МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по пропедевтике внутренних болезней

для студентов 2- 3 курса

«лечебное дело»

Тема занятия: Методика исследования больных с заболеваниями печени и

желчевыводящих путей

.

Продолжительность занятия: 4 часа.

Вид занятия: практическое занятие.

Цель занятия: освоить методы исследования больных с заболеваниями

гепатобилиарного тракта.

Место занятия: учебная комната кафедры, гастроэнтерологическое отделение

ЦК МСЧ.

Оснащение занятия: тесты, таблицы, учебные фильмы, пациенты

гастроэнтерологического отделения, анализы, тестовый

контроль по теме занятия

Хронокарта практического занятия:

1. Знакомство со студентами – 10 мин

2. Тестовый контроль – 20 мин.

3. Работа студентов в палате с больным – 50 мин.

4. Разбор тематических больных – 40 мин.

5. Закрепление теоретического материала – 45 мин.

6. Резюме преподавателя – 15 мин.

Студент должен знать:

1. Основные жалобы больных

2. Особенности анамнеза заболеваний печени и желчного пузыря

3. Особенности жизни пациентов с патологией печени и желчного пузыря

4. Симптомы выявляемые при осмотре

5. Методику перкуссии печени по М.Г. Курлову

6. Методику пальпации печени

7. Симптомы поражения желчного пузыря

8. Методику пальпации селезенки

Студент должен уметь:

1. Собрать жалобы

2. Собрать анамнез у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы

3. Провести осмотр больного

4. Провести перкуссию печени по М.Г. Курлову

5. Провести пальпацию печени и оценить свойства края

6. Исследовать симптомы воспаления желчного пузыря

7. Провести пальпацию селезенки

Методические рекомендации:

.

Субъективное исследование, включающее жалобы, анамнез заболевания, перенесенные заболевания, анамнез жизни, гематрансфузионный, эпидемиологический анамнез, а также особенности наследственности на первом этапе диагностического поиска имеют важное значение.

Жалобы у больных с патологией гепатобилиарной системы :

-боли,которые чаще локализуются в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиируют в правое плечо, правую половину грудной клетки, реже правую подвздошную область. По характеру боль тупая, тянущая постоянная или приступообразная, интенсивная, иногда острая нарастающая, по типу печеночной «колики».Желчная (печеночная) колика возникает внезапно и быстро приобретает резкий характер. Боли локализуются в правом подреберье, реже в надчревной области, затем могут распространиться по всему животу, иррадиируя вверх, вправо и кзади. Длительность приступа болей от нескольких часов до нескольких дней, в течение которых боли то прекращаются, то усиливаются, приступ заканчивается внезапно или постепенно.

Ноющие, тянущие боли чаще связаны с растяжением капсулы покрывающей печень или увеличении желчного пузыря. Приступообразные интенсивные боли связаны со спастическими сокращениями желчного пузыря или дискоординацией сокращения протоков, сфинктеров желчевыводящих путей, раздражением брюшины. Иррадиация болей связана с раздражением диафрагмального нерва. Боли усиливаются или возникают при погрешности в еде, физической нагрузки, эмоциональном напряжении, глубоком дыхании, тряской езде. Купируются теплом, спазмолитическими препаратами.

. Отличительным признаком дискинетических болей является отсутствие признаков воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.).

Ощущение тяжести в правом подреберье, чаще постоянного неинтенсивного характера.

- горький привкус во рту, беспокоящий постоянно или по утрам;

- снижение аппетита,у пациентов с воспалительными заболеваниями печени, циррозом, онкологическими заболеваниями гепатобилиарной системы;

- отрыжка,пустая или съеденной пищей;

- рвота с примесью желчи, крови,которая связана с наличием рефлюксов, расширением вен пищевода у больных с циррозом печени

- вздутие живота, связанное с повышенным газообразованием вследствие избыточного бактериального роста и нарушением процессов пищеварения у больных с циррозом, холециститом, нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей;

- неустойчивый стул,связан с нарушением процессов пищеварения, избыточным бактериальным ростом;

- лихорадка с симптомами интоксикациислабость, озноб, чаще встречается при инфекционно-воспалительных заболеваниях -гепатит, абсцесс, холецистит. цирроз, холангит, а также может быть симптомом онкологических заболеваниях печени.

- кожный зуд и желтушность кожи и слизистых,являются следствием накопления желчных кислот в крови и раздражения нервных окончаний кожи, зуд обычно носит упорный характер, усиливается в ночные часы, встречается при печеночной и подпеченочной желтухе и заболеваниях, вызывающих эти синдромы: желчнокаменная болезнь, цирроз (билиарный), гепатит, токсические поражения печени, рак печени, поджелудочной железы. При гемолитической желтухе зуд, как правило, отсутствует

- увеличение живота, отекижалобы, которые являются проявлением декомпенсированных заболеваний печени. При этом увеличение живота может быть обусловлено метеоризмом или асцитом, накоплением жидкости в брюшной полости при циррозах, раке печени, поджелудочной железы, тромбозах печеночных вен.

- появление сыпи на коже геморрагического характера, расчесов, кровотечений из носа, маточных, желудочно-кишечных,чаще обусловлено патологией печеночной паренхимы, вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови и дезинтоксикационной функции печени при циррозах, токсических гепатитах.

- похудание

- увеличение молочных желез у мужчин

При сборе анамнеза необходимо уточнить как началось заболевание остро или постепенно, после чего возникли первые симптомы, так например приступы желчной колики появляются в большинстве случаев после погрешности в еде- употреблении острой, жирной, обильной пищи, физической работы, различных инфекций, стрессовых ситуаций, тряской езды. Острый холецистит возникает после инфекций вызванных стрептококком, стафилококком, проявляется повышением температуры тела, болью в правом подреберье. Острый инфекционный гепатит также может вначале заболевания проявлять неспецифическими жалобами в виде слабости, тошноты, тяжести в правом подреберье, только при появлении желтушного окрашивания кожи и слизистых диагностический поиск облегчается.

Знакомясь с историей жизни больного необходимо выяснить кулинарные пристрастия пациента, соблюдения режима питания, употребление в пищу грибов, лекарственных трав, алкоголя. Такие инфекционные заболевания как туберкулез, сифилис, малярия, при которой длительный прием некоторых препаратов может вызвать токсические гепатиты и другие патологические процессы гепатобилиарной системы. Длительный прием суррогатов алкоголя или однократный прием большого количества алкогольных напитков также может провоцировать патологию печени и желчевыводящих путей, а также заболевания поджелудочной железы, которая тесно связана в своей функциональной активности с заболеваниями гепатобилиарной системы. Кишечные инфекции типа амебиаза, описторхоза, эхинококкоза также провоцируют заболевания печени и желчевыводящих путей.

Особенности наследственности при желчнокаменной болезни, некоторых болезнях обмена веществ типа Коновалова-Вильсона, гемохроматоз, сахарный диабет позволяют более точно поставить диагноз. Длительные стрессовые ситуации, профессиональные вредности, контакт с гепатотропными ядами.

Переливание крови и кровезаменителей, трансплантация органов, гемодиализ, оперативные вмешательства.

Контакт с инфекционными больными, информация о проживании в других странах, то есть эпидемиологический анамнез также важен для постановки диагноза у больных с заболеваниями печени и желчного пузыря, желчевыводящих путей.

Объективное исследование пациента с заболеваниями печени и желчевыводящих путей:

Осмотр позволяет оценить общее состояние, которое может меняться от удовлетворительного до крайне тяжёлого, сознание - от ясного до коматозного (печеночная кома), цвет кожи и слизистых - кожные покровы и слизистые ротовой полости, коньюнктивы глаз желтушные, различного оттенка, наличие сыпи особенно геморрагического характера (петехиального, кровоизлияний), расчёсов, сосудистых звёздочек на передней поверхности грудной клетки, лице, «печёночных» ладоней, ксантом на лице, кистях, ягодицах. Наличие кольца Кайзера-Флейшнера по периферии роговицы (при болезни Коновалова Вильсона). Увеличение молочных желез - гинекомастия, симптома «барабанных палочек», красного лакированного языка.

Оценивается состояние лимфоузлов, их свойства, а также состояние и изменения мышечной и костно-суставной системы: атрофия мышц особенно верхнего плечевого пояса, контрактур Дюпюитрена, отеки.

При осмотре живота (проводит в положении как лежа так и стоя), обращают внимание на асцит, выбухание левого/правого подреберья, расширение венозной сети (коллатерали) на передней брюшной стенке, на груди, оценивают стояние пупка, исключая пупочную грыжу.

Студенты у постели больного проводят субъективное исследование, осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Методом перкуссии выявляются размеры печени и селезёнки.

разбирается методика перкуссии печени по М.Г. Курлову, оцениваются нормальные и патологические размеры печени, ее правой и левой доли.

У здорового человека размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии размер составляет 9 + 1 см. по срединной линии 8 + 1 см, по левой реберной дуге 7 + 1 см.

Методом перкуссии оценивается наличие жидкости в брюшной полости.

Разбирается методика пальпации печени, ее значение для диагностики, правила.

Методом пальпации исследуются свойства края печени: плотность, болезненность, закругленность, бугристость поверхности.

Желчный пузырь у здорового человека не прощупывается, но в случае воспалительных изменений появляются симптомы, которые разбираются у постели больного. Студенты должны знать место проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку.

Методом пальпации выявляются симптомы воспаления желчного пузыря: Керра, Георгиевского-Мюсси, Ортнера, Курвуазье, Мэрфи, а также Щеткина-Блюмберга.

Курвуазье–Терье симптом– увеличенный мягкоэластический желчный пузырь, пальпирующийся при закупоркеобщего желчного протока опухолью. При осмотре пузырь значительно увеличен, безболезненный, эластичной консистенции, стенка напряжена, имеются клинические признаки механической желтухи. Диагностическое значение: в сочетании с желтухой является ранним признаком рака головки поджелудочной железы или Фатерова соска.

Кери симптом– значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки. Диагностическое значение: холецистит (воспаление желчного пузыря).

Керте симптом– болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в подложечной области, левом подреберье или в месте проекции поджелудочной железы. Диагностическое значение: наблюдается при остром панкреатите.

Симптом Василенко-болезненность при поколачивании в точке проекции желчного пузыря на высоте вдоха

Мэрфи (Образцова–Мэрфи) симптом– появление резкой боли при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха. Диагностическое значение: признак

острого холецистита.

Мюсси–Георгиевского симптом (правосторонний френикус-симптом)– болезненность, которая выявляется при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы справа, в точке диафрагмального нерва. При проведении пальпации желчного пузыря эта боль иногда иррадиирует в правое плечо, правую руку и область правого подреберья.

Ортнера–Грекова симптом– боли, возникающие при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания больного на вдохе. Диагностическое значение возникает при заболеваниях печени (гепатитах, циррозах, при растяжении капсулы печени), желчного пузыря, желчевыводящих путей.

Разбирается методика пальпации селезенки, значение метода для диагностики заболеваний внутренних органов.

Проводится пальпация селезенки в положении на спине и на правом боку, оценивается край, поверхность в случае спленомегалии, а также возможные клинические ситуации.

Разбираются симптомы гиперспленизма- снижение тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, в крови, что обусловлено повышением функции селезенки у больных с синдромом портальной гипертензии и гепатолиенальным синдромом (цирроз печени, гепатит). Повторяются нормальные показатели общего анализа крови (эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты), разбираются анализы пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Методика аускультации живота при заболеваниях гепатобилиарной системы в некоторых случаях дает возможность выявить шум трения брюшины, который может быть симптомом при перитоните, раке печени, циррозе.

Методические рекомендации составила доцент Черкашина Е.А.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: