Неорганические эндокардиальные шумы

Неорганические или функциональные шумы — это такие шумы, которые не связаны с анатомическими изменениями кла­панов сердца. Как правило, эти шумы систолические и крайне редко могут быть диастолическими. Чаще всего неорганические шумы выслушиваются на лёгочной артерии или на верхушке, иногда одновременно. При анализе неорганических шумов необ­ходимо убедиться, нет ли налицо причин для органических шу­мов. При органических шумах наблюдается изменение размеров сердца, соответствующее тому или иному пороку.

Причинами возникновения неорганическихшумов могут быть:

1) функциональные нарушения мышцы сердца, как это быва­ет при слабости папиллярных мышц (проляпс митрального кла­пана) или при их гипертензии. Как в первом, так и во втором случае создаются условия для неполного закрытия митрального
клапана;

2) относительная недостаточность клапанного аппарата, возникающая при миогенной дилятации желудочков. Напри­мер, при дилятации левого желудочка возникает относительная недостаточность двустворчатого клапана; при дилятации правого
желудочка — относительная недостаточность трёхстворчатого клапана. При дилятации желудочков происходит растяже­ние сухожильного кольца, расположенного в основании правого и левого желудочков, вследствие чего клапаны становятся недо­статочными для полного закрытия атриовентрикулярных от­верстий;

3) расстройства скорости кровотока, снижение вязкости кро­ви. Чаще это наблюдается при анемиях. Образованию функцио­нального шума при анемических состояниях способствует уско­рение тока крови (вследствие рефлекторного расширения мелких

артерий), носящего компенсаторный характер, а также снижение вязкости крови в результате уменьшения в ней эритроцитов. Ускоренный ток крови из левого желудочка в аорту обусловлен большой скоростью сокращения желудочков, что часто наб­людается при заболевании щитовидной железы (гипертиреозе). Возникающий при этом случае систолический шум бывает в нескольких точках, особенно на основании сердца, и является частой причиной ошибочной диагностики порока сердца;

4) склероз аорты, при котором возникновение систолическо­го функционального шума обусловлено относительно узким усть­ем аорты по сравнению с её расширенной восходящей частью. Этот шум прослушивается справа во II межреберье у края груди­ны и усиливается при поднятых руках (симптом Сиротинина — Куковерова).

Необходимо отметить наличие двух видов диастолического шума неорганического характера, занимающих промежуточное положение между шумами органического и чисто функциональ­ного происхождения. К этим видам относится относится шум Флинта и Грехема — Стилла.

Шум Флинта возникает при выраженной неорганической не­достаточности клапана аорты в результате чего развивается функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Преходящий стеноз левого атриовентрикулярного отверстия на­ступает вследствие приподнимания медиальной створки мит­рального клапана сильной струёй крови, поступающей во время диастолы из аорты обратно в левый желудочек. Шум Флинта представляет собой непостоянный, негромкий функцио­нальный диастолический шум, выслушивающийся на верхушке сердца.

Шум Грехема — Стилла возникает при повышении давления в малом круге кровообращения (например, при митральном сте­нозе), вследствие чего происходит расширение устья лёгочной артерии, приводящее к развитию относительной недостаточности её клапанов. Этот диастолический шум выслушивается во втором межреберье слева у края грудины в виде малоинтенсивного шума.

Большое диагностическое и прогностическое значение имеет своевременная дифференциация шумов по их происхож­дению.

Разграничить функциональные и органические шумы позволяют следующие свойства неорганических шумов:

1)шумы непродолжительны, выслушиваются в начальной стадии систолы желудочков и очень редко занимают всю систо­лу; по характеру они мягкие, дующие, малоинтенсивные;

2) в подавляющем большинстве это систолические шумы и они чаще всего выслушиваются на лёгочной артерии и верхушке сердца, иногда сразу во всех точках и в отличие от органических шумов они никуда не проводятся;

3) шумы непостоянны, возникают и исчезают при различных положениях тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания (функциональные шумы яснее слышны в поло­жении лёжа, при физической нагрузке они нередко ослабевают,
тогда как органические шумы могут усиливаться); 4) функ­циональные шумы не сопровождаются другими признаками по­ражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение то­нов др.).

Внесердечные (экстракардиальные) шумы

К экстракардиальным шумам относятся перикардиальные, экстраперикардиальные (плевро-перикардиальные) и кардио-пульмональные шумы.

Перикардиальный шум — шум трения перикарда возникает возникает при изменении листков перикарда, когда они стано­вятся шероховатыми, сухими и при сокращении сердца трутся друг о друга. Это наблюдается:

1) при воспалении перикарда с отложением фибринозных
масс на обращенных друг к другу листках перикарда (сухой пе­рикардит);

2) при необычной сухости листков перикарда (эксикоз при различных заболеваниях, сопровождающихся непрерывной рво­той, поносами и т. д.);

3) при обсеменении листков перикарда метастатическими
раковыми узелками;

4) при токсических изменениях перикарда (уремия при неф­ритах);

5) при инфаркте миокарда, особенно при трансмуральном, крупноочаговом, когда возникает реактивный перикардит.

Шум трения перикарда обычно выслушивается у основания сердца в виде очень нежного звука, напоминающего шелест шёл­ковой ткани, но иногда он приобретает характер грубого и силь­ного шума, весьма похожего на звук трения кожи, хруста снега; в таких случаях трение ощущается рукой.

Шум трения перикарда от внесердечных шумов отличаются следующими признаками:

1) перикардиальные шумы трения не связаны с местами вы­слушивания клапанов, где обычно хорошо слышны внутрисердечные шумы. Шум трения перикарда обычно выслушивается в области абсолютной тупости сердца на очень ограниченном уча­стке и никуда не проводится;

2) при надавливании стетоскопом и при наклоне больного вперёд шумы трения усиливаются, поскольку в таком положении листки перикарда соприкасаются более тесно; *

3) шум трения перикарда очень не постоянен — он может исчезнуть через несколько часов или дней после появления, а затем вновь появиться;

4) шум трения перикарда выслушивается в обе фазы работы сердца — во время и систолы и диастолы, но не всегда совпадает с ними по времени появления.

5) Плевроперикардиальный шум трения возникает при пора­жении (воспалении) плевры, прилегающей к сердцу (т.е. плевры, выстилающей рёберно-медиастинальный синус и покрывающей сердце сверху и слева), вследствие трения плевральных листков
синхронно с деятельностью сердца. Этот шум чаще всего возни­кает в фазу систолы и поэтому напоминает шум трения перикар­да, но в отличие от последнего, он обусловлен дыхательными движениями, а именно: плевроперикардиальный шум усиливает­
ся при вдохе (в это время край лёгкого теснее соприкасается с сердцем), а при выдохе или задержке дыхания он ослабляется или исчезает вовсе. Этот шум лучше всего выслушивается по левому краю относительной тупости сердца.

Кардиопульмональные шумы совпадают с систолой сердца (систолические шумы). Их возникновение связано с движением воздуха в прилегающих к сердцу краях лёгких, т. е. при их раз­вёртывании в момент систолы, когда воздух стремится заполнить свободное пространство, образующееся от уменьшения объёма сердца.

Аускулътация периферических сосудов

Аускулътация артерий

При аускультации периферических сосудов стетоскоп не должен сжимать сосуда, в противном случае возникнет сужение его просвета, которое будет способствовать появлению искусст­венно вызванных звуков, а именно: шумов при неполном закры­тии или тонов при полном закрытии его просвета.

При аускультации артерий в норме выслушивается два тона только на сонной и подключичной артериях, на остальных арте­риях тонов не слышно.

Сонная артерия выслушивается в треугольнике, образу­емом ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, а под­ключичная — над ключицей (внутренняя её треть) или же у вы­хода этой артерии из-под ключицы в области моренгеймовской ямки.

I тон в этих артериях возникает самостоятельно, вследст­вие колебаний стенок артерий в момент поступления волны крови (диастола артерии), II тон — проводной, образуется при захлопывании клапана аорты (совпадает с систолой артерии).

На болееудалённых периферических артериях тонымогут возникатьвследствие:

1) гипертрофии левого желудочка, вызывающей поступление в артерии сильной пульсовой волны, которая вызывает резкие колебания стенок периферических сосудов;

2) усиленной пульсации сосудов при тиреотоксикозе;

3) недостаточности клапанов аорты, когда на артериях(обычно выслушивается бедренная артерия ниже пупартовой связки) выслушиваются два тона (феномен Траубе), обусловлен­ные резкими колебаниями сосудистой стенки как во время систо­лы, так и во время диастолы, что, по-видимому, связано с боль­шим пульсовым давлением.

В норме у взрослых лиц артериальные шумы не прослу­шиваются, за исключением беременных женщин, у кото­рых в последний период беременности они выслушиваются над маткой.

В патологических условиях шумы над артериальными стволами наблюдаются:

1) при сужении устья аорты, возникающий систолический шум хорошо проводится по току крови на сонную и подключич­ную артерии;

2) при заболевании щитовидной железы (например, над зо­бом при Базедовой болезни), возникающий артериальный шум связан с неравномерным расширением артерий в зобе и с уско­рением в них тока крови; при недостаточности клапанов аорты появляется так назы­
ваемый двойной шум Виноградова—Дюрозье, который выслу­шивается наиболее ярко на бедренной артерии. Для обнаружения этого аускультативного феномена необходимо слегка прижать артерию стетоскопом, чтобы вызвать её сужение. Сначала вы­слушивается первый (стенотический) шум, появление второго шума связывают с обратным током крови через это же суженое место во время диастолы.

Появление двойного тона Траубе и двойного шума Виногра­дова—Дюрозье при аортальной недостаточности в настоящее время большинство исследователей связывают со значительной разницей систолического и диастолического артериального дав­ления и, следовательно, большого пульсового давления (например, АД = 200/40 мм рт.ст., пульсовое давление — 160 мм рт.ст.). Норма: АД = 120/80 мм рт.ст., пульсовое давление = 40 мм.рт.ст.

Аускультация вен

При аускультации вен у здоровых лиц каких-либо зву­ковых феноменов не отмечается, поскольку в норме скорость кровотока в венах слишком мала и ток крови рав­номерен.

В патологических условиях (резко выраженная анемия, поздний и ранний хлороз) на ярёмных венах выслушивается своеобразный шум, напоминающий завывание ветра, или он бы­вает весьма сходен с шумом, производимым вертящимся волч­ком. Отсюда он получил название «шума волчка». Причиной его появления служат свойственные анемиям уменьшение вязкости крови и увеличение скорости её тока.

Для обнаружения шума волчка необходимо осторожно, без надавливания поместить стетоскоп к месту выслушивания ярем­ной вены между обеими ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Беспрерывно дующий или жужжащий шум волчка ритмически усиливается в момент систолы или диастолы желудочков, а также во время вдоха или при повороте головы в противоположную сторону. На правой яремной вене шум волчка слышен гораздо лучше, чем на левой. Этот шум также лучше выслушивается в вертикальном положении больного.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: