ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

При лечении людей пожилого и старческого возраста необхо­димо учитывать, что лекарственная терапия должна быть только одним из звеньев комплекса терапевтических мероприятий.

Самолечение недопустимо для пожилых и старых людей. Не­редко оно способствует дальнейшему развитию болезней, весьма часто переходящих в тяжелые, неизлечимые формы.

Пероральный метод введения лекарственных средств в гериатрической практике используется наиболее часто. Физиологиче­ские возрастные изменения желудочно-кишечного тракта изме­няют скорость и эффективность процесса всасывания.

Замедление эвакуации лекарственного средства из желудка снижает скорость его абсорбции. Задержка опорожнения желудка может оказать нежелательное воздействие на кислотоустойчивые лекарственные препараты (например, пенициллин).

Изменение скорости абсорбции лекарственных средств у лю­дей пожилого и старческого возраста наблюдается и при их подкожном или внутримышечном введении.

Лечение старых людей необходимо начинать с наиболее низ­кой из рекомендуемых доз с последующим регулированием ее в зависимости от клинического эффекта и уровня препарата в кро­ви. К таким препаратам относятся: пенициллин (большие дозы), дигоксин, аминогликозиды, аллопуринол, новокаинамид, цефало- спорины (цепорин, цефамизин и др.), метилдофа (допегит), этам- бутол.

Не следует назначать пожилым и старым людям со значи­тельным нарушением функции почек хлорпропамид, сульфани­ламиды, тетрациклины, фурадонин, так как в этом случае они недостаточно эффективны и обладают выраженным побочным действием.

В гериатрической фармакологии необходимо избегать боль­ших нагрузок лекарственными препаратами. Особенно тяжело переносятся в пожилом и старческом возрасте ударные дозы ле­карственных средств.

Основным принципом гериатрической фармакотерапии явля­ется более осторожное применение лекарственных средств при лечении пожилых и старых людей, чем молодых.

Не употреблять лекарственных средств, если возможна дру­гая терапия, которая заслуживает большего внимания.

При продолжительном медикаментозном лечении необходим периодический пересмотр схемы фармакотерапии с целью сокра­щения перечня препаратов.

Особое внимание должно быть уделено регулярному приему назначенных препаратов. Люди пожилого и особенно старче­ского возраста часто или забывают принять его, или принимают повторно через короткий срок. В связи с этим в условиях ста­ционара медицинская сестра должна лично дать назначенное врачом средство больному.

В домашних условиях должна быть отлажена суточная доза лекарственного средства так, чтобы по оставшимся порошкам или таблеткам больной мог судить, сколь­ко раз оно уже принято.

В гериатрической практике удобно при­менять окрашенные таблетки или капсулы. При назначении одно­временного приема нескольких препаратов в домашних условиях целесообразно утром раскладывать их на весь день в крышки от лекарственных флаконов, на дне которых положены вырезанные кружочки бумаги разного цвета или же сделаны пометки другого рода.

По возможности следует избегать назначения жидких ле­карственных форм. Из-за плохого зрения, дрожания рук больно­му часто трудно соблюсти точность дозирования, особенно числа капель. Кроме того, отсутствие четкого контроля за плотностью упаковки может быть причиной нарушения герметичности, а сле­довательно, изменения концентрации лекарственного вещества в связи с испарением, микробным загрязнением, разложением.

Итак, можно выделить ряд основных принципов лекарствен­ной терапии в гериатрической практике:

1. опасность неблагоприятного воздействия лекарственных средств на органы у пожилых и старых людей значительно выше, чем у людей более молодого возраста;

2. в старости приспособляемость организма к токсическому воздействию лекарственных средств снижена;

3. недопустима множественная лекарственная медикаментоз­ная терапия. Способ приема лекарственных средств должен быть возможно более простым;

4. важнейшим правилом является индивидуализация доз; ре­комендуются уменьшенные дозы лекарственных средств, осо­бенно в начале лечения;

5. лечение антибиотиками и антибактериальными химиопре­паратами следует проводить в обычных или несколько снижен­ных дозировках;

6. важно учитывать не только полноценность пищевого раци­она, но и водный и солевой рацион больных, количество выделяе­мой мочи в связи с частым недостаточным потреблением жидко­сти старыми людьми и развитие лекарственной интоксикации;

7. длительный прием многих лекарственных средств, в част­ности, успокаивающих, обезболивающих, снотворных, приводит к привыканию к ним и ведет к увеличению доз, что является при­чиной лекарственной интоксикации;

8. с целью предупреждения токсического воздействия и уси­ления эффективности целесообразно применение в малых дозах комплекса фармакологических средств, дающих сходный лечеб­ный эффект, дополняющих друг друга, но действующих на раз­ные звенья саморегуляции организма;

9. лекарственная аллергия - нередкое осложнение у людей старших возрастных групп;

10. так называемые гериатрические средства, средства общей стимуляции, направленные на поддержание метаболических про­цессов и функций, и в первую очередь целесообразная комплекс­ная витаминотерапия имеют определенное значение в профилак­тике и лечении преждевременного старения и могут сочетаться с рядом других лекарственных средств при лечении болезней.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СМЕРТИ

ПОНЯТИЕ «СМЕРТЬ». ЭТАПЫ УМИРАНИЯ И СМЕРТИ

Смерть— прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого его гибель; в более широком смысле — необра­тимое прекращение обмена веществ в живой субстанции, сопро­вождающееся разложением белковых тел. В зависимости от при­чин, обусловливающих наступление смерти, у высших животных и у человека различают:

физиологическую смерть или естественную, наступаю­щую в результате физиологического (естественного) старения;

патологическую смерть или преждевременную, вызываемую болезненными состояниями организма, поражением жиз­ненно важных органов.

Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса уми­рания, а также возникающих при этом клинических, биохими­ческих и морфологических изменений в организме, составляют предмет танатологию. Причины и механизмы смертельного ис­хода в каждом конкретном случае именуются как танагогенез.

Состояние, пограничное между жизнью и смертью, называется терминальным. Оно включает 3 стадии.

Стадии умирания.

Предагональное состояние

Сознание пациента еще сохранено, но оно спутанно, артери­альное давление постепенно снижается, пульс резко учащается и становится нитевидным, дыхание учащается и углубляется, кож­ные покровы бледнеют. Предагональное состояние при многих хронических заболеваниях может продолжаться в течение не­скольких часов и заканчивается развитием терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхания), продолжающейся от 5-10 с до 3-4 мин и сменяющейся агональным периодом.

2. Агония (от греч.—борьба)

Характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале за счет растормаживания подкорковых центров отмеча­ется некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже восстановление со­знания (непродолжительное, на несколько минут). Вслед за этим кажущимся улучшением состояния резко падает артериальное давление (до 10-20 мм рт. ст.), сердечные сокращения урежаются (до 20-40 в мин), дыхание становится неравномерным, по­верхностным, с редкими, короткими и глубокими дыхательными движениями, и, наконец, совсем прекращается сознание угаса­ет. Происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Зрачки расширяются, исчезает роговичный рефлекс. Наблюда­ются общие тонические судороги, температура тела снижается на 1-2 градуса, продолжительность агонального периода у паци­ентов, умирающих от хронических заболеваний, может быть не­сколько часов, после чего развивается клиническая смерть.

Клиническая смерть

Продолжительность этого периода — 5-6 мин. Это обратимый этап умирания, при котором исчезают внешние проявления жиз­недеятельности организма (дыхание, сердечные сокращения), однако не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях. В этот короткий период ещё возможно восстановление жизненно важных функций с помощью реанимационных меро­приятий.

Запомните! Признаки клинической смерти:

- отсутствие пульса на сонной артерии;

- артериальное давление равно нулю;

-отсутствие дыхания;

- нет реакции зрачков на свет (зрачки не сужаются);

- отсутствие сознания.

Вслед за периодом клинической смерти развиваются необра­тимые изменения, характерные для биологической смерти, при которой восстановления функций различных органов достичь не удается.

Признаки биологической смерти:

- помутнение роговицы, размягчение глазного яблока;

- снижение температуры тела до температуры окружающей среды;

- трупные пятна;

- трупное окоченение.

Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), по­ликлиник и «скорой помощи» (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения) по совокупности признаков био­логической смерти.

Если больной умер в стационаре, то факт его смерти и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни. Труп раздевают, укладывают на спину без подушки с разогнутыми ко­ленями, опускают веки, подвязывают нижнюю челюсть, накры­вают простыней и оставляют в отделении на 2 часа (до появления трупных пятен). По истечении этого срока медицинская сестра записывает чернилами на бедре умершего его фамилию, инициа­лы, номер «Медицинской карты стационарного больного». Труп с сопроводительным документом, заполненным врачом, перевозят на специальной каталке в патологоанатомическое отделение для последующего вскрытия. Вещи и ценности передают родствен­никам умершего под расписку.

Человек — единственное живое существо, знающее о не­избежности смерти и способное заранее себя к ней готовить. Впрочем, по-видимому, даже он не осознает этого как следует.

Фрейд в своей работе «О войне и смерти» поделился профессиональным наблюдением: «По существу никто не верит в соб­ственную смерть или — что то же самое - каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии». С одной стороны, смерть является действительно неизбежным и, следовательно, естественным моментом, с другой, зная это, мы никак не желаем с ней примириться. Не желаем настолько, что в глубине души от­казываемся принимать ее естественность. Человеческая смерть непостижима для нас. Нельзя осмыслить и выразить в понятии “процесс умирания” уход из пространства и времени реальной жизни. Смерть сводит “на нет” все претензии человека утвер­диться в своей исключительности, она мешает ему чувствовать себя “венцом творения”».

Тему смерти и ее непосредственную связь с определением сущности человека наиболее глубоко изучал Н. Федоров. Че­ловек знает смерть не как «свою», а как нечто происходящее с другим, т.е. «чужую». Вывод о смертности человека сделан путем обобщения опыта истории. Но таким образом судить о сущности человека означает не понимать, что человек смертен не по творению, а по греху.

Смерть — наказание за грех, но в первотворении Бог создал человека не для смерти. Недаром в «Символе веры», одной из главных молитв христианской религии, акцент делается на чаянии о воскрешении мертвых. Согласиться с тем, что слова «че­ловек» и «смертный» — синонимы, значит признать невозможность изжить грех, победить смерть и тем обожиться.

Смерть: не зло, а необходимое и неизбежное звено в системе «жизнь — смерть», в которой существует все живое. Наше время попыталось смягчить муки страха перед смертью, открыв целую галерею откровений о «жизни после смерти». Надежда на бес­смертие приковала взгляды многих людей к религиям Востока: идея перевоплощения успокаивает.

Но православная церковь и русская религиозная философия не признают ни обещания блаженства после смерти, ни пере­воплощения. Если смерть есть наказание за грех, есть наследие падшего бытия, то умирание не может быть ничем иным; кроме «отпадения в одиночестве гибнущей твари». Умирание само по себе не знает откровения о загробной жизни и воскресении. Человек в своем индивидуальном одиночестве не спасается от смерти как продолжения первородного греха. Преодолеть смерть можно только соборными усилиями; на пути соборного изжива­ния греха, обожения — таков лейтмотив русской религиозной философской мысли.

Стоит ли размышлять о смерти?

Если она неизбежна, с ней нам не справиться? Вспомним Кан­та: «Кто боязливо заботится о том, как бы не потерять жизнь, ни­когда не будет радоваться ей».

Внутренняя психологическая перестройка отношения к смер­ти идет, и смерть теряет свои устрашающие очертания. Как пи­шет В. Токарева: «...природа задолго готовит человека к смерти. Она делает его все равнодушнее, потихоньку гасит в нем свет, как служитель театра после спектакля. Сначала гасит свет на сцене, потом в зале, потом в фойе и, напоследок, в гардеробе».

Некоторые ученые, исходя из убеждения неизбежности смер­ти как необходимого момента жизнедеятельности, считают, что человек должен в себе воспитать разумное отношение к ней. Достаточно мудро рассуждал древнегреческий философ Эпи­кур: «Смерть для нас ничто, так как когда мы существуем, смерть еще не присутствует, а когда смерть присутствует, тогда мы уже не существуем».

В русской культуре наряду с негативным отношением к смер­ти сложилось в рамках православно-христианской традиции положительное понимание смерти и ее роли в жизни человека. Жизнеутверждающее отношение к смерти составляет ядро православной догматики, согласно которой не в самой смерти и смертности заключается положительный момент. Речь идет о том, что от нашей готовности встретить смерть и противостоять ей, со всеми нашими мужеством, верой и надеждой зависит пол­нота реальной жизни людей.

Единственная возможность вырасти в меру жизни — значит непоколебимо стать перед лицом смерти, быть готовым к ней без страха и без самоутверждения. «Быть готовым» - это не особое состояние, это жизнь и все в жизни. Каждое слово, каждое дви­жение, все самое малое должно быть совершенно, чтобы, если смерть застанет в этот миг, можно было бы сказать: это последнее действие было самым прекрасным, что сумел сделать данный человек. Другими словами, смерть — благо, но только при условии, что она выступает как постоянное напоминание живущим о необходимости быть готовыми к встрече с вечностью в любой момент времени, быть готовыми «держать ответ» за все свои зем­ные деяния.

Здорового человека не занимает мысль о смерти, его внима­ние занято заботами повседневной жизни. Проходят годы, люди стареют, теряют родных, друзей. Мысль о близости смерти все чаще посещает стареющего человека, в старости люди чувству­ют смерть более близкой. «Под старость, — писал В О- Клю­чевский, — глаза перемещаются со лба на затылок: начинаешь смотреть назад и ничего не видеть впереди, живешь воспомина­ниями, а не надеждами». Нередко пожилые люди, измученные болями, невыносимыми условиями жизни, ждут смерти как из­бавления от мучения. Но это, конечно же, не правило. Подавляю­щее большинство стариков хотят жить при всех своих болях и недугах, мучаясь и тоскуя, но воспринимая каждый новый день, каждый новый восход солнца как подарок.

Медицинским сестрам часто приходится иметь дело с паци­ентами, переживающими по поводу потерь. Это может быть и потеря конечности в результате ампутации, потеря возможности передвигаться самостоятельно в результате болезни, потеря зре­ния и надвигающаяся смерть, потеря самой жизни. Причем, когда мы сворим о потере жизни, мы имеем в виду и того, кто ушел от нас, потеряв жизнь, и тех (или того), кто переживает потерю в связи с уходом из жизни близкого человека. Естественная реак­ция человека на потерю - чувство горя, горевание. Если пациент и его родные не переживают горе в связи с потерей, у них могут возникнуть различные эмоциональные, психические и социаль­ные проблемы. Чувство горя, горевание помогает человеку адап­тироваться к потере.

Каждый человек реагирует на потерю по-своему. Но тем не менее есть группа определенных реакций на потерю.

В 1969 г. одна из основательниц движения «Осознание смер­ти» доктор Элизабет Каблер-Росс (США) определила пять эмо­циональных стадий, которые проходит человек, получивщий известие о предстоящей потере (смерти). Время, которое необ­ходимо каждому человеку для того, чтобы пройти эти 5 стадий, сугубо индивидуально. Причем часто человек может переходить

от одной стадии к другой как вперед, так и возвращаться к уже пройденной стадии.

Стадии горевания

1-я стадия. Психологический шок, в особенности если эта потеря внезапна, может перейти в психический припадки и ис­терику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть!»). Иногда отрицание приводит к желанию изоляции от окружающих. Чисто рассудочно человек может понимать истин­ное положение вещей, но на уровне эмоций он его попросту не приемлет.

2-я стадия. Обостренная реакция злости, гнева, ярости. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал. Если раньше еще была надежда, то на втором этапе ее сменяет от­четливое понимание происходящего. Он спрашивает себя: «По­чему именно мне это выпало?» Он страдает от этой мысли.

3-я стадия. Сделка (торговля). Сделка с Небом, с судьбой, с жизнью, с высшими силами. Человек обращается к Богу со свои­ми просьбами, мольбами, он обещает ему что-то сделать, если он даст ему возможность дожить до определенной даты или ис­целить его самого или его близкого.

4-я стадия. Депрессия, человек испытывает растерянность и отчаяние. Человек поглощен осознанием своих поступков, нако­пившейся за всю жизнь вины. В этот период человек часто плачет, отчужден, теряет интерес к дому и к собственной внешности.

5-я стадия. Принятие, полное смирение. Человек желает лишь отдохнуть, уснуть. Принятие потери может рассматриваться как наиболее положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сделать все возможное, чтобы смягчить боль утраты.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: