Исследование органов дыхания

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациентка: Категробова Лариса Владимировна, 1952 г.р. (64 года)

Проверил: _________________________

Выполнила: студентка 4-го курса 404 гр

Туаллагова Н.Дж.

Владикавказ

Паспортная часть:

ФИО больной: Категробова Лариса Владимировна

Возраст: 1952 г.р. (64 года)

Пол: женский

Профессия и место работы: пенсионерка

Семейное положение: замужем, имеет двух детей

Адрес: РСО-Алания, г. Алагир, ул. Агузарова д. 206

Дата поступления в стационар: ???

Жалобы больной:

Основные: на периодические сжимающие боли в области сердца, с иррадиацией в левую руку, шею, левую подлопаточную область; на головные боли пульсирующего характера, чувство тяжести в затылочной области, появляющиеся преимущественно в утренние часы и при физической и эмоциональной нагрузке, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, чувство нехватки воздуха, общую слабость.

Второстепенные: на сухость во рту, жажду, чувство онемения в области стоп, покалывания и ночные судороги в икроножных мышцах; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с 2004 года, когда впервые появились головные боли, тупые, периодические, возникающие преимущественно по вечерам, а также после физической нагрузки, боли купировались самостоятельно; головокружение, сопровождающееся рвотой; повышение артериального давления до 200/120 мм.рт.ст. За медицинской помощью обратилась в районную больницу, прошла курс лечения и была выписана с диагнозом: Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск. Больная была поставлена на диспансерный учет у терапевта, были назначены следующие препараты: Эналаприл, Индапамид, Эгилок. Лекарственные препараты принимала нерегулярно - при улучшении состояния прекращала приём лекарств. С 2005-2007 годы отмечала периодическое повышение артериального давления да 150/100 мм.рт.ст., которые купировала приемом Энапа. В феврале 2008 года у больной после психо - эмоционального стресса наступило резкое ухудшение состояния: появилась пульсирующая головная боль в затылочной и теменной области головы, которая не купировалась приемом обычных доз лекарств, появилось чувство тошноты и рвоты, появилось нарушение зрения в виде пелены, мелькания «мушек» перед глазами, шум в ушах, артериальное давление повысилось до 200/110 мм. рт. ст., в результате чего потеряла сознание. Была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в РКБ, где был выставлен диагноз: Геморрагический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Получала соответствующее лечение. За время пребывания в стационаре отмечала улучшение состояния – головные боли, головокружение купировались, нарушение зрения, шум в ушах – уменьшились, АД снизилось до 140/90 мм.рт.ст. Появился правосторонний гемипарез.

В 2009 году во время прохождения очередного обследования у больной был случайно выявлен повышенный сахар крови - 11,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 2010 года уровень сахара начал возрастать до 9-10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2011 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л.

Причиной обращения за медицинской помощью в данном случае явилось появление болей в области сердца и повышение артериального давления, не купируемые лекарственными препаратами.

Anamnesis vitae:

Краткие биографические сведения:

Родилась 10 июня 1952 года в г. Алагир РСО-Алания. Была первым ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была «упитанным» ребенком). После завершения обучения в школе окончила ВУЗ, учеба давалась легко, затем работала бухгалтером. В 1973 году вышла замуж. В настоящий момент социально-бытовые условия хорошие, живет в частном доме, в семье, питание регулярное.

Перенесенные заболевания:

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями.

Наследственные заболевания:

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от инфаркта миокарда.

Аллергические заболевания и непереносимость лекарственных средств: отрицает

Вредные привычки: отсутствуют.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 13 лет, регулярные с 15 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 2 беременности из них 2 закончились родами.

Status praesens:

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больной активное, телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая, походка тяжелая, осанка прямая. Рост 165 см, масса тела 90 кг. Индекс массы тела 27.3 кг/м² (избыточная масса). Температура тела нормальная (36,7).

Исследование отдельных частей тела

Кожный покров бледно-розового цвета. Эластичность кожи снижена. Истончения или уплотнения кожи не отмечается. Сухая. На коже нижних конечностей пигментация, трофические нарушения. Ногти правильной формы, ломкость, поперечная исчерченность не отмечается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, толщина складки в подключичной области 2,5 см. Наибольшее отложение жира на животе. Отмечаются умеренные периферические отёки в области обоих нижних конечностей.

Затылочные, шейные, подключичные, надключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные, лимфатические узлы не пальпируются. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером с горошину, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающими тканями и между собой. Изъязвлений, свищей нет.

Подкожные вены: при осмотре на обеих голенях по медиальной поверхности имеется варикозное расширение вен, кожа на голенях пигментирована. Признаков воспаления и тромбов нет.

Больная высовывает язык свободно, дрожания языка нет. Язык розового цвета, нормальной величины, влажный, обложен белым налетом в центре, сосочки умеренно выражены, отпечатков зубов нет.

Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налёта, гнойных пробок нет.

Исследование опорно-двигательного аппарата

При осмотре отмечается увеличение в объеме тазобедренных суставов, конфигурация других суставов не нарушена. Дефигурации, деформации суставов не выявлены. Кожа над суставами не изменена. Величина окружности суставов: левый коленный – 49 см, правый коленный – 49 см, правый голеностопный – 27 см, левый голеностопный – 27 см, правый локтевой – 25 см, левый локтевой – 25 см, правый лучезапястный – 12 см, левый лучезапястный – 12 см. Мышечная система развита нормально, атрофии, гипертрофии мышц нет. Деформация суставов, искривление костей не наблюдается. При поверхностной пальпации кожная температура над поверхностью суставов не изменена.

Наблюдается ограничение объема активных и пассивных движений в правом и левом тазобедренных суставах, при внутренней и наружной ротации.

В остальных суставах объем активных и пассивных движений во всех плоскостях не нарушен.

Исследование органов дыхания

При осмотре грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки правильная. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено. Ощущения трения плевры при пальпации нет. При сравнительной перкуссии легких в девяти парах точек на симметричных участках определяется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия.

Верхние границы легких

Нижние границы легких

Подвижность нижнего легочного края

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: