ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА

ЛЕКЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.03.04 ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА

ПЛАН:

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА

ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ УХА

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА

Рожистое воспаление (erisipelas) наружного уха может возникнуть первично или вторично при переходе процесса с кожи лица или головы (см. Рожистое воспаление носа). Рожа в опреде­ленной мере развивается вследствие нарушения защитных иммунобиологических механизмов организма в сочетании с инфицированными повреждениями ушной раковины и слухово­го прохода в виде расчесов, трещин, царапин кожи при наружных отитах. Эти повреждения кожи особенно опасны при гноетечении из среднего уха. Причиной рожистого воспаления бывает гемолитический стрептококк. Рожа на­ружного слухового прохода может распростра­ниться на барабанную перепонку, вызвать ее прободение с последующим развитием воспа­ления среднего уха (рожистый средний отит). Процесс обычно занимает всю ушную ракови­ну, включая мочку.

Перихондрит (perichondritis) — диффузное воспаление надхрящни­цы. В процесс, как правило, вовлекается кожа наружного уха. Раз­личают серозный и гнойный перихондрит; последний бывает чаще. Причиной перихондрита становится попадание инфекции (чаще синегнойной палочки — В. pyocyaneus) в надхрящницу при травме ушной раковины. В ряде случаев возникновение перихондрита сле­дует рассматривать как осложнение фурункула наружного слухового прохода, гриппа, реже туберкулеза. Серозный перихондрит развива­ется при проникновении слабовирулентной инфекции в момент уку­са насекомого, при ожоге и т.д.

Первый и основной симптом перихондрита — боль в ушной рако­вине или слуховом проходе. Она может предшествовать реактивной инфильтрации кожи наружного уха. Появляющаяся довольно быстро припухлость распространяется по всей ушной раковине, исключая мочку. В начале заболевания кожа изменена мало. Припухлость ее не бывает равномерной, носит бугристый характер. В дальнейшем в этих местах возникает флюктуация за счет образования гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной ра­ковины чрезвычайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей. Процесс в таких случа­ях заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный.

В начале заболевания перихондрит следует отличать от рожистого воспаления и отогематомы.

Экзема (eczema) наружного уха — частое заболевание, развиваю­щееся в результате раздражения кожи ушной раковины и слухового прохода выделениями из уха при остром и хроническом гнойном среднем отите, применении йодистых препаратов, при длительном воздействии каменноугольной и цементной пыли. Экзема может раз­виться вследствие непереносимости различных веществ (аллергиче­ская форма) или на почве ряда общих заболеваний (при диабете, не­которых формах обменных нарушений).

В детском возрасте провоцируют экзему экссудативный диатез, рахит, нередко туберкулез. Экзема наружного уха появляется после травматического воздействия при проникновении инфекции и осла­блении местной сопротивляемости организма.

Различают две формы болезни: острую и хроническую экзему. В первом случае в процесс вовлекаются только поверхностные слои кожи, во втором — поверхностные и глубокие слои. При хронической форме экземы утолщается кожа ушной раковины и наружного слухо­вого прохода, в результате чего просвет его значительно суживается, появляются трещины у входа в наружный слуховой проход.

У детей чаще встречается мокнущая форма экземы, у взрослых — мокнущая и сухая; последняя характеризуется обильным шелушени­ем эпидермиса кожи.

Больные жалуются на постоянный и мучительный зуд в ушах. В результате почесываний возникают ссадины и расчесы. Появляют­ся мелкие пузырьки с серозным содержанием, при самопроизволь­ном вскрытии их серозная жидкость вытекает наружу, появляется мокнутие.

Фурункул наружного слухового прохода (otitis externa circum­scripta) — острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи или подкожной клетчат­ки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. За­болевание возникает в результате проникновения инфекции, чаще стафилококков, в сальные и волосяные мешочки при раздражении загрязненной кожи манипуляциями в ухе шпильками, пальцами, особенно у лиц, страдающих гноетечением из уха. Общими пред­располагающими факторами бывают простуда, нарушение обмена, в частности углеводного, неполноценное питание, авитаминозы и др. Фурункул наружного слухового прохода может быть также при общем фурункулезе.

Ведущий симптом фурункула наружного уха — сильная боль. Из уха она иррадиирует в глаз, зубы, шею, иногда диффузно распростра­няется по всей голове. Боль усиливается при разговоре и жевании вследствие того, что суставная головка нижней челюсти, смещаясь, оказывает периодическое давление на стенки наружного слухово­го прохода и, следовательно, на участок воспаленной кожи. Резкая болезненность возникает при надавливании на козелок и нижнюю стенку слухового прохода, при оттягивании ушной раковины. При отоскопии видно округлое возвышение гиперемированной воспа­ленной кожи, суживающее просвет слухового прохода. Иногда мож­но видеть несколько фурункулов. Введение ушной воронки крайне затруднено из-за припухлости и боли. Инфильтрация кожи нередко распространяется на мягкие ткани, окружающие ушную раковину, на сосцевидный отросток. Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными и болезненными при пальпации. Инфекция может перейти на околоушную железу и вы­звать ее воспаление.

Температура тела у больного с фурункулом зависит от степени интоксикации; нередко можно наблюдать резкое повышение тем­пературы и озноб. Фурункул наружного уха чаще самопроизволь­но вскрывается после созревания. В этот момент больной отмечает исчезновение боли, самочувствие постепенно улучшается. Сред­няя продолжительность заболевания 7 дней, однако возможны ре­цидивы.

При фурункуле барабанная перепонка нормальная и слух не из­меняется.

В плане общего обследования больного необходимо провести ис­следование крови и мочи на содержание сахара и стерильность (рецидивирование фурункула нередко связано с диабетом).

Разлитое воспаление наружного слухового прохода

В результате проникновения инфекции через мелкие травмати­ческие повреждения кожи, образующиеся при манипуляциях боль­ного в ухе, возникает разлитое воспаление наружного уха (otitis extema diffusa). Мацерация кожи при химических и термических ожогах так­же способствует проникновению в нее гноеродных и других микро­организмов. При этой форме наружного отита воспаление приоб­ретает разлитой характер, захватывая и барабанную перепонку. Оно распространяется на глубокие слои кожи, подкожную клетчатку. Та­кое течение процесса, как правило, наблюдают на фоне аллергии или обменных нарушений.

При отоскопии в острой стадии процесса отмечают гиперемию и инфильтрацию кожи перепончато-хрящевой части слухового про­хода. Припухшая кожа суживает в различной степени его просвет. В глубине прохода можно видеть кашицеобразную массу, состоящую из десквамированного эпидермиса и гноя с резким гнилостным за­пахом. Барабанная перепонка бывает умеренно гиперемирована и покрыта слущенным эпидермисом.

Отомикоз (otomicosis) — грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода различного рода плесневых грибов: Aspergillus, Penicillium, Rhizopus, а также дрожжепо­добных грибов рода Candida.

Заболеванию способствуют такие факторы, как предшествующие дерматиты области наружного слухового прохода, болезни экзематоз­ного характера; хронический гнойный средний отит, микротравмы кожи слухового прохода. Антибиотикотерапия, которая подавляет нормальную микрофлору как при местном, так и при общем приме­нении антибиотиков, вызывает дисбактериоз, на фоне которого раз­виваются все нечувствительные к антибиотикам микробы, в первую очередь грибы. Грибы, развиваясь, образуют густые сплетения мице­лия, чем вызывают воспаление кожи.

Патологический процесс в наружном ухе, вызванный грибами, начинается, как правило, малозаметно для больного и лишь посте­пенно достигает полного развития. Явные симптомы возникают при прорастании мицелия в глубину кожи. Основными симптомами отомикоза обычно бывают постоянный сильный зуд в ухе, повышенная чувствительность слухового прохода и ушной раковины, ощущение полноты, заложенности и шума в ухе, скудные выделения. Боль в ухе при отсутствии обострения выражена слабо; некоторые больные жа­луются на головную боль на стороне больного уха.

Сужение слухового прохода выражено, как правило, не столь рез­ко, так что барабанная перепонка после удаления патологического содержимого наружного слухового прохода хорошо обозревается. Стенки слухового прохода гиперемированы, но не так сильно, как при бактериальных наружных отитах.

Для плесневых отомикозов характерно патологическое отделяе­мое в наружном слуховом проходе, напоминающее намокшую про­мокательную бумагу. Цвет отделяемого при этом может быть самым разнообразным и зависит от окраски мицелия поселившегося в слу­ховом проходе гриба. Он бывает черно-коричневым при поражении грибом Aspergillus niger, желтоватым или зеленоватым при инфициро­вании грибами Aspergillus flavus или graneus, серо-черным при пораже­нии грибом Aspergillus fumigatus и т.д.

При плесневом отомикозе, вызванном грибами рода Penicillium, наблюдают жидкое серозное отделяемое в наружном слуховом про­ходе, на фоне которого на всем протяжении слухового прохода замет­ны желтовато-белые корочки мягкой консистенции, которые легко снимаются. Наибольшее их количество отмечают в костном отделе слухового прохода и на барабанной перепонке. Отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха.

Отомикозы, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida, по клинической картине напоминают мокнущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое в слуховом проходе при кандидамико- зе может иметь вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс, закрывающих просвет слухового прохода, беловатого цвета, мягкой консистенции. При кандидамикозе процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область.

Серная пробка (cerumen) чаще бывает при повышенной секретор­ной функции желез, находящихся в перепончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода. Серная пробка представляет собой конгломерат засохшего (реже вязкого) секрета желез кожи слухо­вого прохода и слущенного эпидермиса. При нормальной деятель­ности желез ушная сера, засыхая в корочки, свободно удаляется из перепончато-хрящевого отдела слухового прохода в результате сме­щения передней стенки движениями в нижнечелюстном суставе при разговоре и жевании. Попытки самостоятельного удаления серы шпильками, спичками и другими предметами часто приводят к про­талкиванию ее в костный отдел слухового прохода, где она скаплива­ется и фиксируется.

Клиническая картина. Ведущим, а нередко единственным симпто­мом серной пробки бывает снижение слуха. В этом случае слуховой проход обтурируется серными массами полностью. Однако ухудшение слуха может наступить после попадания воды в ухо, хотя до это­го слух был нормальным. Механизм тугоухости в данном случае до­вольно прост: вода, попав в ухо, вызывает набухание серы, которая до того времени не полностью обтурировала слуховой проход, или вода мгновенно закрыла оставшийся маленький просвет в нем. В этот же момент появляются шум в ухе и аутофония (восприятие собственно­го голоса заложенным ухом). Иногда отмечают головокружение, го­ловную боль, тошноту, нарушается сердечная деятельность.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА

В зависимости от длительности заболевания различают острые и хронические процессы, применительно к стадиям воспаления — ка­таральные, серозные и гнойные формы среднего отита.

Среди трех полостей (отделов) среднего уха (барабанная полость, слуховая труба, клетки сосцевидного отростка) наиболее часто острое воспаление возникает в барабанной полости, реже — в слуховой тру­бе, еще реже — в сосцевидном отростке. При этом нужно иметь в виду, что острое воспаление всегда распространяется на все отделы среднего уха, но при этом в одном из отделов оно выражено преиму­щественно, в остальных — в меньшей мере. Однако общий термин «острый средний отит» принято относить только к определению вос­паления в барабанной полости. Соответственно преимущественное развитие острого воспаления в слуховой трубе называют евстахиитом (реже — острым катаральным или серозным средним отитом, тубоо- титом), в сосцевидном отростке — мастоидитом. Нередко встречается одновременное резко выраженное течение воспалительного процесса в двух и даже трех отделах среднего уха — в этих случаях применяют соответствующие названные выше термины.

Острый и хронический тубоотит (евстахиит)

В литературе для обозначения этой патологии среднего уха при­меняют, кроме названного, следующие термины: «острый тубоо­тит», «экссудативный средний отит», «секреторный отит», «сероз­ный отит», «туботимпанит» и др., наиболее распространен термин «евстахиит».

Возникновение и развитие острого евстахиита обусловлено, как правило, переходом воспалительного процесса из верхних дыхатель­ных путей (полости носа и носоглотки). Наиболее часто в этом случае возбудителями служат стрептококк, стафилококк, у детей — пневмо­кокк, вирусная инфекция и пр. Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, такие как грипп, острая респираторная вирусная инфекция, способствуют возникновению острого евстахиита. Чаще всего механизм развития острого евстахиита состоит в том, что на­рушается в той или иной степени проходимость глоточного устья слуховой трубы. Это происходит всегда при воспалении слизистой оболочки в носоглотке, так как при этом она набухает, сдавливая устье слуховой трубы. Этот же фактор играет роль при аденоидах, по- липозе носа, гипертрофии задних концов нижних носовых раковин, при гнойном синуите (гнойное отделяемое попадает на слизистую оболочку слуховой трубы и вызывает ее воспаление). Следует иметь в виду, что эти факторы действуют длительно (аденоиды, гипертро­фия носовых раковин, опухоли и т.п.). При этом острый евстахиит переходит в хронический, поскольку нарушение вентиляционной и дренажной функций евстахиевой трубы при сдавливании ее глоточ­ного устья влечет за собой определенные патологические изменения в среднем ухе. Среди них — снижение давления воздуха в барабан­ной полости, поскольку он всасывается слизистой оболочкой, а по­полнение затруднено в связи со сдавлением устья трубы. При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной полости отмечают выпот транссудата, а затем появляются и клетки воспаления — лей­коциты и лимфоциты, что характеризует воспалительный процесс. Эта инфекция может привести к формированию уже в барабанной полости острого среднего отита.

Основными жалобами при остром евстахиите бывают заложен­ность уха, понижение слуха, возможны шум в ухе, аутофония (ре­зонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе отсут­ствует или незначительная, температура тела обычно нормальная, иногда может повыситься до субфебрильной, общее состояние стра­дает мало.

При отоскопии отмечают втянутость барабанной перепонки, что определяют по резкому выстоянию в сторону слухового прохода короткого отростка молоточка; рукоятка его кажется более острой; резче, чем в норме, контурируются передняя и задняя складки. Цвет барабанной перепонки зависит от содержимого барабанной полости: она бывает бледно-серой, желтоватой, реже — коричневой, синей или лиловой. Последние три варианта окраски обусловлены присут­ствием в транссудате эритроцитов и их распадом.

В некоторых случаях при отоскопии через перепонку виден уро­вень жидкости в виде темной линии, которая перемещается при пе­ремене положения головы.

Острый средний отит (otitis media acuta) встречается среди на­селения довольно часто; в одних случаях течение его сравнительно легкое, в других — тяжелое и затяжное, с переходом в хроническую форму. Острый отит может проходить все этапы развития — от на­чала воспаления слизистой оболочки до перфорации барабанной перепонки, гноетечения и выздоровления, но во многих случаях воз­можно выздоровление в любой стадии заболевания. Он может про­текать относительно легко, без заметной общей реакции организма, чему способствует своевременно начатое лечение, или же принять тяжелое течение с резкими реактивными явлениями со стороны все­го организма.

Непосредственной причиной острого среднего отита бывает про­никшая в барабанную полость инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, реже — другие микробы, часто смешанная флора) на фоне сниженной местной и общей реактивности организма, чаще все­го после местного или общего охлаждения, так называемой простуды. Нередко это заболевание развивается вторично как осложнение или проявление общей инфекции, в частности инфекционных поражений верхних дыхательных путей, гриппа, а у детей — скарлатины, кори, дифтерии и т.д. Острое воспаление среднего уха может быть следстви­ем острых и хронических воспалений глотки и носа. Существенную роль в этиологии заболевания могут играть гипертрофические процес­сы в полости носа и носоглотке; основные патологические механизмы при этом — механическое сдавление глоточного устья слуховой трубы и нарушение ее вентиляционной и дренажной функций.

Обычно в воспалительный процесс в той или иной степени вовле­кается и слуховая труба. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возмо­жен при таких инфекционных заболеваниях, как скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др.

Клиническая картина. Симптомы и клиническое течение острого среднего отита могут быть выражены в различной степени в зависи­мости от тяжести заболевания. Различают местные и общие симпто­мы. Наряду с легкими формами отита бывают и тяжелые, осложняю­щиеся уже в первые дни заболевания. При обычном благоприятном течении острого среднего отита наиболее часто наступает выздоров­ление с полным восстановлением слуховой функции. При неблаго­приятных условиях процесс в ухе может принять затяжной, вялый ха­рактер и перейти в хроническую форму.

В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют три периода.

Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе. При этом наступает ин­фильтрация слизистой оболочки, образуется экссудат, развиваются местные симптомы — боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки, выпячивание ее экссудатом, понижение слуха и общие симптомы в виде повышения температуры тела, плохого аппетита и сна, слабо­сти, плохого самочувствия, умеренного лейкоцитоза, нерезкого уве­личения СОЭ.

Второй период — прободение барабанной перепонки и гноетече­ние. При этом наблюдают быстрое стихание боли и улучшение в те­чении заболевания.

Третий период — постепенное прекращение воспалительного про­цесса, исчезновение гноетечения, зарастание (или формирование) перфорации барабанной перепонки, нормализация анатомическо­го и функционального состояния среднего уха. Продолжительность каждого периода колеблется от нескольких дней до 2 нед.

В первом периоде (или стадии) при отоскопии сначала видна инъ­екция сосудов по ходу рукоятки молоточка и по радиусам от него, затем барабанная перепонка выглядит гиперемированной, опозна­вательные знаки достаточно различимы. По причине воспаления и сдавления (экссудация, отек) болевых окончаний слизистой оболоч­ки (тимпанальная ветвь языкоглоточного нерва, III ветвь тройнично­го нерва) барабанной полости в этой стадии воспаления формируется болевой симптом. Боль в ухе обычно сильная, постепенно нарастаю­щая; иногда она становится мучительной, нестерпимой, что лишает больного покоя. Обычно боль ощущают в глубине уха, по характеру она может быть пульсирующей, ноющей, рвущей, колющей, стреляю­щей. Нередко боль иррадиирует в зубы, висок, затылок или по всей голове. Боль усиливается при чихании, сморкании, кашле, глотании, поскольку при этом еще больше повышается давление в барабанной полости. В первом периоде заболевания боль в ухе обычно бывает ве­дущим симптомом. Температура тела повышается до 38-38,5 °С. Пульс учащается. Как чрезмерная тахикардия, так и особенно значительное замедление пульса должны насторожить врача в отношении возмож­ных осложнений (учащение — при сепсисе, менингите, замедление — при абсцессе мозга). После появления гноетечения из уха температура снижается. Если при достаточном оттоке температура все же остается высокой или длительно держится субфебрильной, нужно искать при­чину в каком-либо осложнении как в области уха (мастоидит, сину- стромбоз и др.), так и в других органах.

Понижение слуха служит одним из ведущих признаков острого среднего отита и обычно настолько выражено, что больной фикси­рует на этом внимание. Понижение слуха зависит в основном от ту- гоподвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек и имеет характер нарушения звукопроведения. В большинстве случаев тугоухость достигает значительной степени: шепотная речь совсем не воспринимается, разговорная речь слышна только у ушной ракови­ны. Вместе с этим вследствие давления гнойного экссудата на окна лабиринта и проникновения токсинов через воспаленные мембраны окна улитки и кольцевидную связку окна преддверия присоединяет­ся тугоухость, обусловленная поражением звуковоспринимающего аппарата. После прекращения интоксикации внутреннего уха, как правило, полностью восстанавливается звуковосприятие в речевом диапазоне частот.

Прободение барабанной перепонки и гноетечение из уха (ото- рея) характеризуют второй период (стадию) острого среднего отита. Образование перфорации связано с тем, что по мере увеличения ко­личества экссудата в барабанной полости повышается его давление. Это приводит к размягчению, истончению барабанной перепонки и прободению ее. Перфорация чаще локализуется в задних квадрантах. Прободение барабанной перепонки резко изменяет течение остро­го отита — с этого момента начинается второй период заболевания. Боль в ухе уменьшается и совсем исчезает, температура тела довольно быстро нормализуется, уменьшается боль при надавливании на со­сцевидный отросток, улучшается общее состояние. Наступает третий период (стадия) заболевания — выздоровление.

Перфорация барабанной перепонки после прорыва гноя может быть щелевидной, однако нередко бывает округлой формы с дефек­том ткани. Контуры перфорации могут быть не видны, при этом со­ответственно месту прободения часто можно видеть так называемый пульсирующий световой рефлекс. Наличие его указывает на то, что гной поступает из барабанной полости через отверстие в барабан­ной перепонке. Колебания капли жидкости в области перфорации барабанной перепонки объясняются утолщением и кровенаполнен- ностью слизистой оболочки барабанной полости, объем которой ко­леблется синхронно пульсу. Пульсирующий световой рефлекс появ­ляется вследствие отражения лучей рефлектора, падающих на капли отделяемого.

Сразу после прободения барабанной перепонки отделяемое из уха в большинстве случаев имеет серозно-кровянистый характер, а затем становится слизисто-гнойным и гнойным. Разрастание гра­нуляций в среднем ухе и кровянистые экстравазаты в виде пузырьков при гриппозном отите могут стать источником крови, которая иногда примешивается к гною. При остром среднем отите гной обычно не имеет запаха, если при этом отсутствует наружный отит. Гноетечение из уха обычно продолжается 4—7 дней. Вначале оно обильное, затем заметно уменьшается, гной приобретает более густую консистенцию. Наряду с постепенным прекращением выделений исчезают гипере­мия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется обычный ее блеск, становятся различимыми опознавательные контуры, посте­пенно улучшается и слух. Небольшая и особенно щелевидная пер­форация закрывается довольно быстро путем регенерации, оставляя тонкий малозаметный рубец, иногда с отложением в нем известко­вых солей — петрификатов. Перфорации округлой формы с дефек­том ткани перепонки имеют тенденцию не закрываться, края их омо- золевают, после чего они становятся стойкими.

Иногда, хотя и редко, еще до прободения инфекция может мол­ниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и при­вести к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к летальному исходу.

В ряде случаев, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура повышается и общее состояние больного не улучшается. Такое течение процесса обычно связано с развитием воспаления в со­сцевидном отростке.

Не прекращающееся в течение продолжительного времени (3—4 нед) гноетечение, особенно когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного от­ростка, при которой обычно возникает расплавление его костных перегородок (мастоидит).

Воспалительный процесс в среднем ухе следует считать хрониче­ским, если он продолжается более 6 нед. В ряде случаев острый гной­ный средний отит с самого начала приобретает черты хронического течения, например туберкулезный средний отит.

У грудных детей механизм инфицирования тот же, но в среднее ухо попадают не только инфекция из носа и носоглотки, но и пище­вые массы при срыгивании. Этому способствует и то, что в детском возрасте слуховая труба широкая и короткая. Возможен и другой ме­ханизм возникновения среднего отита — височная кость у новорож­денных и грудных детей богато васкуляризована, содержит большое количество костного мозга и воспаление в ухе может носить характер остеомиелита.

В возникновении острого среднего отита у детей большая роль принадлежит инфекционным заболеваниям (кори, скарлатине, гриппу). Не меньшее значение как источник инфицирования имеют аденоиды, в которых нередко вегетируют вирусы, вызывающие вос­палительный процесс в среднем ухе. Механическое закрытие устья слуховой трубы аденоидными разращениями также следует учиты­вать при решении вопроса о причине среднего отита у ребенка.

Начиная с года, когда больной ребенок уже сам может опреде­лить локализацию боли, врач довольно легко устанавливает очаг заболевания. Поведение ребенка, больного средним отитом, почти всегда угнетенное, он много спит, нарушается функция желудочно­кишечного тракта, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Следует иметь в виду возможность появления менингеальных сим­птомов, сопровождающихся затемнением сознания. Такое состоя­ние, в отличие от менингита называемое менингизмом, развивается не по причине воспаления мозговых оболочек, а вследствие интокси­кации центральной нервной системы. Менингизм исчезает сразу же,как только произойдут перфорация барабанной перепонки и опо­рожнение полостей среднего уха от гноя.

Острый средний отит у детей проходит те же стадии, что и у взрос­лых. Особенность отитов в детском возрасте состоит в том, что у них чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки.

Следует учитывать, что у грудных детей барабанная перепонка легко краснеет после очистки уха и при крике ребенка. У детей стар­шего возраста отоскопическая картина сходна с картиной у взрослых. Более толстая, мутная барабанная перепонка у детей не всегда отра­жает состояние барабанной полости.

При гноетечении дифференциальную диагностику нужно прово­дить между средним и наружным отитом.

Адгезивный отит (otitis media catarrhalis chronica, otitis media adhae- siva) чаще развивается при экссудативном воспалении в среднем ухе.

В основе слипчивого процесса главную роль играют различные воспалительные заболевания среднего уха и процессы организации патологического содержимого в барабанной полости. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение про­ходимости слуховой трубы, но и тугоподвижность цепи слуховых ко­сточек, вследствие чего ухудшается слух.

Ведущими симптомами адгезивного среднего отита считают по­нижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболева­ния довольно характерна. Барабанная перепонка на вид мутная, резко втянута. Короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, световой конус исчезает либо его границы становятся размытыми. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полости и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы нередко, как заслонка, закрыва­ют устье слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. При таком рубцевании барабанной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основания стремени в окне преддверия.

В ряде случаев наблюдают иную отоскопическую картину: бара­банная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке видны белые пятна — петрификаты (отложе­ния солей извести). При сгущении и разрежении воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигля можно увидеть ограничение подвиж­ности перепонки или ее полную неподвижность, что подтверждает тимпанометрия.

Отсутствие возможности продуть слуховую трубу по методу Полит- цера не всегда свидетельствует о нарушении ее проходимости. В этом случае следует провести катетеризацию слуховой трубы под контро­лем отоскопа, для чего необходимы определенный навык и осто­рожность. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость в тех случаях, когда труба полностью обтурирована рубцовой тканью, можно услышать характерный свистящий шум, который ис­следующий не ощущает.

Важным методом оценки остроты слуха при адгезивном среднем отите служит тональная пороговая аудиометрия, при проведении которой, как правило, определяют нарушение звукопроведения с выраженным костно-воздушным разрывом. Вместе с тем в более от­даленные сроки может быть нарушено и звуковосприятие, что обу­словлено вторичной нейросенсорной тугоухостью.

Аэроотитом называют изменения в среднем ухе, возникающие в результате баротравмы, связанной, в частности, с воздушными по­летами. Решающие факторы, определяющие повреждение среднего уха, — выраженность, быстрота изменения атмосферного давления и степень проходимости слуховой трубы.

Барабанная перепонка и другие образования среднего уха способ­ны выдержать даже значительное увеличение атмосферного давле­ния, но при условии, если внешнее давление изменяется медленно и сопровождается соответствующим его изменением в барабанной по­лости. Нарушение этих факторов ведет к развитию аэроотита.

Аэроотит, связанный с воздушными полетами, возникает главным образом при быстром снижении самолета. При подъеме самолета вы­равнивание давления в барабанной полости и в наружном слуховом проходе происходит более свободно. Степень и глубина изменений в ухе зависят от величины разницы давления по обе стороны барабан­ной перепонки.

Больного беспокоят ощущение заложенности уха и боли разной интенсивности, понижение слуха, звон и шум в ушах, иногда голо­вокружение. При отоскопии в легких случаях наблюдают втяжение барабанной перепонки и инъекцию сосудов рукоятки молоточка, в более тяжелых случаях отмечают диффузную гиперемию бара­банной перепонки, подслизистые кровоизлияния в ней, серозно­кровянистый экссудат в полости, а иногда и разрыв барабанной пере­понки (перфорацию). Изменение слуха отражает степень поражения звукопроводящего аппарата.

Лечение должно быть направлено в первую очередь на восстанов­ление вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Мест- но применяют сосудосуживающие средства (капли в нос). В наруж­ный слуховой проход вводят только турунду, пропитанную борным спиртом.

Мастоидит чаще всего развивается как продолжение острого вос­паления в барабанной полости после того, как симптомы острого среднего отита заметно уменьшились, реже он начинается во время его течения. Изменения в сосцевидном отростке при типичном ма­стоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную (первую) и пролиферативно-альтернативную (вторую) стадии мастоидита.

Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукозно- периостальном слое; при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка выполнены экссудатом, слизистая оболочка их вос­палена и резко утолщена.

Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций; костные перегородки между ячейками не- кротизируются обычно через 10—20 дней, и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем (эмпиема сосцевидного от­ростка). Процесс разрушения кости в ряде случаев доходит до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и может вы­звать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной иногда прорывается под его над­костницу на поверхность (субпериостальный абсцесс) с наружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку. Гной из тако­го абсцесса может спуститься по фасциальным пространствам между мышцами, образуя холодный гнойный натечник в области шеи.

К субъективным симптомам относят боль, шум и тугоухость. У не­которых больных боль локализуется в ухе и сосцевидном отростке, у других она охватывает половину головы на стороне поражения и уси­ливается ночью; шум бывает пульсирующим, как правило, на сторо­не больного уха. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата.

При обследовании больного в типичном случае определяют ги­перемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особен­но в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса из-за прорыва гноя из кле­ток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяют пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых людей субпериостальный абсцесс бывает реже, чем у молодых. Начало ма­стоидита часто сопровождается подъемом температуры, что особен­но заметно после ее нормализации, наступившей после прободения барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечают умеренный лейкоцитоз, постепенное повышение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит.

Характерным отоскопическим симптомом мастоидита бывает нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костнойчасти наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Иногда к обычному гноете­чению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: