Атланто-окципитальное поражение

Анатомические соображения

Атланто-окципитальный сустав - это качающийся сустав с небольшим, если вообще есть, объемом ротации.

«Полозья» под черепом сочленяются с суставными «чашками» атласа.

Формирующиеся таким образом суставы не находятся в сагиттальной плоскости, а шире друг от друга сзади и сужаются в медиальную сторону впереди. Суставные поверхности черепа гладкие и однотипные, однако могут быть вариации в суставных поверхностях «чашек» на атласе - 1 или 2 «пятна» хрящевой поверхности на каждой «чашке» и не обязательно симметричные.

Симптомы атланто-окципитального поражения

Один или более из нижеследующих:

v Головная боль затылочной локализации, обычно билатеральная, но может быть унилатеральная.

v Затылочно-лобная головная боль, распространяющаяся от затылка через макушку до лба, обычно монолатеральная, но может быть билатеральная.

v Головная боль как «стягивающий обруч» вокруг головы и лба.

v Лобная головная боль.

v Боль «за глазами» или монолатеральная за одним глазом.

v Трудности с фокусировкой глаз и, в крайних случаях, некоторая степень гемианопсии ( редко, КСД)

v Зона гиперэстезии на скальпе, «больно расчесывать волосы расческой»

ПОРАЖЕНИЕ «ЗАТЫЛОК СЗАДИ»

Если, вместо качания черепа во флексии и экстензии была сделана сильная попытка ротации в атланто-окципитальном сочленении, затылок может «заст-рять» и дать поражение.

Пример - ПРАВЫЙ ЗАТЫЛОК СЗАДИ

При ротации затылка на атласе вправо затылок ротируется назад, а также поднимается вверх, потому что «полозья» суставов поднимаются сзади вверх на «чашке» суставной поверхности атласа своей стороны.

Наоборот, с левой стороны атланто-окципитальный сустав опускается вниз на «дно» суставной «чашки» своей стороны.

Результатом является комбинация перерастяжения капсулы, отсутствия движения в суставе, отраженной боли и изменения анатомических взаимоотношений. Описанное выше поражение называется «Правый затылок сзади» (П.З.С), потому что атланто-окципитальные поражения всегда именуются по той стороне, на которой затылок смещается кзади (ротируется назад).

Изменения анатомических взаимоотношений при П.З.С.

Так как справа затылок ротировался назад и вверх, слева затылок соответственно находится впереди и внизу ( хотя, фактически, либо не сместился, либо в очень малой степени). Поперечный отросток атласа справа в этом случае относительно смещен кпереди, а слева относительно кзади.

Диагностические моменты

Анамнез возникновения и локализации боли

Пальпация глубины «борозды» под затылком, т.е., «больше пространства» под затылком на стороне смещения затылка кзади. Меньше пространства на стороне смещения затылка кпереди и «жесткое ощущение», когда пальцы обследующего встречают находящийся относительно сзади поперечный отросток атласа.

Ограничение флексии и экстензии затылка, пальпирующееся при «баллотировании» («кив-закив» - Прим. Пер.).

Отсутствие даже минимальных, нормальных, пассивных латерофлексии и ротации в атланто-окципитальном сочленении, оцениваемых пальпацией.

Может выявляться ограничение активных флексии/экстензии головы на шее, но обычно оно маскируется другими сегментами шеи.

Лечение (см. раздел по техникам)

Дальнейшее лечение, реабилитация

Мобилизация других уровней шеи или шейно-грудного перехода и верхнего грудного отдела может понадобиться для предотвращения рецидива, если у пациента имеется ограничение ротации шеи.

Может быть необходимым направление к офтальмологу/окулисту, если на позу шеи/головы пациента влияет дисбаланс зрения. Так же и моноауральная глухота/нарушение слуха нуждается во внимании.

ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАТЫЛОЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ

К.С.Даттон считает, что у некоторых людей есть все физикальные признаки затылочного поражения без симптоматики:

Если не сломано – не ремонтируй!

При таких обстоятельствах у пациента могут быть лишь периодические головные боли, обычно относительно короткой продолжительности ( даже здесь они могут длиться день или больше). Головные боли могут провоцироваться определенного рода постуральным стрессом таким, как сдавание назад в тесных условиях парковки, но чаще они провоцируются какими-то «эмоциональными кризисами», когда мускулатура шеи «натягивается» и выводит перерастяжение капсулы за болевой порог.

Окципитальные поражения требуют внимания, но более важен постуральный и двигательный баланс позвоночника с особым вниманием на основание шеи/шейно-грудной переход:

«Шея начинается с пяток»

Грудо-поясничный переход

Важно

Грудо-поясничный переход механически уязвим к поражению как при значительных, так и при небольших постуральных/механических стрессах. Возникающая отраженная боль может быть распространенной и часто имитирует различные терапевтические и хирургические состояния.

Механическое поражение на этом уровне также может давать выраженный спазматический сколиоз, который дополнительно запутывает диагноз и ведет к значительным затруднениям передвижения.

Отражение боли

Дерматомное отражение от грудо-поясничного перехода простирается вокруг верхней почечной области на спине, по брюшной полости, вниз до паха и даже до мошонки/половых органов.

Отраженная боль от апофизеальных суставов на этом уровне может быть распределена по дерматомам «на три выше и на три ниже», по причине двойной и тройной иннервации сегментов.

Склеротомное отражение - и отражение от некоторых апофизеальных суставов - может распространяться вниз по пояснице и на КПС, латерально на верхний и наружные квадранты ягодиц и на латеральную и заднюю часть бедра. В дополнение, может быть либо зона гиперестезии, либо, более вероятно, зона отраженной болезненности в пределах этого склеротома.

«Встроенная» нестабильность

На кривой или серии кривых механический стресс концентрируется на верхушке кривой или в месте, где одна кривая сменяет другую. Кривые позвоночника - не исключение, и грудо-поясничный переход является точкой смены кривых, т.е., переходом кривой поясничного лордоза в грудной кифоз.

В грудо-поясничном переходе направление движения, допускаемое апофизеальными суставами, меняется, так как плоскость движения суставов на грудном и поясничном уровнях различна.

Сгибание, разгибание и латерофлексия, а также ротация грудного отдела позвоночника была бы намного свободнее, если бы не шинирующий эффект ребер и грудной стенки. В нижнем грудном/грудо-поясничном отделах этот шинирующий эффект уменьшается, благодаря тому, что нижние ребра не соединены с грудной клеткой, и поэтому эти отделы более уязвимы при скручивании и латерофлексии, также как при сгибании.

На уровнях, где меняется направление апофизеальных суставов, существует более высокая тенденция к «нормальным аномалиям» апофизеальных суставов - т.е., плоскости/формы суставов и, за счет этого, паттерна подвижности - это может снижать устойчивость к постуральным или провоцируемыми нагрузками поражениям.

Обследование

Так как у пациента, неизбежно, имеется какая-либо форма боли в спине, с иррадиацией в ногу и ягодицу или без, конечно, необходимо провести стандартное обследование ЛКОМ спины (и шеи).

Если у пациента имеется острый спазматический сколиоз, обследование может быть очень затруднительным, но отсутствие неврологических сипмтомов, связочных симптомов и симптомов, относящихся к поражению КПС, рассматриваемых вкупе с анамнезом о причинном факторе, может помочь в диагностике.

У пациентов с менее острой картиной техники исследования как активных, так и пассивных движений, должны выявить возникновение боли в момент, когда движение достигает/нагружает грудо-поясничный переход.

В некоторых случаях, считающихся достаточно редкими, пальпация надостистой и межостистой связок грудо-поясничного перехода может выявить симптомы связочного натяжения/»неполноценности».

N.B.: Опасайтесь

Будьте осторожны с грудо-поясничным переходом, который загружен и страдает либо натяжением связок/»неполноценностью связок», либо «травматическим артритом», потому что он будет являться подвижным переходом между тугоподвижным грудным и тугоподвижным поясничным отделами позвоночника - здесь, как и в предыдущем случае, стандартное обследование должно выявить истинное положение вещей.

Лечение

Остеопатическое поражение/блок-натяжение грудо-поясничного перехода нужно лечить специфическими манипулятивными техниками - в позиция лежа на спине, на боку или лифтинговыми техниками.

Заметьте, что многие неспецифические техники, ошибочно предназначенные для «возвращения на место» скрученного таза или поражения КПС, в действительности воздействуют на грудо-поясничный переход. Пациенту ставится диагноз поражения таза/КПС на основании отраженной боли в эту область, с наличием локальной болезненности или без, и облегчение, достигаемое выполнением вышеупомянутых техник, «подтверждает» ошибочный диагноз.

В случаях, где грудо-поясничный переход страдает от связочной нестабильности/»травматического артрита» за счет тугоподвижного нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, нагрузку необходимо распределить, оставив в строгом покое грудо-поясничный переход, мобилизуя позвоночник выше и ниже уязвимой, болезненной, зоны. При таком подходе суставы должны излечиться и надостистая/межостистая связки могут подвергнуться спонтанному восстановлению.

Если связки продолжают оставаться источником симтоматики, их в последующем можно вылечить инъекцией либо смесью для теннисного локтя локального анестетика и стероида, либо курсом инъекций склерозантов.

Патология крестца, подвздошной кости, крестцово-подвздош­ного сочленения (КПС)

Крестец подвешен между подвздошными костями, по форме он является частью конуса с синовиальными суставами между ним и собственно подвздошными костями.

Хотя поверхность КПС покрыта суставным хрящом, она отчасти шероховата по суставной поверхности и крепко стянута капсулярными связками. Суставные поверхности имеют форму «Г», и в норме имеет место очень ограниченное движение вокруг оси, проходящей через угол «Г».

Дополнительная поддержка/стабилизация крестца в его «подвешенном» состоянии обеспечивается илио-люмбальной, надостистой и межостистой связками L5-S1, крестцово-подвздошными связками, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками.

Некоторые могут ощущать движение в КПС при непосредственной пальпации, но более легко движение можно оценить «тестом удлинения-укорочения» и «тестом аиста».

Тест удлинения - укорочения (тест Даунинга)

Пациент лежит на спине, ноги «выровнены»(*см. ниже.) - оператор оценивает сравнительную длину ног, скользя большими пальцами вверх, под медиальные лодыжки.

Оператор осуществляет пассивную НАРУЖНЮЮ ротацию бедра на тестируемой стороне и снова определяет длину ног. ЕСЛИ КПС на этой стороне ПОДВИЖЕН, то длина ног увеличится, т.к. вовлекается механизм «коленчатого рычага»(**).

Затем оператор пассивно ротирует ВОВНУТРЬ то же бедро и снова определяет длину ноги - если ЕСТЬ подвижность в КПС, то длина ноги УМЕНЬШИТСЯ.

Тест повторяется на другой стороне.

Тест аиста

Пациент стоит на одной ноге и сгибает бедро на тестируемой стороне, держась рукой за край стола или кушетки. Тем временем пальцы оператора, находятся: один палец на ЗВПО тестируемой стороны, а другой - на нижнем полюсе крестца на противоположной стороне.

При наличии движения в КПС большие пальцы сближаются.

Повторить на другой стороне.

(*) «Выравнивание длины ног»

В начале обследования пациент лежит на спине, а оператор стоит у ножного конца кушетки. Обследующий захватывает голеностопные суставы пациента и просит его согнуть ноги в коленях. Обследующий фиксирует стопы к поверхности кушетки.

Затем он просит пациента «поднять таз на полдюйма» и затем снова опустить таз вниз - «расслабьте колени». Далее оператор протягивает ноги пациента вниз по кушетке за голеностопные суставы и оценивает длину ног, скользя по внутренней стороне ног большими пальцами под медиальные лодыжки.

Цель проделанного - выровнять изгибы тела пациента, которые образовались, когда он укладывался.

(**)»Эффект коленчатого рычага»

Из-за расстояния между точкой ротации в центре «Г»-образной суставной поверхности КПС и центром вертлужной впадины тазобедренного сустава, ротация подвздошной кости вызовет эффект:

- кажущееся удлинение ноги (при ротации подвздошной кости вперед)

- укорочение ноги(ротация назад)

Три типа патологии

ПОРАЖЕНИЕ КПС

При поражении КПС крестец ротируется и наклоняется между подвздошными костями, так что с одной стороны крестец смещается вперед и вниз, а с другой - вверх и назад.

N.B. Условились называть поражение по стороне, на которой крестец «уходит» вперед, т.е. при упоминании «правый крестец впереди»(ПКВ) подразумевается, что одновременно имеет место смещение назад крестца слева и нет необходимости указывать это.

Симптомы поражения КПС

- подвздошные гребни и ЗВПО

- длина ног

- отсутствие движения в КПС

(+) или (-) сколиоз.

Высота гребней /ЗВПО

На стороне переднего крестца подвздошная кость относительно вверху и сзади. За счет «эффекта эксцентрика»(***) гребень здесь высоко, а ЗВПО низко.

На стороне заднего крестца подвздошная кость внизу и впереди. «Эффект эксцентрика» дает гребень внизу, а ЗВПО вверху.

Длина ног

За счет эффекта коленчатого рычага длина ног будет изменяться.

При тестировании длины ног лежа на спине, на стороне переднего крестца нога будет короче.

На стороне заднего крестца нога будет длиннее.

Движения в КПС

Движения будут угнетены или отсутствовать.

Тестирование движений см. выше.

Сколиоз

Болезненный спазматический сколиоз может сопутствовать острому поражению КПС, отягощенному дополнительным поражением ПОП или грудо-поясничного перехода.

Безболезненный постуральный сколиоз, который может быть при хроническом поражении КПС, обусловлен влиянием разницы относительной длины ног (в противоположность анатомической разнице длины ног) - в этом случае сколиоз пропадает в сидячем положении пациента, тогда как разница гребней остается.

(***) «Эффект эксцентрика»

Благодаря расположению оси ротации КПС сзади и форме дуги подвздошного гребня задняя ротация позвздошной кости «поднимает эксцентрик» и дает кажущийся высокий гребень. В то же время задняя ротация смещает ЗВПО относительно вниз на той же стороне.

При передней ротации ПК относительно крестца имеет место обратное, т.е. при передней ПК гребень будет казаться низко, а ЗВПО высоко.

ПОРАЖЕНИЕ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ (ПК)

При поражении подвздошной кости она ротируется ТОЛЬКО на одной стороне вперед или назад по отношению к крестцу.

Задняя ПК - гребень высоко, ЗВПО низко, нога короче, сустав заблокирован (на другой стороне свободен).

Передняя ПК - гребень низко, ЗВПО высоко нога длиннее, сустав заблокирован (с другой стороны свободен).

ПОРАЖЕНИЕ КРЕСТЦА

При поражении крестца он ротируется вперед или назад между подвздошными костями.

Встречается редко, по мнению К. Даттона, который видел/диагностировал лишь 1 передний крестец за 30 лет практики и ни разу не видел задний крестец.

Можно лишь описать походку пациента наподобие персонажа британской пантомимы «Вдова Тванки»¹¹.

СИНДРОМ 1

ОСТРЫЙ ПОЗВОНОЧНЫЙ БЛОК/РАСТЯЖЕНИЕ ИЛИ «ОСТЕОПАТИ­ЧЕСКОЕ» ПОРАЖЕНИЕ (СПИНАЛЬНАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ)

I. Пациент «делает» что-то вроде рывкового поднимания c поворотом туловища или подвергается постуральной перегрузке.

Внезапный «шок«, т.е., острая боль/сколиоз, «мгновенная инвалидизация», липкий пот/вегетативный шок, невозможно вдохнуть, т.е., боль при дыхании.

II. Пациент «делает» что-то. Иногда слышит щелчок, чувствует: «что-то вступило» или «разорвалось».

Может быть острый приступ боли или блокирования при выпрямлении, но может быть и нормальное выпрямление.

Постепенное ухудшение в течение следующих 12-24-36 часов.

Типично, когда «не смог встать с постели на следующий день».

К.С.Даттон: Плохое приземление на три точки?¹²

СИНДРОМ 2

ХРОНИЧЕСКИЙ БЛОК/РАСТЯЖЕНИЕ ИЛИ ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ ПОРА­ЖЕНИЕ (СПИНАЛЬНАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ)

I. Может быть следствием острого эпизода, но не обязательно.

Обычно лучше в движении, чем в статике.

II. В целом: чередование хороших дней/недель и плохих дней/недель, с периодическими «ужасными» эпизодами.

Меняется от одного постурального стресса к другому, т.е. хуже при необычных нагрузках - сон в неудобном месте/на раскладушке, гимнастика по укреплению здоровья/сексуальная атлетика или действие Бога, то есть без очевидной причины.

III. Может быть «что-то там не так все время», постепенно все хуже и «не могу больше терпеть» или, возможно, острые эпизоды становятся:

- более частыми,

- более продолжительными,

- сильнее, чем раньше.

СИНДРОМ 3

ОСТРАЯ ПРОТРУЗИЯ ДИСКА, «МЯГКАЯ», ЛАБИЛЬНАЯ

Обычно средне молодой возраст, но подростки и пожилые также могут иметь "средне молодые" позвоночники/диски!

Может быть (но не обязательно) прошлый анамнез скоро проходящих эпизодов.

Обычно острое начало с быстрым распространением боли, симптомов.

Облегчается в положении лежа.

N.B.: Не только боль, но и симптомы тоже могут быстро исчезнуть в положении лежа!

Симптомы: -Невозможность носить свой вес длительное время.

-Тест ППН: ограничение

усиление (+)

перекрестная боль.

- Меняющийся моторный неврологический дефицит.

- ? Облегчение при ручной тракции.

ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ/ОТСУТСТВИЕ УЛУЧШЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРЕМЯ ИЛИ НАРУШЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ = НЕЙРОХИРУРГИ.

СИНДРОМ 4

ХРОНИЧЕСКАЯ ПРОТРУЗИЯ ДИСКА, «ЖЕСТКИЙ ДИСК»

Может быть (но не обязательно) в анамнезе острая или подострая «плохая спина».

Терпимо или совсем нет боли поначалу утром.

Становится хуже по ходу дня - в прямой зависимости от переноса своего веса.

Не улучшается лежа или при прекращении осевой нагрузки на спину.

Но «обычно лучше или полегче» к утру - может потребоваться некоторое время, чтобы почувствовать себя комфортно после отхода ко сну.

Может быть неврологический дефекта, но может и не быть.

Тест ППН может ухудшаться после дня с осевой нагрузкой (то есть в вертикальном положении)!

Может быть некоторое ухудшение или ограничение возможного расстояния при ходьбе.

СИНДРОМ 5

СПИНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, «НЕВРОГЕННАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ХРОМОТА»

Анамнез периодически «плохой» спины –

v тяжелые роды,

v спортивная/атлетическая жизнь,

v хронические проблемы с диском,

v или повторяющиеся острые проблемы с диском.

v Либо постепенное возникновение симптомов в предпожилом возрасте

v либо после выхода на пенсию.

v Обычно могут делать все, кроме спортивной ходьбы, т.е., могут прогуливаться вокруг дома и работать в саду, но длительная ходьба ограничена определенным временем или дистанцией за счет:

v боли в бедре/икре или стопе,

v или даже прогрессирующим неврологическим дефицитом, в частности степажем.

v Всегда восстанавливается после короткого отдыха и затем может пройти некоторое расстояние снова до следующей остановки.

СИНДРОМ 6

СИНДРОМ СКОВАННОГО (ТУГОПОДВИЖНОГО) ПОЗВОНОЧНИКА

Имеет склонность просыпаться рано с болью в спине.

Возможно вынужден вставать с постели и бродить вокруг дома, чтобы не беспокоить спящего партнера.

Если повезет, может вернуться в постель и проснуться рано или с болью и скованностью по пробуждении.

Если не повезет, ворочается/переворачивается и дремлет, пока не будет "рад встать с постели".

Улучшение по ходу дня в движении.

«Застывает» или страдает, если прекращает двигаться, т.е.:

v путешествия на самолетах,)

v заседания комитетов, ) прогрессирующее ухудшение

v работа в офисе )

Не может отлеживаться на выходные.

«Переборщить» с двигательной активностью или лечением тоже плохо.

Подвержены острым остеопатическим поражениям.

«ОПТИМУМ ДВИЖЕНИЙ».

СИНДРОМ 7

СИНДРОМ «ТАЗОВЫХ СВЯЗОК», «СПИНА ВЕЧЕРА КОКТЕЙЛЕЙ И КОН­ЦЕРТА (ТЕАТРА)¹³»

Может (но не обязательно) просыпаться рано.

Обычно скованность/болезненность при вставании с постели утром.

Быстро «разрабатывается» при движениях - т.е., поутру ковыляет в туалет и обнаруживает, что трудно одевать носки. Затем МОЖЕТ ДЕЛАТЬ ВСЕ, ПРИ УСЛОВИИ НАХОЖДЕНИЯ В ПОСТОЯННОМ ДВИЖЕНИИ.

Склонен «застывать» сидя, затем нарастает боль в спине/бедре/голени.

Стояние - прогрессирующий кошмар.

Ходьба - может «расходиться» и ходить по горам весь день, но не выносит «магазинную» или музейную ходьбу.

Полусогнутая работа тоже ужасна.

Клинически - «спондилолистез».

СИНДРОМ 8

СИНДРОМ ЛОРДОЗА, ПО СУЩЕСТВУ ПОЗА ЛОРДОЗА

Движения - хорошо, статика - плохо.

Постельный отдых - кошмар.

Трудно поворачиваться в постели.

Сидеть неудобно - спина «застывает».

N.B.: За счет позы могут иметь

картину смешанной подвижности .

+/- Связочные синдромы.

СИНДРОМ 9

ПАТТЕРН СМЕШАННОЙ ПОДВИЖНОСТИ

Чередование участков тугоподвижности с участками локальной гипермобильности/перегрузки

Клинически хроническая соматическая дисфункция

Хлыстовая травма

Первое предупреждение

Термин «хлыстовая» неудачен и «ходит» среди пациентов, врачей и юристов так, как будто является специфической единицей, а не совокупностью повреждений, вызываемых множеством механических обстоятельств.

Второе предупреждение

Когда перед Вами пациент с хлыстовой травмой, крайне необходимо собрать анамнез деталей происшествия, особо акцентируя внимание на обстоятельствах, дате, времени и предполагаемой причины текущих жалоб, а также были ли какие-либо последующие травмы или происшествия. Все это следует записать, даже если нет явной цели затевать тяжбу или споры со страховыми компаниями - невозможно предвидеть, когда обстоятельства могут измениться, и может понадобиться точный отчет о происшедшем.

Анатомические и «ортопедические/неврологические» повреждения

В нормальных условиях в задачу врача-остеопата не входит работа с ортопедическими и неврологическими поражениями, но так как к нему могут обратиться за первой помощью после хлыстовой травмы, следует знать возможные последствия.

Вышла отличная статья Николая Богдака «Анатомия и физиология хлыстовой травмы» в журнале Clinical Biomechanics, Vol 1, N2, май 1986. Я считаю, что её необходимо прочесть.

Остеопатический подход

Когда вывихи, переломо-вывихи и другие «стандартные медицинские катастрофы» исключены, пациент остается в, своего рода, медицинском бойкоте, и часто его уверяют, что «нет костных повреждений» и что «все полностью пройдет через 18-24 месяца».

Кроме того, что пациенты ощущают общее неудовлетворение от оказанной помощи, некоторые из них находят боль и нарушение функции неприемлемыми с самого начала, а другие все еще терпеливо переносят страдания к концу ожидаемых 18 месяцев и до 2 лет ждут облегчения, которое, похоже, никто не может предложить.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Для удобства я разделил проблему на острые «постхлыстовые» шеи, хронические «постхлыстовые» шеи и другие проблемы позвоночника, связанные с последствиями хлыстовой травмы.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: