Наружное дренирование кист

Наиболее простым методом является операция вскрытия и опорожнения кистозной полости с последующим ушиванием ее, применявшаяся И.К. Спижарским, М.И. Соколовым и др.

Несмотря на простоту техники, отсутствие смертельных исходов и отмечающееся у ряда больных выздоровление, операция не получила широкого распространения из-за опасности образования панкреатических свищей и рецидива заболевания. Поэтому она должна применяться только при эхинококковых кистах или ограниченных гематомах поджелудочной железы, когда можно ограничиться простым опорожнением кистозной полости.

Операция наружного дренажа до последнего времени остается наиболее частым хирургическим пособием при кистах поджелудочной железы. Она заключается во вскрытии и дренировании полости кисты через брюшную рану, что приводит к спадению и ликвидации кистозной полости (рис. 9,10).

Применение данной операции показано в случаях:

1. псевдокисты с плохо сформированной или хрупкой стенкой, когда другие методы лечения неприменимы;

2. нагноившиеся кисты, когда главным является удаление гноя и создания хорошего оттока из полости кисты;

3. тяжелое состояние больного, затрудняющее проведение более сложных методов лечения.

Рис.9. Вскрытие и дренирование кисты поджелудочной железы (Шалимов А.А.). а, б – обнажение кисты поджелудочной железы; г, д – ушивание и дренирование кисты; е – укутывание сальником дренажа.

Рис. 10. Марсупиализация кисты поджелудочной железы (Шалимов А.А.) а – опорожнение кисты; б – вскрытие кисты; в – подшивание брюшины к стенке кисты; г – ушивание раны брюшной стенки до стенки кисты, дренирование кисты; д – схема операции.

Внутреннее дренирование кист

Основные достоинства подобной операции заключаются в гладком течении послеоперационного периода и отсутствии таких осложнений, свойственных открытому методу лечения, как потеря из организма панкреатического сока, образование наружных свищей, возникновение послеоперационных грыж. Внутреннее дренирование кист – наиболее распространенный, высокоэффективный способ лечения. Используется в клинике в 35-60%. В зависимости от локализации, величины, характера, количества кист, состояния протоковой системы выполняется наложение соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной кишкой или тонкой кишкой, что обеспечивает опорожнение содержимого кисты.

Показания к применению внутреннего дренирования кист.

1) при зрелых однокамерных кистах, со сформированной капсулой;

2) при доказанном сообщении кисты с магистральными панкреатическими протоками;

3) при кистозном расширении главного панкреатического протока на фоне первичного панкреатита;

4) при расположении кист в головке поджелудочной железы (радикальные операции трудно выполнимы, а наружное дренирование часто осложняется длительно существующими свищами).

Цистогастростомия

При крупных постнекротических псевдокистах, преимущественно проксимального отдела поджелудочной железы, тесно сращенных с задней стенкой желудка, эффективна чрезжелудочная цистогастростомия.

Цистогастростомию целесообразно дополнять наружным дренированием полости кисты, что значительно снижает риск нагноения, прогрессирования деструктивного панкреатита и образования пептических язв по линии соустья и кровотечения из них. Двухпросветную трубку проводят в полость кисты через просвет соустья и выводят наружу через микрогастростому (рис. 11).

Недостатком этого вмешательства является малый диаметр соустья, заброс желудочного содержимого в полость кисты, образование пептических язв анастомоза.

Рис.11.Варианты цистогастростомии с дополнительным наружным дренированием анастомозированной кисты.

Цистоеюностомия

Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступным и безопасным методом внутреннего дренирования панкреатических кист, её следует применять при зрелых как экстра -, так и интрапанкреатических псевдокистах, как крупных, так и небольших. Наложение анастомоза с тощей кишкой возможно и при двух полостных кистах.

Основное условие для выполнения данной операции является достаточная толщина и плотность стенки кисты, позволяющая сформировать надежное соустье.

Для наложения анастомоза целесообразно использовать длинную (40-50 см) изолированную петлю тощей кишки, выключенную из пассажа пищевых масс У-образным анастомозом по Ру, что максимально уменьшает возможность рефлюкса или анастомозом по Брауну с заглушкой по Шалимову (рис. 12).

Рис. 12. Различные варианты цистоеюностомии.

а – по Брауну;

б, в, г, д – по Ру.

При небольших кистах их размеры не позволяют наложить соустье диаметром более 2-3 см. Большая толщина стенки кисты ещё более затрудняет функционирование анастомоза. В этих случаях надежно обеспечить отток содержимого кисты и предотвратить облитерацию соустья позволяет сочетание цистоеюностомии с наружным дренированием (рис.13б). Возможно формирования анастомоза на Т-образном дренаже-протезе выводимом через микроеюностому или через слепой конец выключенной кишечной петли (рис. 13а).

Рис.13. Цистоеюностомия в сочетании с наружным дренированием кист.

Рис.14. Продольная панкреатоцистоеюностомия.

При сочетании интрапанкреатических кист с выраженной гипертензией в протоках поджелудочной железы, изолированное наложение анастомоза с тощей кишкой не создает достаточной декомпрессии. В связи с этим при выявлении наряду с кистами расширения панкреатических протоков, стриктур и конкрементов по ходу их рекомендуется выполнения расширенного варианта вмешательства – панкреатоцистоеюноанастомоз (рис.14).

Цистодуоденостомия

Цистодуоденостомию предложил Ombredan в 1911 году. Формируется при кистах головки поджелудочной железы, непосредственно прилегающих к внутренней стенке ДПК. Схема операции представлена на рисунке 15.

Рис. 15. Цистодуоденостомия. Этапы операции.

Наиболее редкий вид внутреннего дренирования кист головки поджелудочной железы – это трансдуоденальная цистодуоденостомия. Операцию отличает большая техническая сложность, необходимость манипулировать в непосредственной близости от большого дуоденального сосочка (БДС). В связи с этим данную операцию целесообразно выполнять в тех редких случаях, когда одновременно имеются показания к непосредственному вмешательству на БДС по поводу его стеноза или ущемленного камня.

Дуоденотомия предпочтительно выполнять в продольном направлении. Для ориентировки в устье БДС вводят зонд или резиновый катетер. Затем рассекается задняя стенка двенадцатиперстной кишки и стенка кисты, формироуется цистодуоденоанастомоз. Техника создания цистодуоденоанастомоза сходна с наложением цистогастроанастомоза представлена на рисунке 16. После формирования соустья стенка двенадцатиперстной кишки ушивается двухрядным швом. В заключении целесообразно дренировать общий желчный проток.

Рис. 16. Трансдуоденальная цистодуоденостомия. Этапы операции.

Радикальные операции

Наиболее эффективным и радикальным способом лечения кисты поджелудочной железы является цистэктомия. Радикальность вмешательства и хорошие результаты заставляют многих хирургов рассматривать операцию удаления кисты в качестве метода выбора. Однако следует указать, что цистэктомия далеко не всегда оказывается возможной из-за тяжести состояния больного, технически выполнимой при обширных сращений стенок кисты с различными органами и целесообразной из-за опасности тяжелых осложнений.

Технические трудности и угроза тяжелых операционных осложнений резко ограничивают возможности широкого применения операции удаления кист поджелудочной железы. Вследствие этого операция выполнима только у 20-30% больных.

Как указывает Бруншвиг, операция удаления кисты поджелудочной железы наиболее оправдана в тех случаях, когда киста относительно небольшого размера, с хорошо сформированной, подвижна и не имеет обширных сращений с окружающими тканями, а общее состояние больного позволяет рассчитывать на благоприятный исход длительного и тяжелого вмешательства. Кроме того, попытку удаления кисты всегда следует производить при кистах подозрительных на злокачественное перерождение. В остальных случаях следует отдавать предпочтение более безопасным паллиативным способам лечения (рис.17).

Рис. 17. Удаление кисты поджелудочной железы.

а, б – выделение кисты из ткани поджелудочной железы; в – ушивание ложа кисты.

Дистальная резекция поджелудочной железы является также наиболее оправданным радикальным вмешательством при ретенционных кистах дистального отдела органа. Лишь в случае локализации подобных кист в области головки может быть целесообразным наложение цистеюноанастомоза; наружного дренирования ретенционных кист следует избегать из-за опасности почти неизбежного возникновения после него стойких свищей.

Обоснованное подозрение на опухолевый характер кистозного поражения поджелудочной железы, а тем более отчетливые данные морфологического исследования о наличии доброкачественной или злокачественной ''опухолевой кисты'', или, точнее, кистозной опухоли железы являются безусловным показанием к радикальной операции, которой в зависимости от локализации и объема кистозного поражения железы может быть дистальная, субтотальная, секторальная или проксимальная резекция железы; в отдельных случаях, при тотальном поражении железы кистозной злокачественной опухолью могут возникнуть показания и к панкреатодуоденальной резекции. Несмотря на подчас обширные размеры ''опухолевых кист'', обширный спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных паллиативных операций, в большинстве случаев эти радикальные вмешательства оказываются технически выполнимы и сопровождаются благоприятными отдаленными результатами.

Накопленный опыт хирургического лечения больных с кистозным поражением поджелудочной железы дает основание утверждать, что для получения благоприятных результатов лечение подобных больных необходимым является соблюдение ряда общих положений.

Для эффективного лечения больных с панкреатическими кистами из обширного арсенала оперативных методов лечения должен быть выбран наиболее эффективный и безопасный в данной конкретной ситуации. Эта необходимость индивидуализации хирургической тактики диктуется не только различием в строении кист, но и тем обстоятельством, что кистообразование часто является лишь одним из осложнений панкреатита, прежде всего холе - и холедохолитиаза, так и устранение ведущих патогенетических факторов заболевания – интрапанкреатической и билиарной гипертензии, а также разнообразных осложнений.

Принципы выбора тактики хирургического лечения различных кист поджелудочной железы могут быть суммированы следующим образом: при наиболее часто встречающихся псевдокистах довольно значительна роль паллиативной вынужденной операции – наружного дренирования. К ней следует прибегать во всех тех случаях, когда невозможно выполнить более радикальные вмешательства из-за наличия продолжающегося панкреонекроза, нагноения, воспалительных и дегенеративных изменений стенки кисты. При сочетании псевдокист, возникших на фоне первичного (алкогольного) панкреатита с дилатацией главного панкреатического протока, более радикальным является расширенное вмешательство – формирование продольного панкреатоцистоеюноанастомоза. Наконец, при псевдокистах дистальной половины железы наиболее радикальной операцией является дистальная гемипанкреатэктомия, которую при наличии гипертензии в протоках оставшейся части железы целесообразно дополнить панкреатоеюностомией, поскольку дренирующие операции при кистах данной локализации чаще сопровождаются рецидивами их и другими осложнениями. Резекция поджелудочной железы, как дистальная, так и в более редких случаях панкреатодуоденальная, является незаменимой в качестве повторного и реконструктивного вмешательства при неудовлетворительных результатах паллиативных операций.

Таким образом, в целом результаты дифференцированной тактики, применения большого набора хирургических методов лечения этих поражений могут оцениваться, как благоприятные. В то же время не является редкостью возникновение неблагоприятных исходов этих операций, рецидивов заболевания.

Литература.

1. Арипов У.А., Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Кочиашвили В.И. Операции на большом дуоденальном соске и поджелудочной железе. Ташкент: Медицина, 1978.

2. Вашетко р.в., Толстой А.Д., Курыгин А.А., и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы – Спб: «Питер», 2000.

3. Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи поджелудочной железы. М.: Медицина, 1977.

4. Виноградов В.В. Опухоли и кист поджелудочной железы. М.: МЕДГИЗ, 1959.

5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995.

6. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит – М.: Медицина, 1985.

7. Литтманн И. Оперативная хирургия – из-во Академии наук Венгрии, Будапешт, 1985.

8. Литтманн И. Брюшная хирургия– из-во Академии наук Венгрии, Будапешт, 1970.

9. Маждраков Г. Болезни поджелудочной железы. София: Медицина и физкультура, 1961.

10. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология – М.: Медицина, 1999.

11. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина, 1982.

12. Хирургическая анатомия живота под ред. Максименкова А.Н. – Л.: Медицина, 1972.

13. Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Полупан В.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике – М.: Медицина, 1979.

14. Шелагуров А.А. Болезни поджелудочной железы. – М.: Медицина, 1970.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: