МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Введение в оториноларингологию. Этапы развития оториноларингологии.

Оториноларингология — самостоятельный раздел медицины, который, как и другие медицинские дисциплины, охватывает практи­ческие и научные знания и данные научных ис­следований по специальности.

Оториноларингология изучает органы верх­них дыхательных путей (нос, глотку, гортань) и уха (органы слуха и равновесия). Все они опре­деленным образом взаимосвязаны и взаимо­действуют между собой и со всем организмом: в норме - анатомически и функционально, в па­тологии — закономерностями возникновения и развития местных и общих заболеваний.

В России для обозначения этой дисциплины принята аббревиатура ЛОР (ларингооторинология), образованная из первых букв греческой анатомической терминологии — Larynx—Otos— Rhinos: «Л» — larynx (горло, включает гортань и глотку), «О» — otos (ухо), «Р» — rhinos (нос).

Медицинские знания раннего периода раз­вития человечества уже содержали отдельные сведения об оказании помощи при заболевании

верхних дыхательных путей и уха, что подтверждено обнаруженными при археологических раскопках документами и следами деятельно­сти человека в тот период.

Впервые в истории разнообразные сведения о медицине были обобщены (в сочетании с собственным опытом) в трудах древнегрече­ского врача Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и его учеников (60 книг). Этого ученого, по общему признанию, заложившего основы вра­чебного дела называют отцом медицины. В более поздних трудах К. Цельса (I—II вв. до н.э.), Галена Пергамского (210—131 гг. до н.э.) и других ученых приведены уже более подробные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки, гортани и уха. Крупнейшим уче­ным в Средние века был Абу-Али Ибн-Сина, известный в основном под именем Авиценна (980—1037 гг. н.э.) В его капитальном труде «Канон врачебной науки» большой раздел посвящен болезням уха, горла и носа, а также полости рта и зубов. В течение нескольких веков труды Авиценны лежали в основе медицины.

Лишь в конце Средневековья, когда были сняты запреты на изуче­ние анатомии на трупах и отмечен значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее разделение на отдельные специальности.

В известных трудах А. Везалия (1514—1564) описано основное анатомическое устройство человека, Б. Евстахий (1510—1574) описал слуховую трубу, Г. Фаллопий (1523—1562) — ушной лабиринт, канал лицевого нерва. В 1704 г. А. Вальсальва в «Трактате об ухе человека» изложил анатомию уха, предложил метод самопродувания среднего уха, применяемый и в настоящее время. Русским ученым А. Абоди- ком (1783) обобщена терминология по оториноларингологии.

Таким образом, оториноларингология зародилась в древние времена как часть медицины, во II тысячелетии нашей эры при формировании медицинских специальностей она стала частью хи­рургии.

Следующим этапом развития оториноларингологии было выделе­ние ее из хирургии в отдельную самостоятельную медицинскую дис­циплину хирургического профиля. Предопределяющими факторами для этого стали:

— анатомическая взаимосвязь полостей органов верхних дыха­тельных путей и уха;

— физиологическая взаимосвязь носа, глотки, гортани и уха;

— во многом взаимосвязанные и взаимообусловленные этио­логия и патогенез заболеваний этих органов;

— — методы осмотра верхних дыхательных путей и уха, объеди­няемые одинаковым для всех способом освещения глубоких полостей этих органов, без которого невозможны диагно­стика заболеваний и хирургические вмешательства.

— Наиболее важным событием, открывающим новые возможности развития учения о заболеваниях и лечения каждого органа верхних дыхательных путей и уха, а также выделения заболеваний этих органов в самостоятельную дисциплину, стало изобретение в 1841 г. немецким врачом Гофманом способа освещения полостей ЛОР-органов. В цен­тре небольшого круглого зеркала счищают кружком с диаметром 2 см амальгаму. Отраженный этим зеркалом свет (от внешнего источника, например лампы) направляют в наружный слуховой проход, полость рта или другую полость и через очищенный от амальгамы участок зеркала осматривают освещенную полость, поскольку ось зрения со­впадает с осью пучка отраженного от зеркала света. В дальнейшем стали использовать вогнутое зеркало с определенным фокусным рас­стоянием (около 25 см). Практический врач Трельч предложил при­креплять это зеркало повязкой на лбу и помещать его перед глазом. Это устройство было названо лобным рефлектором.

— Позже на основе зеркала Гофмана создавались усовершенство­ванные устройства для осмотра каждого органа верхних дыхательных путей и уха: для осмотра полости рта и глотки — шпатель, для уха — ушная воронка, для носа — носовой расширитель. Мануэль Гарсиа (1864-1906), лондонский профессор пения, изобрел метод осмотра внутренней поверхности гортани посредством двух зеркал. В настоя­щее время это делают так: небольшое круглое зеркальце на ручке под­водят к основанию язычка в глотке под углом 45° книзу и на него на­правляют пучок света лобного рефлектора. От зеркала в глотке пучок света падает в гортань, при этом освещенная полость гортани хорошо видна в этом зеркале. Зеркальный метод осмотра назвали непрямой ларингоскопией. Его быстро начали использовать врачи за границей и в России: И. Чермак, К. Раухфус (в Санкт-Петербурге), И. Заборов- ский (в Москве). Таким образом, начала развиваться новая специаль­ность — ларингология.

В дальнейшем был предложен следующий метод осмотра носо­глотки: за глоточный язычок заводят маленькое зеркальце (меньше, чем для гортани), обращенное кверху под углом 45°; направленный на него пучок света отражается в носоглотку. В зеркале видна кар­тина верхнего отдела глотки (свод носоглотки, хоаны). В России в 1861 г. выходит в свет работа Ивана Турино «Гортанное зеркало и его применение к распознаванию болезней гортани» и в том же году ра­бота И. Жуковского «Ларингоскопический набор для практических врачей». Отдельными практическими специальностями стали также отология (отиатрия) и ринология. Первым в России отиатром был профессор А.Ф. Пруссак, первым ларингологом — Д.И. Кошлаков.

Видными деятелями специальности стали В.И. Воячек, М.Ф. Цы- тович, М.С. Жирмунский (первый учебник по специальности), Я.С. Темкин, Л.И. Свержевский (первый редактор журнала «Вестник оториноларингологии»), Б.С. Преображенский и Н.А. Преображен­ский и многие другие.

В конце XIX в. (1893 г.) ученик С.П. Боткина Н.П. Симановский в Санкт-Петербурге объединил специальности в одну дисциплину — оториноларингологию и затем впервые в Европе добился включения новой объединенной специальности в обязательную программу пре­подавания студентам. Н.П. Симановский стал первым профессором по оториноларингологии в России, его считают основоположником этой науки. В 1896 г. в Москве, а затем с 1920 г. в Самаре, Перми, Екатеринбурге, Новосибирске, Иркутске, Казани и многих других городах были учреждены ЛОР-отделения и преподавание специаль­ности.

Оториноларингология — наука о заболеваниях уха (греч. otos), носа (греч. rhinos), глотки (греч. pharynges) и гортани (греч. laryngos), сокращенно ЛОР (в этой аббревиатуре глотка и гортань объ­единены в одно понятие — горло), порядок букв в слове изменен для благозвучия — вместо ОРЛ в практику вошла аббревиатура ЛОР.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Производят осмотр наружной проекции околоносовых пазух носа на лице.

Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук кладут вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупыва­ют области корня, скатов, спинки и кончика носа.

Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располага­ют на лбу над бровями и мягко надавливают, затем перемещают боль­шие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.

Пальпируют передние стенки верхнечелюстных пазух: большие пальцы обеих рук располагают в клыковой ямке на передней поверх­ности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, пальпируют точ­ки выходов вторых ветвей тройничного нерва.

Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионар­ные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной, а затем с другой стороны. Голова больного должна быть несколько наклонена вперед. При пальпа­ции лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на теме­ни обследуемого, а левой рукой он проводит массирующие дви­жения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино­ключично-сосцевидной мышцы.

При пальпации лимфатических узлов слева левую руку кладут на темя, а правой проводят пальпа­цию. Подчелюстные лимфати­ческие узлы пальпируют теми же приемами. При несколько на­клоненной вперед голове обсле­дуемого легкими массирующими движениями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от сере­дины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прошу пы ваются.

Определение дыхательной функции носа проводят поочередно: сна­чала одной половины носа, потом другой. Для этого правое (или ле­вое) крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой (правой) руки, а правой (левой) рукой подносят небольшой кусочек ваты к левому (правому) преддверию и просят больного сделать ко­роткие вдох и выдох обычной силы. По отклонению ваты определяют степень затруднения прохождения воздуха.

Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или от­сутствовать. Оценка дыхательной функции носа основана на харак­тере жалоб больного, данных, полученных при проведении пробы с ватой, и риноскопической картине. Более точно функцию носового дыхания исследуют с помощью ринопневмометра.

Определение обонятельной функции носа проводят поочередно для каждой половины носа пахучими веществами из ольфактометриче- ского набора или с помощью ольфактометра.

Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гипосмия), извращенным (какосмия) или отсутствовать (аносмия).

Передняя риноскопия. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают кончик носа. В норме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Переднюю риноскопию проводят поочередно — одной и другой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз: I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу; IV и V пальцы должны находиться между бран- шами носорасширителя. Такое расположение пальцев дает возмож­ность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуемого, чтобы придать го­лове нужное положение во время риноскопии.

Клюв носового зеркала в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в пред­дверие правой половины полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижневну­треннем углу преддверия носа, левая — в верхненаружном углу пред­дверия (у крыла носа); II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончик клюва носорасширителя не касался слизистой оболоч­ки носа.

Осматривают и характеризуют правую половину носа при прямом положении головы, например: цвет слизистой оболочки розовый, по­верхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный.

Осмотр левой половины носа проводят аналогично: левая рука держит носорасширитель, а правая лежит на темени. При этом пра­вая бранша рабочей части носорасширителя находится в верхневну­треннем углу левой ноздри, а левая — в нижненаружном.

Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа луч­ше видны при слегка наклоненной вперед голове обследуемого, для осмотра среднего носового хода голову отклоняют назад и несколько в сторону осматриваемой половины носа. Наклоны головы обследуе­мого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные; при воспалительном процессе, например, в околоносо- вых пазухах носа можно наблюдать гнойное отделяемое в носовых ходах.

Удаление носорасширителя проводят в следующем порядке: IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасширителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носо­расширитель выводят из носа (полное смыкание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия).

Возможности диагностики заболеваний полости носа и околоно- совых пазух значительно расширились с внедрением в практику эндо- скопических методов. Эндоскопия позволяет нетравматично изучать характер изменений в различных отделах полости носа и проводить хирургические вмешательства с минимальным нарушением есте­ственных анатомических структур. Для осмотра обычно применяют наборы жестких эндоскопов диаметром 4,0; 2,7 мм, у детей — 1,9 мм. Чтобы осмотреть различные отделы полости носа и все стенки око­лоносовых пазух, наряду с торцевой оптикой используют эндоскопы с углами зрения 30°, 70°, 90°, 120°и др. Возможно, особенно в детской клинической практике, применение фиброскопа.

Исследование обычно выполняют под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина в положении пациента сидя или лежа.

В настоящее время широко используют эндоскопическое иссле­дование околоносовых пазух — верхнечелюстной, лобной, клино­видной. Эндоскопия околоносовых пазух значительно обогащает врача информацией, позволяющей вносить коррективы в лечебную тактику и нередко решать вопрос о целесообразности операции. Че­рез эндоскоп возможно также выполнение различных хирургических вмешательств в полости носа и в пазухах. Эти вмешательства проте­кают обычно значительно менее травматично.

Еще один метод, позволяющий получать ценную информацию о состоянии внутриносовых структур и прицельно выполнять хирур­гические вмешательства в полости носа и околоносовых структур, — микрориноскопия. С использованием операционного микроскопа удается более тщательно, с увеличением в 6—10 раз осмотреть все от­делы полости носа — такой детальный осмотр невозможно выпол­нить при передней риноскопии.

Микрориноскопия позволяет обнаружить минимальные призна­ки воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, на ран­ней стадии выявить опухолевый процесс, произвести микроэндофо­тографирование .

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: