Топографическая перкуссия

Клинический диагноз

Основное заболевание - ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, блокада левой ножки пучка Гиса

Осложнения - хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I

Сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая бронхиальная астма

Куратор - студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Возраст 68 лет

Место работы пенсионер

Диагноз клинический

Основной - ИБС, прогрессирующая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, блокада левой ножки пучка Гиса

Осложнения - хроническая аневризма передней стенки левого желудочка, НК I

Сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь III, атеросклероз аорты, ожирение II, аспириновая бронхиальная астма

Жалобы больного

Больной жалуется на сжимающие и колющие боли за грудиной, появившиеся после физической нагрузки, иррадиирущие в левую руку и лопатку, боли продолжались 30 минут и не купировались приемом 5 таблеток нитроглицерина. Также больной жалуется на ощущение перебоев в сердце при физической нагрузке

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным с сентября 2000 года, когда впервые почувствовал сжимающие боли за грудиной после эмоционального переживания. Боли самостоятельно не проходили. По СМП был доставлен в районную больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда перегородочной области. После проведенного лечения рекомендации и медикаментозное лечение не соблюдал. После инфаркта больного периодически после интенсивной физической нагрузки стали беспокоить боли за грудиной, без иррадиации, проходившие через 1-2 минуту после приема 1 таблетки нитроглицерина под язык. 17 сентября 2001 года больной был госпитализирован в отделение кардиологии ОКБ с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия, ПИКС (инфаркт миокарда 2000), экстрасистолия II класса, НК II Б. В отделении получал лечение - нитросорбид, эналаприл, фуросемид, нозепам, атенолол, гепарин. На ЭКГ выявлена блокада левой ножки пучка Гиса. Максимальное АД 140/95 мм рт ст Был выписан с рекомендациями - физические нагрузки под контролем пульса (пульс не более 100 уд/мин), ограничение жирной пищи, соли и назначено дальнейшее лечение - эналаприл, гипотиазид, нитросорбид перед физической нагрузкой После лечения состояние больного улучшилось - частота возникновения болей уменьшилась. Но больной, несмотря на имеющиеся приступы стенокардии, рекомендованное лечение и рекомендации не соблюдал, кроме нитроглицерина при возникновении болей. Состояние больного не изменялось до 13 августа 2002 года, когда больной был госпитализирован в то же отделение ОКБ, с диагнозом ИБС, острый повторный крупноочаговый перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда, ПИКС (инфаркт миокарда 2000), аневризма левого желудочка, НК II Б. Приступ инфаркта возник после интенсивной физической нагрузки (грузил мешки) После лечения также были даны рекомендации и назначено лечение, но больной опять их соблюдал. После выписки из отделения кардиологии больного также беспокоили стенокардитические боли при физической нагрузке, при этом порог нагрузки уменьшился по сравнению с предыдущими и увеличилась доза приема нитроглицерина до 2 таблеток.

С ноября 2003 года частота возникновения и сила приступов увеличилась. 28 декабря 2003 года после интенсивной физической нагрузки появился холодный проливной пот, а затем сильнейшая сжимающая и колющая боль за грудиной, иррадиирущая в левое плечо и лопатку. Боль не прошла после приема 5 таблеток нитроглицерина и продолжалась до 20 минут. Самостоятельно было измерено АД, по словам больного оно составляло САД 240 мм рт ст Была вызвана СМП. После в/в введения гепарина и обезболивания состояние больного немного улучшилось (АД снизилось до 160 мм рт ст) и он был доставлен в приемное отделение ОКБ, где ему был поставлен диагноз острый коронарный синдром. Больного перевели в палату интенсивной терапии кардиологического отделения и назначено лечение - гепарин, гипотиазид, эналаприл, сиднофарм. После стабилизации состояния и исчезновения болей больной был переведен в общую палату

Анамнез жизни

Краткие биографические данные - родился 4 ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, в 1955 году пошел в армию, отслужил 2 года в стройбате

Семейный анамнез- женат, имеет 4 детей - 2 сына и 2 дочери, дети здоровы

Трудовой анамнез - закончил 2 класса общей школы, начал работать с 12 лет в колхозе трактористом, до пенсии (до 1996 года) работал шофером в автобазе

Бытовой анамнез - социально-бытовые условия удовлетворительные, в настоящее время проживает с женой в частном доме

Питание - регулярное, 3 раза в день, полноценное

Вредные привычки - не имеет

Перенесенные заболевания - перенес аппендэктомию (1973 г) и операцию по поводу паховой грыжи (1969 г) без осложнений, в 1965 году был поставлен диагноз полипоз, проведено хирургическое лечение Туберкулез, гепатит, острые инфекции отрицает

Аллергологический анамнез - имеется аллергическая реакция на прием аспирина в виде приступа удушья и слезотечения, диагноз аспириновая бронхиальная астма был поставлен в 25 лет

Наследственность - мать страдала бронхиальной астмы (умерла от отравления уксусной кислотой), отец погиб на фронте

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, рост 160 см, вес 103 кг

Кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологические изменения не выявлены

Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, слизистые губ цианотичные, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Придатки кожи - волосы мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет

Подкожно-жировая клетчатка - развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе (около пупка) - 5 см, на спине (под углом лопатки) - 4 см. Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота и бедер. Внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы - околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются

Мышечная система - степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено

Костная система - кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений

Суставы - конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны, наблюдается хруст при движениях

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки - правильная, симметричная

Тип грудной клетки - гиперстенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 109 см, на вдохе - 111 см, на выдохе - 106 см. Экскурсия грудной клетки 5 см

Дыхание - грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыханий 18 в минуту. Дыхание через нос свободное, поверхностное, ритмичное

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия - над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 6 см 6 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро ----

По срединно-ключичной линии VI ребро ----

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см

выдох 4 см 4 см

Аускультация

На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы не выявлены, бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: