Принципы концепции медицинских карт

Электронная медицинская карта

Издавна медицинские карты являются источниками новых медицинских знаний. Исследования выписок из медицинских карт позволили обнаружить важные медицинские причинно-следственные отношения, например, что курение увеличивает риск раковых заболеваний, и т.д. Большинство эпидемиологических исследований базируется на анализе медицинских карт.

Основной целью ведения медицинской карты есть содействие лечению пациента. Медицинская карта обобщает то, что было с пациентом в прошлом, и документирует наблюдения, диагностические выводы и планы медицинского персонала. В определенном понимании она есть внешней памятью, к которой специалисты здравоохранения могут обратиться в любой момент.

Медицинская карта есть также средством взаимодействия между специалистами и врачами, между врачами и медицинскими сестрами, врачами и пациентами и т.д. В больнице она есть основным проводником действий. Врачи инициируют диагностические и терапевтические действия, записывая соответствующие распоряжения на бланках рецептов и заказов (направлений). Сотрудники, которые получают рецепты и заказ, в свою очередь, записывают свои действия и наблюдения; например, лаборанты записывают результаты лабораторных исследований, фармацевты регистрируют отпуск лекарства, а медицинские сестры записывают детали своей работы с пациентами.

Амбулаторная медицинская карта помогает обеспечить последовательность лечения от одного визита пациента к другому. Медицинская карта разрешает медицинским работникам пересматривать данные, собранные за довольно большие промежутки времени и самим изучать течение проблем и заболеваний пациента.

Медицинская карта есть основным документом, по которому можно судить, получил ли пациент надлежащее лечение. В ней нередко содержится информация о действиях медицинских работников и основания для этих действий. Для медицинского работника, втянутого в судебное разбирательство, содержание медицинской карты может защитить работника или инкриминировать. Юридические требования также влияют на способы ведения медицинских карт и на их содержание. Записи в медицинских картах должны быть защищены от удаления и сохраняться не менее семи лет с момента последнего визита пациента. Медицинские карты детей должны сохраняться до их совершеннолетия.

Типичным недостатком бумажной медицинской карты есть ее недоступность, то есть с картой в определенный момент времени может работать лишь один медицинский работник. Если информация из медицинской карты сохраняется в компьютере, то при наличии доступа к терминалу компьютера врач может получить эту информацию за несколько секунд, вместо того, чтобы ждать минуты и часы, необходимые для поиска и доставки бумажной медицинской карты. Сохранение записей в электронном виде позволяет обеспечить удаленный доступ, например, врач может пересматривать их дома. Также возможен одновременный доступ, например, в одном кабинете медицинская сестра может пересматривать динамические изменения артериального давления у данного пациента, а в другом помещении врач может анализировать результаты выполненных для этого же пациента лабораторных анализов – ситуация, совсем невозможная при наличии только бумажной медицинской карты.

Медицинские записи могут быть представлены на разных носителях информации, начиная от экранов видеотерминалов до распечатанных на бумаге с помощью принтера. Однако хранение медицинских записей в памяти компьютера вовсе не означает отказ от бумажных документов. Кроме того, при использовании компьютеров одни и те же данные могут быть представлены в разных формах:

§ запись о визите пациента;

§ ответ врачу, направившему пациента на консультацию;

§ заключение врача и т.п.

Форма и содержание отчета, выданного компьютером, могут быть представлены в соответствии с определенным утвержденным образцом – тем самым снижается чрезмерность затрат ручной работы по переписыванию одних и тех же данных.

Сохранение записей в памяти компьютера имеет большое преимущество, так как компьютер может автоматически принимать решение о данных, которые он собирает и выдает. Система может спрашивать у пользователя важную отсутствующую информацию. Еще важнее то, что компьютер может анализировать данные, оказывать помощь медицинскому персоналу при постановке диагноза и принятии терапевтических решений.

Принципы концепции медицинских карт

Принцип 1:Обеспечение единой полной картины

Абстрактная или конкретная медицинская карта – не имеет значения, до тех пор, пока полная карта пациента доступна через компьютер, тогда и там, когда и где она нужна. Передается ли карта с помощью компьютерных сетей, созданное ли какое-то хранилище информации из всех возможных источников (больницы, кабинеты врачей, лаборатории или аптеки), каждый раз, когда она нужна, или она вызовется только с одного конкретного хранилища (базы данных) – это дело конструкции и внедрения.

Электронная медицинская карта должна включать в себя следующее:

- демографические данные, данные физических обзоров, оценки, результаты проведенных исследований и результаты процедур на протяжении всей жизни пациента;

- записи о лечение, включая все медицинские назначения, сестринские вмешательства, терапию, замечания о ходу лечения и состояние больного при выписке;

- дальнейшее лечение, включая назначение пациенту, плановый уход и планы при выписке;

- средства связи со всеми пунктами помощи с указанием режима работы и местонахождения, планов пациента и его расписания.

Идея электронной медицинской карты постоянная концепцией мультимедиа, что воплощает все электронные виды информации (текст, голос, изображения, видео и коды) и доступность из любого места. Следует отметить, что не вся информация будет находиться в одной базе данных, она будет в многочисленных базах данных в разных формах, временной и динамической.

Принцип 2: Оплата за информацию

Важным вопросом может стать плата работникам здравоохранения за данные и информацию, собранную о пациенте. Данные и информация должны быть полными и читаться компьютером соответственно определенному стандарту. Плательщики и медицинские работники должны учитывать, что высококачественные сведения о пациенте и информация, не менее важны, чем деньги, персонал и средства обслуживания.

Если будет организованная система компенсации за предоставленную информацию, медицинских работников будут иметь стимул автоматизировать систему пользования медицинскими картами. Это повысит качество медицинских услуг, не только благодаря предоставлению своевременного доступа к полной информации, но и путем стандартизации определений и элементов данных.

Вместо того, чтобы фокусировать свое внимание на плате за услугу (компенсация медработнику за процедуру) или за постановку диагноза (перспективная оплата, которая базируется на группах связанных с диагностикой), плательщики должны сконцентрироваться на получении информации о первоначальном состоянии пациента, плане лечения, состоянии пациента и эффективности лечения. Медработники будут заинтересованы в организации данных о пациенте таким образом, чтобы это оказывало содействие выплате вознаграждения. Они будут также заинтересованы в том, чтобы убедиться в действительно тщательном сборе всей необходимой информации и выполнении всех процедур, которые требуются.

Принцип 3: Предоставление полной информации о конкретном пациенте

Данные о пациенте в электронной медицинской карте должны быть интегрированы с необходимым объемом медицинских знаний, в данном контексте и поддерживать принятие медицинского решения в учреждении медицинского обслуживания. Другими словами, необходимо предоставить специфическую информацию о пациенте медицинским работникам в том учреждении, где принимается решения.

Интеграция данных о пациенте и медицинских знаниях, которые дает конкретную для данного пациента медицинскую информацию, будет основой для снижения затрат и улучшение качества лечения.

Принцип 4:Систематизация одной и той же информации для использования в разных целях

Проведенное исследование электронных медицинских карт не смогло обнаружить стандартной компьютерной карты. Слишком много пользователей их использовали, что не дало возможности добиться консенсуса. Тем не менее, составлен список пользователей и вариантов использования. Чтобы помочь пациентам и медицинскому работнику принимать обоснованные решения, те же самые данные о пациенте должны быть структурированы таким образом, чтобы ними можно было пользоваться в зависимости от источника, проблемы или протокола – по мере необходимости. Необходимо сформировать автоматические динамические подборки, отобранные по источнику (например, все данные гематологических анализов ретроспективно), по проблеме (например, субъективные и объективные данные, связанные с возникшей проблемой и сопоставленные со временем).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: