II. СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ИСТОРИЯ РОДОВ

Усова Екатерина Сергеевна, 32 года

Куратор:

Студентка 4 курса 3 гр. леч. ф-та

Саакян С.Г.

Дата курации: с 3.03.16 по 9.03.16

Волгоград

2016 г.

А Н А М Н Е З

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.Фамилия, имя, отчество: Усова Екатерина Сергеевна

2.Возраст: 32 года (24.03.1986 г )

3.Профессия: бухгалтер

4.Адрес: Солнечникова 15-24

5.Время поступления (число, месяц, час, минуты): 24 февраля 2016 г., в 10:36 ч

6.В какое отделение родильного дома, и по какому поводу: патологическое отделение

II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Заболеваний наследственной природы среди родственников отрицает. Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. Кровнородственных браков в семье нет.

2. Перенесенные заболевания в детском возрасте и взрослой (особенно –

рахитом, дифтерией, туберкулезом, сифилисом, заболевания печени,

почек, вирусные гепатиты и пр.)- отрицает

3. В анамнезе травмы, отравления - отрицает

4. Перенесенные операции и виды наркоза - отрицает

5. Перенесенные гинекологические заболевания, в том числе операции на

половых органах - отрицает

6. Лечилась ли антибиотиками и др. лекарственными препаратами,

отмечались ли аллергические реакции - отрицает

7. Принимала ли гормональные препараты- отрицает

8. Были ли переливания крови и кровезаменителей, реакции на них- отрицает

9. Вредные привычки: курение, с какого возраста и сколько, алкоголь

(включая пиво), наркомания (какой вид) и как долго- отрицает

10. Вредные привычки мужа (партнера) - отрицает.

III. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Менструации начались с 16 лет, установились сразу, по 5 -6 дней, через 30 дней , болезненные, обильные . Последняя менструация 29.05.2015г.

IV. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

Начало половой жизни с 16 лет, муж – 30 лет, состоит в первом браке.

V. ГЕНЕРАТИВНАЯ ФУНКЦИЯ

Первая беременность наступила в 2006 г- м/ аборт. В 2007 г- замершая беременность (10 неделя). В 2012г - своевременные оперативные роды ( ягодичное предлежание),вес плода- 3250 . Настоящая беременность четвертая по счету, течение без осложнений.

VI. ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост 170 см, вес 86,7 кг, температура тела 36,4 С . Нервная система – зрачковый рефлекс сохранен, сон не нарушен. Сердечно-сосудистая система – тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд/мин, АД на обеих руках 120/80. Органы дыхания – дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. ЖКТ – живот мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеполовая система – мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови (3.03.16 г)

Заключение: анализ в норме

Биохимический анализ крови (25.02.16 г)

Заключение: анализ в норме

УЗИ (25.02.16 г)

Анализ мочи(1.03.16 г)

Заключение: анализ в норме

Гемостаз

Заключение: анализ в норме

VII. ВРЕМЯ ОЩУЩЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ПЕРВОГО

ШЕВЕЛЕНИЯ ПЛОДА

Первое шевеление плода 07.09.15г.

О Б Ъ Е К Т И В Н О Е

И С Л Е Д О В А Н И Е

I. ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Рост: 170 см

Вес: 86,7 кг

Температура тела: 36.4°С

Пульс: 80 уд/мин

АД: 120/80 мм рт ст

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение:активное

Тип телосложения: нормостенический

Выражение лица: обычное

Кожные покровы

Кожные покровы цвета загара. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Венозный рисунок на коже передней брюшной стенки выражен значительно. Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.

Видимые слизистые оболочки

Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.

Подкожная жировая клетчатка

Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Исследование области шеи

Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной.

Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Шумы не выслушиваются.

АД – 120/80 мм рт ст. Пульс 80 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.

Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Поверхностная пальпация живота безболезненна. Глубокая пальпация отделов кишечника затруднена из-за значительного увеличения размеров матки.

Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается на 3 см выше правой реберной дуги. Пропальпировать край печени не удалось.

Селезенка не пальпируется.Стул регулярный, оформленный, безболезненный.

Мочеполовая система

Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненно.

Анализ мочи

Заключение: анализ в норме

II. СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Тазоизмерение: Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пере, неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25—26 см. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных гостей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см. Conjugatа externa — наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения надкрестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу; ямка легко определяется осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см

Результаты:

-Distantia spinarum 26 см при норме 25-26 см

-Distantia cristarum 31 см при норме 28-29 см

-Distantia trochanterica 37 см при норме 30-31 см

-Conjugata externa 21 см при норме 20-21 см

Исследование живота:

Индекс Соловьева: 14 см

Высота дна матки над лоном: 37 см (по I приему Леопольда - Левицкого)

Окружность живота: 105 см

Матка при пальпации в нормотонусе.

Положение плода: продольное (по II приему Леопольда - Левицкого)

Предлежащая часть: головка, прижата ко входу в малый таз (по III приему Леопольда - Левицкого)

Аускультация плода: сердцебиение плода выслушивается справа ниже пупка, ясное, ритмичное, ЧСС плода – 140 уд/мин

Предполагаемая масса плода : 3500 грамм.

Заключение: беременность 39 недель, продольное положение ,головное предлежание;

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: