Сделай Сам Свою Работу на 5

Гастроэнтеростомия. Способы и техника. Понятие о порочном круге. Критическая оценка данного вмешательства.





План

1. Операция наложения желудочного свища (по Витцелю, Кадеру, Топроверу). Показания и техника..................................................2

2. Техника ушивания прободных язв желудка………………………..………4

3. Гастроэнтеростомия. Способы и техника. Понятие о порочном круге. Критическая оценка данного вмешательства………………………..……..4

4. Резекция желудка по способу Бильрот-1, Бильрот-2 (модификация по Спасокукоцкому и Гофмейстеру-Финстереру)..………………………..…..6

5. Понятие о пластических и реконструктивных операциях на желудке.12

6. Ступенчатая резекция желудка……………………………………….....13

7. Понятие о ваготомии (стволовой, селективной, селективно-проксимальной) и дренирующих операциях на желудке…………………...13

8. Литература ..…………………..……………………………….…………17

Операция наложения желудочного свища (по Витцелю, Кадеру, Топроверу). Показания и техника.

Гастростомия (наложение желудочного свища) впервые была выполнена в эксперименте на животных в 1842 г. В.А. Басовым. В 1849 г. Седилло сделал первую гастростомию человеку, страдающему опухолевой непроходимостью нижней трети пищевода.

Показания. Необходимость длительного искусственного питания больного при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, Рубцовых сужениях пищевода, тяжёлых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах и т.д.



В зависимости от показаний накладывают трубчатый (или временный) и постоянный (или губовидный) свищи. При наложении трубчатого свища наибольшее распространение получили способы Витцеля и Штамма—Кадера, поскольку после удаления из желудка трубки свищевое отверстие закрывается самостоятельно.

Способ Витцеля.

Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середину расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступив от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку. По обе стороны от трубки накладывают 6—8 серозно-мышечных узловых швов, при завязывании которых трубка на протяжении 4—5 см погружается в серозно-мышечный канал, образованный передней стенкой желудка, а её конец выступает из канала на 3 см в направлении пилорического отдела желудка. У конца трубки накладывают полукисетный шов, который пока не завязывают. В центре полукисетного шва между двумя пинцетами рассекают ножницами стенку желудка. Затем отсасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки, завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2—3 серозно-мышечных шва.



За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки. Для герметизации брюшной полости стенку желудка в окружности трубки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки несколькими серозно-мышечными швами (гастропексия). Рану послойно зашивают наглухо, проверяют проходимость трубки и накладывают на неё зажим, чтобы не вытекало содержимое желудка.

 

Способ Штамма-Кадера.

Трубку вводят через отверстие передней стенки желудка прямо в переднезаднем направлении. Операцию применяют при малых размерах желудка (у детей), при обширном раковом поражении стенки желудка. Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. Переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и накладывают на неё 2—3 кисетных серозно-мышечных шва на расстоянии 1—1,5 см друг от друга. В центре первого кисетного шва рассекают серозно-мышечный слой и отдельно слизистую оболочку. В полость желудка вводят резиновую трубку и вокруг неё затягивают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Подобным же образом затягивают второй и третий кисетные швы, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращённый в просвет желудка. Далее стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине. Из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы. Рану послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже.



Губовидная гастростомия по Топроверу.

Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3 кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоянии 1—2 см, формируют конус. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на зажимы. Между держалками рассекают ножницами стенку желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого. В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой оболочки в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и её влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около 4 см, выстланный слизистой оболочкой. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита, трубку удаляют и вставляют затем только на время кормления.

 

Техника ушивания прободных язв желудка.

В 1892 г. Хойснер ушил прободную язву желудка. Показания. Перитонит, высокая степень операционного риска. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Ревизия передней и задней стенок желудка. Для того чтобы осмотреть заднюю стенку необходимо рассечь желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum). В обычных случаях прободение ушивается узловыми швами, наложенными в направлении, поперечном оси желудка. Чаще всего просвет закрывают с помощью двухрядного шва: первый ряд — сквозные (инфицированные) швы, второй ряд — непроникающие (серозно-мышечные) швы. В тех случаях, когда перфорационное отверстие имеет большие размеры, и имеются выраженные каллёзные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову. Наиболее подвижный участок большого сальника прошивают П-образным швом. Свободные концы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку, отступив 3—4 см от края язвы. Таким же образом фиксируют к противоположному краю язвы другой участок сальника. При завязывании нитей происходит тампонада перфорационного отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают также в поперечном направлении второй ряд серозно-мышечных швов. Нитями второго шва можно дополнительно фиксировать кусочек сальника на ножке для лучшей герметизации раны.

 

Гастроэнтеростомия. Способы и техника. Понятие о порочном круге. Критическая оценка данного вмешательства.

Гастроэнтеростомия — наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует четыре способа гастроэнтеростомии:

• Передняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica anterior).

• Задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior).

• Передняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica anterior).

• Задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior).

Чаще всего применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию, в виде исключения — переднюю позадиободочную. В то же время заднюю впередиободочную гастроэнтеростомию практически не применяют.

Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех случаях, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка).

Операция Вельфлера-Николадони. Этот вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомии.Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Длинную петлю тощей кишки, отступив примерно на 40—60 см от двенадцатиперстно-тощей складки (plica duodenojejunalis), проводят впереди поперечной ободочной кишки (colon transversus) через бессосудистую зону брыжейки к передней стенке желудка и укладывают так, чтобы отводящий конец её был направлен в сторону привратника, а приводящий — ко дну желудка, т.е. изоперистальтически. Кишку и желудок по краям будущего анастомоза сшивают шёлковыми швами-держалками, между которыми накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов на протяжении 7—9 см. Отступив 0,5 см от линии наложенного шва, параллельно ему скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6—8 см. После этого на задние губы анастомоза через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов (Мультановского), обладающий гемостатическими свойствами. Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, которые сшивают скорняжным швом Шмидена со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки. Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгутового шва была захвачена слизистая оболочка желудка и кишки. Начальную нить второго ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью первого ряда швов передней стенки анастомоза.После смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов. Для проверки проходимости анастомоза в его просвет пальцем вдавливают стенку кишки. Анастомоз должен пропускать два поперечных пальца.

После этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желудочного содержимого в приводящую кишку), то для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну (между приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15—20 см от гастроэнтероанастомоза).

Операция Петерсена. Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позадиободочной гастроэнтеростомии накладывают в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка. При этом соустье длиной 5—7 см накладывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см.Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позвоночника и извлекает её в рану. В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии проводят вертикальный разрез длиной 5—7 см. Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на неё мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от plica duodenojejunalis. Начальную петлю кишки длиной 15—20 см фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка, приводящую петлю — ближе к малой кривизне, отводящую — к большой. Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы. В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышечного шва на переднюю полуокружность анастомоза снимают жомы. С целью предотвращения развития порочного круга приводящее колено кишки следует подшить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки, подшивая рядом узловых шёлковых швов край разреза брыжейки к стенке желудка вокруг анастомоза Проходимость анастомоза проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии. Преимущества. Использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фиксация приводящего колена кишки выше соустья предупреждают образование порочного круга.

 

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.