Огнестрельные ранения груди

Классификация (по М.И. Лыткину и П.А. Куприянову, 1995)

Все огнестрельные раны делятся на несколько групп:

1.Проникающие ранения груди и непроникающие ранения груди.

2. Сквозные и слепые.

3. с повреждением костей и без повреждения костей

4. с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов.

5. С ушибом лёгкого, открытым пневмотораксом, закрытым пневмотораксом, клапанным пневмотораксом, гемотораксом и гемопневмотораксом.

По виду огнестрельного оружия: 1. Пулевые раны 2. Осколочные раны: а) непрограмированными элементами. б) программированными элементами. 3. ранения в условиях индивидуальных средств бронезащиты. 4. ранения сверхскоростными снарядами. 5. минно-взрывные ранения. В остальном – классификация такая же, как при обычных ранах.

Патоморфология огнестрельной раны. В огнестрельной ране различают следующие зоны: 1. раневой канал 2. зона первичного травматического некроза. 3. зона контузии (бокового удара) 4. зона молекулярного сотрясения. Огнестрельные ранения груди отличаются более тяжёлыми и обширными повреждениями органов, разрушением каркаса грудной клетки, тяжёлым шоком, массивной кровопотерей, дыхательной недостаточностью.

Диагностика: 1. Выяснения обстоятельств травмы. 2. Осмотр раненого. 3. Рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 4. УЗИ грудной клетки. 5. пхо раны. 6. торакоскопия.

Лечение. Успех лечения пострадавших огнестрельными ранениями грудной клетки зависит от правильно выбранной тактики. Последняя зависит от тяжести состояния раненого и характера ранения.

Основные принципы лечения (по А.П.Колесову 1986): 1. Раннее и полноценное дренирование плевральной полости. 2. Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого. 3. Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. 4. Устранение боли. 5. восполнение кровопотери. 6. герметизация и стабилизация грудной стенки. 7. антимикрабная и поддерживающая терапия.

Особенности пхо огнестрельной раны: 1.Более широкое иссечение раны с удалением мертвых тканей и инородных тел; 2. удаление костных отломков грудной стенки; 3. обязательное дренирование раневого канала; 4. все огнестрельные раны, после иссечения оставляются открытыми. При больших дефектах тканей накладывают редкие швы.

Если рана не превышает 2 см, нет повреждения органов, костей, открытого пневмоторакса – хирургическую обработку можно не выполнять.

Хирургическое лечение огнестрельных ран включает в себя: пхо ран, дренирование плевральной полости, ушивание открытого пневмоторакса. Торакотомия составляет всего 10-12 %.

Показания к торакотомии при огнестрельных ранах груди:

1. Признаки ранения сердца. 2. Повреждение органов средостения. 3. Профузное внутриплевральное кровотечение. 4. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение – выделение по плевральному дренажу 300 мл крови в час и более 5. Напряжённый пневмоторакс, некупирующийся консервативно. 6. Повреждение пищевода. 7. Большие дефекты грудной стенки.

Повреждения лёгких

Классификация. Различают закрытые и открытые повреждения лёгких.

Закрытые повреждения лёгких: 1. Ушиб лёгкого. 2. разрыв лёгкого. 3. размозжение лёгкого. Разрывы лёгкого бывают одиночными и множественными, а по форме – линейными, многоугольными, лоскутными.

Открытые повреждения (раны) лёгкого бывают: колото-резанные и огнестрельные.

А.В. Мельников и Б.Э.Линберг выделяют три зоны легкого: опасная, угрожаемая, безопасная.

Опасная зона – корень лёгкого и прикорневой участок, где проходят крупные сосуды и бронхи 1 и 2 порядка. Повреждение этой зоны сопровождается профузным кровотечением, напряжённым пневмотораксом.

Угрожаемая зона – центральная часть лёгкого. Здесь проходят сегментарные бронхи и сосуды.

Безопасная зона – так называемый плащ лёгкого. Включает периферическую часть лёгкого, где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.

Ушиб легкого

Ушиб лёгкого – повреждение ткани лёгкого при сохранении целостности висцеральной плевры. Ушибы лёгких подразделяют на ограниченные обширные.

Патанатомия: в зоне ушиба имеется геморрагическое пропитывание паренхимы лёгкого без резких границ, разрушение межальвеолярных перегородок. Может быть разрушение ткани лёгкого, бронхов, сосудов с образованием в лёгком полости, заполненной воздухом и кровью. При ушибе лёгкого развиваются ателектаз, пневмония, воздушная киста лёгкого.

Клиника зависит от размера зоны повреждения лёгкого.

При ограниченных ушибах лёгкого состояние пострадавшего удовлетворительное, реже – средней тяжести. Имеются боли в месте повреждения, одышка, кашель, кровохарканье. АД не изменено, пульс несколько учащен. Аускультативно имеется ослабление дыхательных шумов над местом ушиба с наличием влажных хрипов. Перкуторный звук притуплен. На обзорной рентгенограмме: в лёгочном поле виден участок затемнения овальной или шаровидной формы с нечеткими, расплывчатыми контурами.

При обширных ушибах лёгкого состояние больного средней тяжести или тяжёлое. Пострадавшие поступают в состоянии шока и выраженной дыхательной недостаточности с одышкой до 40 в минуту, цианозом кожи лица, АД снижено, тахикардия достигает высоких цифр. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, с влажными хрипами.

Диагностика. 1. Клиника. 2. Обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки. 3.Томография. 4. Бронхоскопия. 5. Компьютерная томография.

Лечение:1. Снятие болевого синдрома (новокаиновые блокады, анальгетики). 2. Антибактериальная терапия. 3. Сосудистая терапия. 4. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов. 5. Дыхательная гимнастика. 6. Физиотерапия.

Клинически и рентгенологически ушибы лёгкого протекают по 2 сценариям: 1. При адекватном консервативном лечении процесс полностью купируется через 10 дней.

2. Развивается т.н. посттравматическая пневмония, которая может купироваться консервативно в течение 10-14 дней или развивается абсцесс лёгкого.

Раны и разрывы лёгкого

Повреждения лёгкого, при которых повреждается ткань лёгкого и висцеральная плевра. В плевральную полость попадает кровь и воздух.

Характерные признаки повреждения лёгкого: 1. Пневмоторакс. 2. Подкожная эмфизема. 3. Гемоторакс. 4. Кровохарканье.

Все пострадавшие с закрытыми повреждениями лёгкого делятся на следующие группы:

1. с пневмотораксом; 2. с клапанным пневмотораксом; 3. с гемотораксом.

При открытых повреждениях лёгкого добавляется ещё одна группа – с открытым пневмотораксом.

Клиника: 1. Общие симптомы повреждений. 2. Специфические симптомы.

К общим симптомам относятся: боль, признаки кровотечения, шока, дыхательной недостаточности. К специфическим симптомам относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье.

Диагностика: 1.Клиника. 2. Обзорная рентгенография (скопия) грудной клетки. 3.УЗИ грудной клетки. 4.Плевральная пункция. 5. торакоскопия 6. пхо раны.

Лечение: Общие принципы лечения зависят от вида и тяжести разрыва или раны лёгкого. Они включают в себя: устранение болевого синдрома, раннее и полноценное дренирование плевральной полости с целью быстрого расправления лёгкого, эффективное поддержание проходимости дыхательных путей, герметизацию грудной стенки при открытых повреждениях, антимикробную и поддерживающую терапию.

При повреждении лёгкого с открытым пневмотораксом, прежде всего, производится пхо раны, ушивание открытого пневмоторакса и дренирование плевральной полости. Режим разряжения при аспирации для склеивания краев раны лёгкого составляет 15-20 см.вод.ст.

При повреждении лёгкого с малым гемотораксом – производится пункция плевральной полости и удаление крови из синуса. При среднем гемотораксе показано дренирование плевральной полости с реинфузией крови.

Показания к торакотомии при повреждениях лёгкого:

1. Профузное внутриплевральное кровотечение. 2. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение – если по дренажу выделяется 300 мл крови в час и более, при положительной пробе Рувилуа-Грегуара. 3. Некупирующийся консервативно напряжённый пневмоторакс.

Оперативный доступ при травме лёгкого - боковая торакотомия в 5-6 межреберье.

Оперативная тактика: При поверхностных ранах, повреждении периферической зоны лёгкого - накладываются узловые швы. Для этого используются тонкие шелковые, капроновые или лавсановые нити.

При глубоких ранах лёгкого: производится ревизия раневого канала, с удалением сгустков крови, инородных тел. При необходимости рассекается лёгочная ткань над раневым каналом. При ревизии прошиваются и перевязываются поврежденные сосуды и мелкие бронхи. Особенно тщательно производится ревизия ран в корне легкого. Глубокая рана лёгкого должна быть ушита герметично, без оставления мёртвых пространств. Для достижения этого рана ушивается на всю глубину одной нитью или несколькими рядами швов. Для прошивания применяется круглая, большая круто изогнутая игла.

При обширном разрушении края лёгкого показана клиновидная атипичная резекция. Лёгкое в пределах здоровых тканей дважды прошивают аппаратом УКЛ.

При размозжении ткани лёгкого в пределах одного или нескольких сегментов - производится резекция одного или нескольких сегментов. При массивном разрушении лёгочной ткани в пределах одной доли производится лобэктомия. При разрушении всего лёгкого, повреждении его корня - показана пульмонэктомия.

После окончания вмешательства на лёгком плевральная полость освобождается от сгустков крови и устанавливается плевральный дренаж по Бюлау. Перед ушиванием торакотомной раны необходимо убедиться в полном расправлении легкого или его оставшейся части.

Повреждение трахеи и бронхов.

Классификация: различают закрытые и открытые повреждения трахеи и бронхов.

По глубине повреждения бывают - неполные (повреждение слизистой или хрящей) и полные (проникающие в просвет) Полные разрывы могут быть с разобщением концов бронхов и без разобщения. Повреждения бронхов крайне редко бывают изолированными. Чаще повреждаются одновременно лёгкие, средостение, крупные сосуды. Повреждения трахеи бывают вследствие ножевых и огнестрельных ранений шеи.

Клиника: зависит от локализации и объёма повреждения.

Характерные признаки: 1.Эмфизема средостения. 2. Подкожная эмфизема. 3. Кровохарканье. 4. Напряжённый пневмоторакс. 5. Рана на шее, сообщающаяся с трахеей.

При всех видах повреждений трахеи и бронхов имеет место нарушения вентиляции с выраженной дыхательной недостаточностью. Иногда развивается асфиксия.

При открытых повреждениях трахеи из раны шеи со свистом выходит воздух с примесью крови.

При сочетанных повреждениях трахеи и бронхов на первый план выступают признаки шока, кровопотери, дыхательной недостаточности.

Диагностика: 1. Клиника. 2. Обзорная рентгенография грудной клетки. Основные рентгенологические признаки повреждения бронхов: эмфизема средостения, пневмоторакс, ателектаз лёгкого, подкожная эмфизема. 3. Бронхоскопия. 4. торакоскопия 5. компьютерная томография. Обязательно необходимо исследовать пищевод. Косвенными признаками повреждения бронхов являются: обильное отхождение воздуха по плевральному дренажу, неэффективность дренирования плевральной полости, коллапс доли или лёгкого на фоне плеврального дренажа, нарастающяя эмфизема средостения.

Лечение: Главная задача предоперационного периода – обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей. При эмфиземе средостения производится шейная медиастинотомия. При напряжённом пневмотораксе устанавливается плевральный дренаж во 2 межреберье. При подозрении на повреждение бронха или грудного отдела трахеи или установленном диагнозе повреждения бронха, показана срочная торакотомия. Наиболее удобным является боковой доступ. При изолированном повреждении грудного отдела трахеи выполняется продольная или продольно-поперечная стернотомия.

Оперативная тактика: Различают следующие виды операций при повреждении бронхов: 1. наложение швов на раневой дефект; 2. иссечение краёв дефекта, клиновидная или циркулярная резекция с восстановлением проходимости просвета; 3. наложение анастомоза конец в конец при отрыве бронха; 4. лобэктомия или пульмонэктомия.

Показанием к ушиванию является небольшие раны и дефекты. При рваных, ушибленных ранах производится иссечение краев раны с восстановлением проходимости бронха. Показания к пульмонэктомии: значительное разрушение лёгочной ткани, невозможность восстановления проходимости бронха, повреждения сосудов корня лёгкого.

Повреждения сердца

Причина: ножевые и огнестрельные ранения грудной клетки, автодорожная травма, прямой удар в область грудины.

Классификация. Все повреждения сердца делятся на две большие группы: закрытые и открытые повреждения. Закрытые повреждения сердца: 1. Ушиб сердца. 2. Надрывы отдельных оболочек сердца. 3. Полный разрыв стенки сердца. 4. Повреждение внутренних структур сердца (клапанов, перегородок). 5. Отрыв сердца от сосудов.

Открытые повреждения сердца: 1. Изолированное непроникающее ранение сердца – повреждение только миокарда. 2. ранение коронарных сосудов (изолированное или с повреждением миокарда). 3. Проникающее ранение сердца. 4. Проникающее ранение сердца с повреждением клапанов, перегородок, сквозные ранения. 5. Множественные ранения сердца.

Ушиб сердца

Под ушибом сердца следует понимать повреждение органа без нарушения его анатомической целостности, вследствие быстрого действия травмирующего агента. Чаще всего ушиб сердца возникает при очень сильном, прямом ударе в грудь, при переломах грудины.

Патомофология. При ушибе сердца имеются диффузные изменения в миокарде, кровоизлияния в перикарде, кровоизлияния в миокарде, разрыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон.

Клиника. Зависит от глубины и локализации повреждения. 1. Имеется очень сильная боль за грудиной, с иррадиацией в левое плечо, лопатку. 2. Бледность кожных покровов. 3. Одышка. 4. Стойкая гипотония. 5. Тахикардия. 6. Нарушение сердечного ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия. При переломе грудины – наслаивается клиника перелома. Электрокардиографические изменения: подъём сегмента ST выше изолинии, отсутствие зубца R в грудных отведениях, дугообразное снижение ST в стандартных отведениях.

Различают три формы клинического течения ушиба сердца: инфарктоподобную (10%), стенокардитическую (80%), смешанную (10%). Выделяют три периода в течении ушиба сердца (Спасская М.Т. 1975г.): 1.Острый (2-3 суток). 2. Репаративный (12-14 сут). 3. Период посттравматического кардиосклероза (с 14 суток и имеет длительный срок).

Диагностика: 1. Клиника. 2. ЭКГ. 3. Обзорная рентгенография грудной клетки. 4. Фонокардиография. 5.УЗИ сердца.

Лечение: консервативное, похожее на лечение инфаркта миокарда. Больной помещается в палату реанимации или ПИТ. Проводятся мероприятия: 1. Снятие болевого синдрома. 2. Восстановление ритма. 3. Восстановления гемодинамических нарушений. 4. Противовоспалительная терапия. 5. Метаболическая терапия. Больной находится на постельном режиме в течение 2 недель.

Затем больной переводится в кардиологическое отделение для продолжения метаболической терапии.

Наружные разрывы сердца

Повреждение стенки сердца может быть частичным и полным. При полных разрывах возникает выраженная тампонада сердца. При частичных разрывах имеет место клиника тяжёлого ушиба сердца с явлениями гемоперикарда.

Диагностика: 1.Клиника. 2. Обзорная рентгенография грудной клетки. 3. ЭКГ. 4. УЗИ сердца.

Лечение - оперативное. Производится торакотомия, ушивание разрыва сердца.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: