Активизирующий уход – основа ранней реабилитации.

ГЛАВА 3.

Одной из важных научно–практических проблем в современной неврологии является организация адекватной помощи при инсультах, включая полный комплекс реабилитационных мероприятий. Реабилитация больных, перенесших инсульт, актуальная и сложная задача медицины, системы здравоохранения и социальной помощи, что обусловлено распространенностью заболевания, высоким уровнем инвалидизации и смертности, а также социальной значимостью проблемы.

В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с острым нарушением мозгового кровообращения, а уход за ними часто требует усилий одного–двух трудоспособных человек.

Реабилитация или восстановительное лечение – это процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или как можно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Восстановительное лечение необходимо, когда у больного значительно снижены функциональные способности, способности к обучению, нарушены трудовая деятельность, социальные отношения.

Медицинская реабилитация, по определению комитета экспертов ВОЗ [1980 г.] - это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально - оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе.

Нейрореабилитация или реабилитация больных неврологического профиля, является разделом медицинской реабилитации. Механизмы компенсации нарушенной функции основаны на концепции нейрональной пластичности – реорганизации поврежденного функционального центра, перестройки взаимоотношений между разными составляющими одной системы, реорганизации структуры и функций других систем, включении резервных возможностей различных в функциональном отношении систем мозга. Реабилитационные программы строятся на основе индивидуализированного подхода с учетом функциональных расстройств, определяющихся перенесенным инсультом. Нейрореабилитация выходит за рамки классической неврологии, поскольку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью.

Согласно международной классификации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации:

повреждение - любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций;

нарушения жизнедеятельности - возникающие в результате повреждения утраты или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества;

социальные ограничения-возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума.

Безусловно, все эти последствия болезни взаимосвязаны: повреждение обуславливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества жизни.

Оптимальным при проведении восстановительного лечения неврологических больных является устранение или полная компенсация повреждения. Однако, это далеко не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомического или физиологического дефекта (например, путем пользования ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей.

Независимо от нозологической формы заболевания, нейрореабилитация строится на основании принципов, общих для всех больных, нуждающихся в реабилитации. К этим принципам относятся:

§ раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода;

§ систематичность и длительность, что возможно лишь при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

§ комплексностьприменения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий, системный подход, осуществляемый координированной работой всех специалистов: мультидисциплинарная модель организации реабилитационной службы;

§ адекватность мероприятий – индивидуальная направленность воздействия (с учетом противопоказаний к к отдельным методам реабилитационного лечения),

§ строгая дозированность воздействия,

§ обоснованность выбора форм и методов воздействия,

§ целенаправленность, планомерность и регулярность применения выбранного воздействия,

§ постепенное увеличение интенсивности воздействия, основанная на эффективном контроле, как следствие – использование методов контроля, которые определяют адекватность нагрузок и эффективность реабилитации

§ преемственность в использовании выбранных форм и методов двигательной активности на разных этапах реабилитационного процесса (восстановительное лечение проводится, начиная с момента возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество с использованием всех организационных форм реабилитации);

§ социальная направленность;

§ активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных, близких;

Основными инвалидизирующими расстройствами при инсульте являются двигательные, речевые и когнитивные нарушения. При наличии мультидисциплинарной бригады (МДБ) все эти сферы являются объектами воздействия ранней реабилитации. Мультидисциплинарность - включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей. МДБ включает следующих специалистов: врачи-специалисты (невропатологи, ортопеды, терапевты, кардиологи, в отделении реанимации – реаниматологи), они помогают диагностировать и лечить заболевания, которые ограничивают жизнедеятельность пациентов, эти специалисты решают проблемы медицинской реабилитации; при необходимости, урологов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов. В бригаду входят: диетолог, специалисты по нарушению зрения, речи, слуха, специалисты по кинезотерапии, врач по ЛФК, врач по ФТЛ, медицинский психолог, афазиологи (логопеды–афазиологи, нейропсихологи), инструктор–методист по ЛФК, реабилитационная медицинская сестра, оказывающая помощь пациенту, осуществляющая уход, обучение пациента и членов его семьи, медсестра по ФТЛ, медсестра по массажу, палатная медсестра, социальные работники. В состав бригады входит также эрготераевт (бытовой реабилитолог), адаптирующий пациента к повседневной деятельности, помогает достичь ему независимости в повседневной жизни, в самообслуживании с учетом его функциональных возможностей.

Введение в состав бригады социального работника обусловлено тем, что помощь МДБ распространяется и на постстационарный, в том числе и амбулаторный этап восстановительного лечения, как это имеет место в британской модели.

В последнее время все больше специалистов настаивают на раннем начале реабилитации (в первые дни, в крайнем случае, в первые две недели после инсульта) (Скворцова В.И., 2008). Именно раннее начало позволяет добиться более быстрого и полного восстановления нарушенных функций, значительного снижения инвалидизации и смертности в первый год после инсульта по сравнению с больными, реабилитация которых началась в более поздние сроки. Необходимость раннего начала реабилитации диктуется теми обстоятельствами, что у больных на фоне обездвиженности возникают осложнения, такие, как тромбофлебит нижних конечностей с угрозой последующей тромбоэмболии легочной артерии, – причине смерти, нередко развиваются пролежни и застойные явления в легких. В настоящее время не доказана эффективность ни одного лекарственного средства для восстановления утраченных функций после инсульта. Активизация больного представляет одно из важнейших направлений реабилитации и позволяет избежать многих осложнений, связанных с пребыванием на постельном режиме. Прогрессирующее увеличение физических нагрузок составляет основу активизации и должно учитывать имеющиеся противопоказания к быстрой активизации; более интенсивные физические нагрузки могут несколько улучшить процесс восстановления двигательных функций. (European Stoke Organization, 2008).

Восстановительное лечение нужно начинать тогда, когда больной находится еще в постели. Правильное положение, повороты в постели, регулярные пассивные движения в суставах конечностей, дыхательные упражнения позволят больному избежать таких осложнений, как мышечная слабость, мышечная атрофия, пролежни, пневмония и др. У больного всегда нужно поддерживать физическую активность, так как она укрепляет больного, а бездействие его ослабляет.

Внедрять раннюю реабилитацию крайне важно, приоритетными направлениями реабилитации инсультных больных является активизирующий уход, лечение положением, ранняя активация и вертикализация, простые последовательные физические упражнения и способы обучения бытовым навыкам и ходьбе. Выбор методов во многом ориентирован на возможность выполнения родственниками больных, которым отводится довольно большая роль в восстановительном лечении.

Активизирующий уход – основа ранней реабилитации.

Восстановление как спонтанное, так и активизированное специализированными методами ранней реабилитации невозможно без надлежащего ухода за больными. Активизирующий подход является основой ранней реабилитации. Главную роль в осуществлении непосредственного ухода, профилактики осложнений и выполнении назначений врача при работе с больными инсультом играет средний медицинский персонал. В идеале медицинская сестра должна весь рабочий день находиться в палате. Именно она своим вниманием и заботой, а также обучением необходимым навыкам самообслуживания пациентов и приемам ухода за больным его родственников, контролем над правильным выполнением и усвоением этих навыков создает благоприятный психологический фон в палатах ранней реабилитации, что может быть в большей степени, чем другие методы лечения вселяет оптимизм в выздоравливающего. Адекватное количество медицинских сестер (1 медицинская сестра на 3–4 больных) позволит оптимизировать лечение больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Уход за больными с инсультом в остром периоде заболевания – это не только гигиенические мероприятия и контроль за витальными функциями (питанием, мочеиспусканием, дефекацией), но и профилактика ряда осложнений (пневмонии, пролежней, контрактур, болей в крупных суставах конечностей, позиционных трофических расстройств, тромбоза глубоких вен ног).

Как работающий в палатах ранней реабилитации медицинский персонал, так и родственники должны уметь оценивать функцию глотания и правильно кормить пациентов, освоить правила позиционирования и безопасного перемещения больного, овладеть способами обучения больных утраченным, вследствие заболевания, бытовым навыкам и гигиенического ухода за собой. Кроме получения непосредственного инструктажа у постели больного родным и близким больного необходимо посещать школы по обучению ухода за перенесшими инсульт, в которых большое внимание уделяется психологической коррекции поведения родственников, что очень важно для дальнейшей совместной работы с ними. Родные больного с самого начала должны быть информированы о возможных осложнениях и трудностях, возникающих при уходе за пациентом. Одновременно их следует предупреждать о недопустимости чрезмерной опеки.

Все ведущие специалисты, занимающиеся восстановительной терапией больных инсультом признают, что основными направлениями реабилитации у пожилых людей, которые составляют наибольший процент пациентов, перенесших инсульт, является кинезотерапия, эрготерапия и психотерапия. Все они направлены на приспособление пациента к изменившимся вследствие инсульта и старения функциональным возможностям организма. Очень важно обучать больного и членов семьи новым способам решения тех проблем, которые уже не могут быть решены привычными для них способами в силу указанных ограничений. Организационные модели ранней реабилитации могут быть разными, самое главное при всех обстоятельствах соблюдать основные принципы реабилитации: раннее начало, непрерывность и преемственность лечения.

Учитывая неоспоримое значение ранней реабилитации, основы ее необходимо внедрять во все сосудистые неврологические отделения. Организация палат ранней реабилитации в неврологическом отделении требует дополнительного оснащения: функциональные кровати, прикроватные кресла с высокой прямой спинкой и съемными подлокотниками, функциональные прикроватные столики, прикроватные туалеты, ширмы, приспособления для укладки (подушки, валики) и перекладывания больных (специальные простыни для перемещения и пояса, как для больных, так и для персонала), кресла–каталки для перемещения пациентов к раковине, вспомогательные средства для обучения ходьбе, а также приспособления для обучения больного самообслуживанию. Палаты должны быть просторными – для обеспечения подхода к больным со всех сторон. Если у пациента инсульт в правом полушарии, то подходить и обращаться к нему следует с левой стороны, которую эти пациенты нередко игнорируют. В отделении целесообразно иметь механический подъемник, стол для кинезотерапии, кабинет и оборудование для эрготерапии, параллельные брусья и ступеньки для обучения ходьбе, в том числе по лестнице.

В поздний восстановительный период (от 6 мес. до 2 лет) инсульта важна адаптация к профессиональной деятельности (если больной продолжает работу), социальной и бытовой деятельности, она занимает длительный период. Активность больного с сочетании с активностью его родных и близких – один из важных принципов реабилитации, во многом определяющий результат восстановления нарушенных функций. Одна из причин снижения активности пациента в постинсультном состоянии – астения (упадок сил, ослабление организма). Астенические состояния часто возникают после инсульта, нередко сопутствуют хроническим сосудистым заболеваниям головного мозга. Они играют ключевую роль в снижении внутренней мотивации больного к восстановлению привычной жизнедеятельности, тем самым, усугубляя деструктивные психосоматические реакции. В этих условиях одним из важных факторов, определяющих социальную активность больного, является психологическая установка. Значительную роль в восстановлении активности наряду с медперсоналом играет семья. Большое значение имеет поддержка со стороны членов семьи, знакомых, коллег по работе, соседей, социальных работников. В качестве реабилитации используется лечебная гимнастика, ежедневные прогулки, при необходимости, – вспомогательные средства: палочка, ходунки, инвалидная коляска. Если больной способен продолжать профессиональную деятельность, большое значение отводится рациональной организации работы. В процессе общения с перенесшим инсульт нужно оказывать ему помощь в исправлении ошибок, делая это деликатно и тактично. Иногда нужно просто игнорировать промахи со стороны больного. Ни в коем случае нельзя критиковать больного, фиксировать его внимание на промахах! Следует поощрять самостоятельные действия и инициативы больного. Благоприятный психологический климат в семье, сочетание доброжелательности с требовательностью в отношении к больному во многом стимулируют восстановление нарушенных навыков, помогает возвращению его к труду. Систематичность и длительность реабилитации – важное условие восстановления здоровья. Для этого необходима грамотная организация всех этапов реабилитации: первых реабилитационных мероприятий в остром периоде непосредственно в том отделении, куда доставлен больной службой скорой медицинской помощи; ее продолжения в нейрореабилитационном отделении больницы или реабилитационном центре, затем в восстановительных отделениях поликлиник или профильном санатории.

По данным Столяровой Г.П. и Маджиевой И.М. [1986 г.] реабилитационные мероприятия способствуют восстановлению трудоспособности у 47,8% больных, а при отсутствии реабилитационных мероприятий к труду возвращаются только 28,3%. Современный комплексный подход к организации реабилитационной помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), позволяет вернуть к труду или иному виду активной социальной деятельности до 60% постинсультных больных трудоспособного возраста (по сравнению с 20% больных, не прошедших систему реабилитационных мероприятий).

В настоящее время существует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санитарно-курортного этапов, соответствующие трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация). "Идеальная" модель реабилитации больных включает:

ü этап(стационарный) - реабилитация начинается в неврологическом отделении, куда больного доставляет бригада скорой помощи.

ü этап - реабилитация в специализированных реабилитационных стационарах, куда переводят больного через 3-4 недели после инсульта. Данный этап может иметь разные варианты в зависимости от тяжести состояния больного.

ü этап - амбулаторная реабилитация в условиях поликлинического реабилитационного центра или восстановительных кабинетов поликлиники.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: