Ацетилсалицилвая кислота (АСК)

Общие принципы оказания помощи больным с

ОКС на догоспитальном этапе.

ГУЗ СОКБ№1, Центр сердца и сосудов г. Екатеринбург.

д.м.н. Идов Э. М., к. м. н. Бабак Н. Л.

ОКС (острый коронарный синдром) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию.

У больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема SТ зависит выбор основного метода лечения. С практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, выделение следующих форм ОКС: "ОКС с подъемом сегмента SТ (ОКСпSТ )" и "ОКС без подъема сегмента SТ (ОКСбпSТ)".

ОКСпSТ — как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных КА. ОКСбпSТ обычно наблюдаются при неполной окклюзии КА пристеночным тромбом и сопровождается изменениями конечной части желудочкового комплекса (депрессия SТ, изменения зубца Т) .

Изменения ЭКГ

Зарегистрированная в покое ЭКГ является ключевым методом оценки больных с острым коронарным синдромом. Для пациентов с ОКСпSТ характерны следующие изменения на ЭКГ:

1. Элевация сегмента SТ более чем 1 мм в двух смежных отведениях.

2. Появление новой или предположительно новой блокады левой

ножки пучка Гиса.

Для пациентов с ОКСбпSТ характерны следующие изменения на ЭКГ:

смещения сегмента SТ и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия нестабильной стенокардии при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента 5Т >1 мм в двух или более смежных отведениях, а так же инверсией зубца Т >1мм в отведениях с преобладающим зубцом R, хотя последний признак менее специфичен.
Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксималыюм стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

Биохимические маркеры повреждения миокарда

Сердечные тропонины Т и I. В настоящее время существует экспресс-диагностика тропонинов, позволяющая в течение 5 минут уточнить диагноз.

Рекомендации

У пациентов с подозрением на ОКС сердца:

1) Необходимо собрать анамнез

2) произвести физикальное обследование больного

3) зарегистрировать ЭКГ в покое и начать длительное его мониторирование

4) определить Тропонины Т или I

5) оценить риск.

Рекомендации для оценки риска смерти или развития инфаркта миокарда (ИМ).

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ

К этой категории относятся пациенты, у которых имеются следующие характеристики повышенного риска:

1. Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамического смещения сегмента SТ-депрессии, или преходящие подъемы 2. Повышение содержания тропонина (I или Т) в крови;

3. Развитие гемодинамической нестабильности за период наблюдения;

4. Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой

тахикардии, фибрилляция желудочков);

5. Ранняя постинфарктная стенокардия.

6. анамнестические данные: а) Возраст

(б) Инфаркт миокарда в анамнезе

(в) Тяжелая стенокардия в анамнезе

(г) Сахарный диабет

Больные с низким риском смерти или развития ИМ

К этой категории относятся больные со следующими характеристиками:

1. Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

2. Без повышения уровня тропонинов.

3. Без депрессий или подъемов сегмента SТ на ЭКГ, но с наличием инверсии

зубцов Т, сглаженных зубцов Т или нормалъной ЭКГ.

У больных с подозрением на ОКС режим ограничен до строго постельного. Транспортировка больного до машины СМП должна осуществляться на каталке.

Каждая бригада СМП, в т.ч. фельдшерская, должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМп5Т. Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя "специализированную", которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени. Основные задачи по лечению и транспортировке этих больных лежат на линейных бригадах. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна:

Купировать болевой приступ,
Начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости КА),
При развитии осложнений владеть навыками интенсивной терапии, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации.

Персонал бригад СМП должен пройти подготовку по диагностике и лечению больных с неосложненным и осложненным ОКС с получением соответствующего сертификата.

Каждая линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием, в соответствии с рекомендациями ВНОК по лечению больных с ОКС.

Тактика лечения больных с неосложненным течением ОКС без подъема

SТ.

* КАГ – коронароангиография

Обезболивание

Нитроглицерин под язык с интервалом 5 минут быстро и эффективно действует при применении рег оs (стандартные таблетки по 0,4 мг под язык с интервалом 5 мин), можно использоваться также аэрозоль (спрей) в той же дозе и с теми же интервалами. Однако как можно скорее следует наладить в/в инфузию, т. к. именно при этом способе введения легче подобрать индивидуальную дозировку препарата. Критерий адекватно подобранной скорости введения— уровень САД, который может быть снижен на 10-15 % у нормотоников и на 25-30 % у лиц с АГ, но не менее 100 мм рт.ст. Обычная начальная скорость введения препарата 10 мкг/мин. При ее неэффективности скорость инфузии увеличивается на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 мин, пока не будет достигнут желаемый эффект.

Снижение САД <90-95 мм рт.ст., развитие бради- или тахикардии свидетельствует о передозировке. В этом случае введение нитроглицерина следует приостановить. Т.к. период полужизни препарата короток, АД, как правило, восстанавливается в течение 10-15 мин.

Сохранение ангинозного приступа после использования короткодействующих нитратов — показание для введения наркотических анальгетиков. Их следует вводить только в/в. Средством выбора является

а) Морфин. Доза, необходимая для адекватного обезболивания, зависит от индивидуальной чувствительности, возраста, веса. Перед использованием 10 мг морфина гидрохлорида или сульфата разводят как минимум в 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Первоначально следует ввести в/в медленно 2-4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5-15 мин по 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.

Предложены также другие способы обезболивания, в частности, анальгетика б)Фентанила 0,005% - 2мл. Первоначальная доза фентанила, как правило, составляет 0,05-0,1 мг. При необходимости препараты вводятся повторно в более низких дозах.

Кислородотерапия

Ацетилсалицилвая кислота (АСК)

АСК в дозе 100 мг рег оs. Препарат быстрее всасывается при разжевывании.

Клопидогрель(плавикс)

В случае принятия решения о госпитализиции в ОКБ№1 для выполнения КАГ и стентирования, дается клопидогрель (плавикс) в нагрузочной дозе

300 мг (4 таблетки). Препарат быстрее всасывается при разжевывании.

5.Эноксапарин следует вводить п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Чтобы минимизировать риск геморрагических осложнений, у лиц >75 лет первоначальная доза уменьшается до 0,75 мг/кг. Важным преимуществом низкомолекулярного гепарина перед нефракционированным является простота введения и отсутствие необходимости в регулярном коагулогическом контроле. Альтернативой эноксапарину может служить фраксипарин в аналогичной дозировке.

Назначение других групп препаратов В-блокаторов, иАПФ, блокаторов рецептора ангиотензина II, статинов может быть отсрочена до госпитализиции больного в ближайший стационар.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: