Классификация закрытой травмы груди

А. по характеру повреждения грудной стенки:

1. Повреждение мягких тканей грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц)

2. Повреждение костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки)

Б. Осложнения:

3. Плевральные осложнения:

а) гемоторакс, б) пневмоторакс, в) гемопневмоторакс;

4. Внеплевральные осложнения:

а) легочное кровотечение, кровохарканье,

б) эмфизема (подкожная, медиастинальная);

5. Повреждение внутренних органов (легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения).

Классификация открытых повреждений груди (ранения груди)

По сообщению с плевральной полостью: проникающие и непроникающие (критерием служит повреждение париетального листка плевры).

По механизму травмы: колотые, колото-резанные, рвано-ушибленные и огнестрельные.

По стороне повреждения: односторонние и двухсторонние.

По характеру раневого канала: слепые и сквозные.

Проникающие раны делятся на 2 группы: с повреждением органов и без повреждения.

Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости: плевральную и брюшную. Торакоабдоминальные ранения делятся на следующие группы:

без повреждения органов брюшной и грудной полостей

с повреждением органов грудной полости

с повреждением органов живота и забрюшинного пространства

с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства.

Патофизиология

Ведущее звено в патогенезе повреждений груди - нарушения дыхания и кровообращения.

Причинами нарушения функции дыхания являются: боль, нарушение каркаса грудной клетки, морфологические изменения в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве. Нарушение каркаса грудной клетки и боль при переломе ребер уменьшают объём легочной вентиляции. Скопление секрета в бронхиальном дереве на фоне сниженного объёма вентиляции приводит к пневмонии. При множественных переломах ребер с образованием фрагментов возникает парадоксальное дыхание с флотацией грудной клетки. Нарушение легочной вентиляции вызывают: повреждение лёгочной ткани, гемоторакс, пневмоторакс. К ателектазу легкого ведет обтурация трахеобронхиального дерева кровь, слизью, инородными телами.

Основные причины острой дыхательной недостаточности:

1. Нарушение биомеханики дыхания, вследствие повреждения грудной клетки, повреждения лёгких, сдавление их кровью, воздухом, попавшими в плевральную полость.

2. Закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином.

3. Бронхиолоспазм.

4. Изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения.

5. Острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной ткани

6. Снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию.

7. Шунтирование венозной крови.

Причины нарушения системы кровообращения:

1. Нарушение ОЦК, связанное с наружным и внутренним кровотечением. Источником кровотечения служат: межреберная и внутренняя грудная артерии, сосуды средостения, повреждения легкого, сердца. Снижение ОЦК ведет к геморрагическому шоку.

2. Сдавление податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом.

3. Скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца.

4. Экстраперикардиальная тампонада сердца.

5. Ушиб сердца с нарушением его сократительной способности.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика повреждений груди должна проводиться по следующей схеме.

1. Выяснение обстоятельств и механизма травмы (прямой удар, сдавление грудной клетки, и т.д.).

2. Оценка внешних клинических признаков (деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.).

3. Проведение физикального исследования. Характерны локальная болезненность, крепитация, симптом “прерванного вдоха”, симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), болезненность при осевых нагрузках, подкожная эмфизема, изменение перкуторного тона (симптом Бирмера), аускультативные находки, изменение голосового дрожания. При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 5 минут. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину.

При осмотре отмечается наличие цианоза–признака нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди (симптом “декольте”), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и конъюнктиву. Выявляется наличие самостоятельного дыхания, парадоксального дыхания (окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки), односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс). Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) – признак повреждения легкого или главного бронха. Обращают внимание на необычные дыхательные шумы, “сосущие” раны грудной стенки. При проникающих ранениях обязательно осматривают, ипереднюю, и заднюю поверхность туловища (на спине можно обнаружить выходное отверстие).

Измерение АД, частоты сердечных сокращений и пульса. Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно определяют артериальное давление на обеих конечностях.

Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема – признак повреждения легкого или разрыва бронха. При закрытой травме груди последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку во всех направлениях. Набухшие пульсирующие шейные вены – признак повышения ЦВД, развивающейся тампонады сердца.

При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз. Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, - признак пневмоторакса. Возможен напряженный пневмоторакс.

Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но крайне необходимо. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов, разрыве сосочковых мышц или перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий “хруст” (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.

4. Оценка результатов лабораторных исследований (гемограмма), инструментального исследования (рентгенография, бронхоскопия, ЭКГ, УЗИ и др.). Обычно достаточно “прикроватной” рентгенографии в прямой проекции, но если состояние пострадавшего позволяет, – дополнительно и в боковой.

Рентгенологические признаки, на которые обращают внимание в первую очередь:

· частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови);

· смещение средостения;

· подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;

· переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда);

· расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного – признак разрыва крупного сосуда);

· отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней – признак повреждения аорты;

· отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты);

· увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца;

· газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой – разрыв диафрагмы;

· повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

ЭКГ проводят всем пострадавшим, особенно при указании на тупую травму – сильный удар в грудь, падение грудью на тупой предмет. Нарушения ритма сердечных сокращений, изменения сегмента ST и зубца Т, характерные для ишемии миокарда, являются признаками и ушиба сердца.

ЭхоКГ – ценный диагностический метод, особенно при травме сердца – разрыве перегородок, клапанов сердца, крупных сосудов.

Бронхоскопия показана при наличии кровохарканья после тупой травмы груди, ранении шеи, сквозном ранении средостения, выделении большого количества воздуха из плевральной полости по дренажам. Кроме того, бронхоскопию проводят для удаления аспирированных инородных тел (зубов).

5. Специальные методы исследования (ПХО раны, пункция плевральной полости, пункция перикарда, торакоскопия).

ПХО раны обязательный метод исследования при открытой травме груди. Может выполняться под местной анестезией, а также в условиях операционной под наркозом (расширенная ПХО раны). Включает в себя: 1) рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей 2) удаление инородных тел 3) остановка кровотечения 4) ревизия раневого канала 5) ушивание раны. Ревизия раневого канала позволяет ответить на вопрос: проникает последний в плевральную полость или нет, заподозрить или подтвердить ранение сердца или диафрагмы.

Пункция плевральной полости при тяжелом состоянии пациента без дополнительных инструментальных исследований позволяет обнаружить внутриплевральные осложнения (пневмо-, гемоторакс).

Торакоскопия по экстренным показаниям должна проводиться в операционной. Метод позволяет выявить кровотечение из межреберных артерий, гемоперикард, повреждение диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную, повреждение легких. Исследование может быть проведено под местной или общей анестезией с использованием современной эндоскопической техники.

Достаточно трудным является диагностика на фоне тяжелых сердечно-легочных расстройств. Жизненно важную роль приобретает срочное выявление и немедленное устранение нарушений проходимости дыхательных путей, ликвидация внутриплевральной компрессии (пневмо- или гемоторакс), острой тампонады сердца. При крайне тяжелом состоянии диагностический процесс совмещается с мероприятиями экстренной помощи.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: