ческой симптоматики, но увеличивает вероятность возникнове­ния аллергических реакции, в том числе иммуно-комплексного поражения почек.

При локализованной и распространенной формах дифтерии оп­тимальным является в/м путь введения ПДС, при токсической форме более эффективно в/в капельное введение, г. к. с первых часов введения ПДС отмечается усиленный выход токсина в со­судистое русло и более интенсивное формирование высомоавидных специфических иммунных комплексов, которые быстро элиминируются из организма (зольного. В/в введение ПДС осуще­ствляют на изотоническом растворе натрия хлорида (в разведе­нии 1:10) с частотой 8-10 капель в 1 мин. вместе с гаюкокортшеоидами и антигистаминными препаратами.

Эпгиотропная терапия. Одновременно с ПДС назначают ан­тибиотики, т. к. они способствуют более быстрой элиминации воз­будителя. Предпочтение отдают антибиотикам для перорально-го применения из группы макролидов: эритромицину, азитроми-цину, кларитромицину; рулиду, рифампицину. При токсической фор­ме препаратами выбора являются пенициллин, цефалоспорины, аминоглинозиды. Длительность агамбиотикотерапии определяется исчезновением местного воспалительного процесса: при локали­зованной форме курс 5-7 дней, при токсической и комбинирован­ной формах - 7-10! дней.

Патогенетическая терапия. Неспецифическая дезинтокси-кационная инфузионная терапия проводится в объёме, равном физиологической потребности (при отсутствии признаков недо­статочности кровообращения) и уменьшении объема до 2/3 - 1/ 2 физиологической потребности (при признаках недостаточности кровообращения). Выбор стартового раствора зависит от прева­лирующего синдрома: при выраженной интоксикации назначают неогемодез, полидез, при нарушении микроциркуляции - реополиглюкин, при развитии инфекционно-токсического шока - аль­бумин, СЗП в возрастных дозах. В качестве раствора — основы используют глюшзо-электролитную смесь.

В комплексной терапии тяжелых форм дифтерии применяют ппококортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексазон).

При прогрессировании ДВС-синдрома используют ингибито­ры ферментов протеолиза (контрикал, гордокс, тразилол), сред­ства, улучшающие реологические свойства крови и микроцирку­ляцию (гепарин, трентал, СЗП).

Для предупреждения дифтерийного миокардита или при появ­лении его первых признаков наряду с применением глюкозо калий -инсулиновой смеси, панангина, рибоксина, цитохромов, вита­минов С, В., РР применяют инотропные препараты быстрого дей­ствия (доплиен, добутрекс) и препараты, снижающие пост-нагруз­ку (каптоприл, ренитек). Для лечения дифтерийного миокардита используют энергосберегающий препарат неотон (фосфокреатин). Курс - от 3-х до 8 дней в зависимости от клинической формы.

При токсических формах дифтерии применяют экстракорпо­ральные методы детоксикации: иммуносорбцию для высокосе­лективного связывания биомолекул (с использованием антитель­ных иммуносорбентов), гемосорбцию, плазмаферез, а также ла­зерное и ультрафиолетовое облучение крови.

Из современных средств, предложенных для местной тера­пии дифтерии, рекомендуют: интерген (рекомбинантный 12 -ин­терферон в виде мази), протеолитические ферменты (химотрип-син), биоантиоксидантный комплекс. Этими препаратами обра­батывают пленки 3 раза в сутки.

Лечение бактерионосителейтоксигенных коринебактерий проводят антибиотиками: тетрациклинами (для детей старше 9 лет), эритромицином, цефалотином, цефалеандолом в течение 7 дней, 1- курсами на фоне общеукрепляющей терапии и санации хронических очагов инфекции.

Симптомтическую терапию и лечение осложнений проводят по общим правилам.

Мероприятия в отношении больных и контактных лиц

Госпитализация Обязательна в отношении больных и по­дозрительных на заболевание, а также носителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии. Носители нетоксигенных штаммов не госпитализируются и из коллектива не уданяются.

Изоляция контактных. Прекращается после изоляции боль­ного или носителя токсигенных микробов, заключительной де­зинфекции и однократного отрицательного результата бакисследования слизи из зева и носа. Медицинское наблюдение за кон­тактными проводится в течение 10 дней с момента госпитализа­ции больного или бактерионосителя. В первые 2 суток после кон­такта дети осматриваются врачом КИЗа и ЛОР-врачом, в пос­ледующие дни ежедневно наблюдаются участковым педиатром. Мазки на ВЬ у контактных детей берут сотрудники СЭС.

Условия выписки. Изоляцию больных и носителей токси­генных микробов прекращают после клинического выздоровле­ния и отрицательного резз-дьтата двукратного бакисследования слизи зева и носа, проводимого через 3 дня после окончания ле­чения антибиотиками с интервалом 1 день.

Допуск в коллектив. Режонвалесценты локализованной диф­терии допускаются в коллектив через 2-3 недели после выпис­ки; распространенной формы - через 3-4 недели и токсической формы - через 1,5-2 мес. и после проведения кот рольного бак­териологического обследования. Реконвалесценты - носители токсигенных коринобактерий дифтерии при повторном и длитель­ном высеве продолжают лечение в стационаре. Они могут быть допущены в детский коллектив только с разрешения эпидемио­лога при условии, что иммунная прослойка в нем составляет не менее 95%. За коллективом, куда допущен носитель токсигенной палочки дифтерии, устанавливается медицинское наблюде­ние с целью выявления лиц с заболеваниями носоглотки, их ле­чения и обследования. Вновь принимаются только правильно при­витые дети.

Диспансеризация.Реконвалесценты дифтерии наблюдают­ся неврологом и кардиологом в случаях развития осложнений. При отсутствии осложнений рекомендуется диспансерное наблю­дение участкового педиатра. Осмотр врача проводится через 10, 20,30 дней после выписки из стационара, контроль ЭКГ

Носители токсигенных штаммов коринебактерии дифтерии пос­ле курса лечения наблюдаются в КИЗе (осмотр врачом, взятие мазков из носоглотки на ВЬ).

Специфическая профилактикапроводится следующими препаратами:

1. АКДС-вакциной прививают детей в возрасте до 6 лет, не болевших коклюшем.

2. АДС-анатоксином прививают детей, переболевших коклю­шем, старше 6 лет и не привитых ранее АКДС-вакциной, имею­щих противопоказания к прививкам АКДС-вакциной.

3. АДС-М - анатоксином прививают детей в возрасте до 11 лет с различными аллергическими проявлениями и ревакцинируют детей старше 12 лет по эпидемиологическим показаниям.

Несиецифичеекаи профилактика.Мероприятия по борь­бе с бактерионосительством (выявление, изоляция, лечение).

При изоляции источника инфекции проводится заключительная дезинфекция игрушек, постельных принадлежностей, белья.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: