Эндоскопические признаки активности кровотечения

Тема № 7: Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Цель: Усвоение студентами информации:

· Осложнения язвенной болезни

· Перфоративная язва, классификация

· Клиника, диагностика, лечение перфоративной язвы

· Язвенные гастродуоденальные кровотечения, классификация Горбашко, критерии Forrest

· Клиника, диагностика, лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений

План лекции:

1. Понятие о гастродуоденальной язве и её осложнениях.

2. Перфорация гастродуоденальной язвы (клиника, диагностика и лечение).

3. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (клиника, диагностика и лечение).

Тезис лекции

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК),по мнению ведущих гастрoэнтерологов мира – национальная проблема многих стран. К осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки относятся перфорация, кровотечение, пенетрация, стеноз выходного отдела желудка и малигнизация. Речь пойдет о первых двух наиболее часто встречаемых и опасных осложнениях.

Перфоративные гастродуоденальные язвы.

Перфоративная язва – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или ДПК с выходом содержимого в свободную б/п. Перфоративные язвы чаще бывают локализованы в ДПК – 75% (в 2/3 случаев на передней стенке) и в препилорической зоне. Примерно в 10% случаев перфорация сопровождается кровотечением или стенозом. Летальность достигает 17,9% (Ю.М.Панцырев, А.И.Михалев, Е.Д.Федоров, №3,2003, с.43-49).

Классификация

Этиология:

· перфорация хронической язвы;

· перфорация острой язвы (медикаментозной, стрессовой, уремической).

Локализация перфорации:

· язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

· язва ДПК: передней стенки, задней стенки.

Клинические формы перфорации:

· в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

· атипичная (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость);

· сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

· сочетание со стенозом выходного отдела желудка.

Фазы течения перитонита (клинический период):

· химический перитонит (период первичного шока);

· бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

· разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Клиника

Классическая триада симптомов при перфорации:кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота, язвенный анамнез.

Сбор анамнеза при подозрении на перфоративную язву имеет большую диагностическую ценность и должен быть особенно тщательным (наличие подтвержденного инструментально язвенного анамнеза, диспепсические явления, продромальных явлений).В течении заболевания выделяют три фазы: шока, мнимого благополучия и гнойного перитонита.

В первый период (до 6 часов) при физикальном обследовании выявляют шок. Больной в вынужденном положении с приведенными к животу ногами, не меняет положения тела, бледный, покрыт холодным потом, с испуганным выражением лица. Из анамнеза: боль возникла внезапно, очень интенсивная – как удар кинжала, иррадиирует в правое плечо, лопатку.

Объективно: брадикардия (вагусный пульс), гипотония, тахипное.

Язык чистый, влажный. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, резко болезнен в эпигастрии, в проекции правого бокового канала; перкуторно – исчезновение печеночной тупости в положении больного на спине – симптом Спижарного. Симптомы раздражения брюшины положительны: симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, при ректальном и вагинальном исследовании определяется симптом раздражения тазовой брюшины.

Второй период (от 6 до 12 часов).Лицо больного приобретает нормальную окраску. Боль становится менее интенсивной, больной субъективно отмечает значительное улучшение, неохотно дает себя осматривать. Именно поэтому второй период называют периодом мнимого благополучия.

Объективно: пульс, АД, температура выравниваются. Язык становится сухим, обложенным. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии, в проекции правого бокового канала, однако доскообразное напряжение исчезает. Перкуторно в отлогих местах определяется притупление, печеночная тупость не определяется. Аускультативно: перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины, особенно информативно определение симптома раздражения тазовой брюшины.

Третий период (через 12 часов от момента заболевания).Состояние больного прогрессивно ухудшается. Больной беспокоен. Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота, рвота бывает повторной, застойной. Отмечается сухость кожи и слизистой, язык сухой, обложенный коричневым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, напряжен, перкуторно – притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости, аускультативно - перистальтика отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.

Специфические симптомы перфоративной язвы

Симптом Дьелафуа – кинжальная боль в эпигастрии

Френикус-симптом – иррадиация боли в правое надплечье и правую лопатку

Симптом Кервена – болезненность и притупление в правом боковом канале и в правой подвздошной ямке

Симптом Спижарного –исчезновение печеночной тупости при перкуссии

Инструментальная диагностика

Обязательный объем обследования: Обзорная рентгенография брюшной полости, ЭФГДС, ЭКГ.

1. Обзорная рентгенография брюшной полости в положении стоя с захватом диафрагмы - информативна в 80% случаев. При этом под куполом диафрагмы обнаруживается серповидная полоска газа – пневмоперитонеум.

2. ЭФГДС – выявляют наличие язвы, хотя перфоративное отверстие может не визуализироваться.

3. ЭКГ проводится для дифференциальной диагностики с абдоминальной формой инфаркта миокарда.

4. Пневмогастрография – информативна в 95% случаев - по показаниям (используется в диагностически сложных случаях, после отрицательного результата обзорной рентгенографии брюшной полости) – после инсуффляции воздуха в желудок выполняется повторная обзорная рентгенография брюшной полости (под куполом диафрагмы появляется свободный газ).

5. Лапароскопия также применяется в диагностически сложных случаях.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением

Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют около половины всех кровотечений из желудочно-кишечного тракта (49%), имеют тенденцию к росту – в 1,4-1,6 раз. У мужчин язвенные гастродуоденальные кровотечения происходят чаще, чем у женщин (примерно в 3 раза). Летальность, по данным российских хирургов, достигает 10-14%, в группе больных с тяжелыми желудочно-кишечными кровотечениями достигает 50%. Наиболее массивные, угрожающие жизни кровотечения встречаются из каллезных язв малой кривизны желудка и заднемедиального отдела луковицы ДПК.

Классификация

По локализации:

· Язва желудка

· Язва ДПК

· Рецидивная язва после оперативных вмешательств на желудке

Степень тяжести кровопотери (А.И.Горбашко, 1982)

Эндоскопические признаки активности кровотечения

(по критериям J.A.H. FORREST, 1974)

Клиника.Жалобы:резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, холодный пот, одышка, ощущение нехватки воздуха; рвота кровью (свежей, измененной – гематемезис, «кофейная гуща»); многократный жидкий дегтеобразный стул (мелена) или выделение малоизмененной крови (гематохезия).

Основная триада симптомов желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК):

· Признаки острой анемии (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, холодный пот, одышка, ощущение нехватки воздуха)

· Рвота кровью (свежей, измененной – гематемезис, «кофейная гуща»)

· Дегтеобразный стул (мелена) или выделение малоизмененной крови (гематохезия)

Инструментальная диагностика

При обследовании больной с подозрением на ЖКК должен сопровождаться медсестрой строго в горизонтальном положении (на каталке)!

Обязательный объем обследования: неотложная ЭФГДС.

· Неотложная ЭФГДСпозволяет определить источник кровотечения, его активность; Эфгдс не показано больным, находящимся в агональном состоянии и нуждающимся в реанимационных мероприятиях.

· При наличии технических возможностей– селективная и суперселективная мезентерикография.

Лабораторная диагностика

1.Ценным диагностическим методом является экстренныйобщий анализ крови: наблюдается снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Однако необходимо помнить, что в первые часы кровотечения эти показатели могут меняться несущественно, истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже разовьется гемодилюция, вследствие восстановления внутрисосудистого объема за счет внесосудистой жидкости.

2. Коагулограмма(развивается ДВС-синдром)

3.БХАК (гипопротеиемия).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: