Настоящий статус STATUS PRAESENS

Осмотр больного

Inspectio

Жалобы больного:необходимо детализировать каждую жалобу. Например, пациент жалуется на боль в грудной клетке. Нужно уточнить локализацию, иррадиацию, время появления боли, с чем связывает, после чего боль проходит, продолжительность, интенсивность, характер боли. Если, например, пациент жалуется на одышку, уточняем постоянная одышка или приступообразная, возникает в покое, при небольшой физической нагрузке, при большой физической нагрузке, в какое время суток, с чем связывает, после чего проходит. Кашель: сухой или с мокротой, приступообразный и в какое время суток преобладает, либо постоянный, интенсивный или незначительный и т.д.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi):уточняем, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, последовательность возникновения жалоб, что было первично, что появилось позже, как протекали симптомы. Как часто бывают обострения за год. Лечится самостоятельно, амбулаторно, в стационаре. Какими препаратами, в каких дозах. Госпитализации в стационар по годам, лечение и обследование в центральных клиниках. Получает ли базисную, поддерживающую терапию, что конкретно и в каких дозах.

Последнее ухудшение: с какого числа, какие жалобы появились вначале, какие присоединились позже. Чем и где лечился (самостоятельно, амбулаторно, в стационаре). Кем направлен или в связи с чем вынужден был обратиться.

Анамнез жизни (anamnesis vitae):

Место рождения, каким по счёту ребёнком в семье родился, с каким весом, как рос и развивался в детстве (согласно полу и возрасту)? Не отставал ли в развитии от сверстников? Перенесенные заболевания детского возраста.

Служил ли в армии. Если да, то в каких войсках. Если нет, то почему.

Заболевания, перенесенные в молодом и зрелом возрасте, с какого года выставлен диагноз или считает себя больным.

Жилищно-бытовые условия. Если благоустроенная квартира, какой этаж; не повышена ли влажность в помещении; фенольный дом; наличие грибка (в деревянном доме).

Условия труда, стаж на данном производстве, наличие проф.вредностей. Регулярность питания, сна, ночные смены. Физическое и эмоциональное перенапряжение.

Вредные привычки. Курение: сколько лет, по сколько сигарет, пачек в день выкуривает. (Способ курения). Алкоголь. Крепкий чай, кофе. Наркотики.

Перенесенные травмы, операции. Название, год.

Гемотрансфузионный анамнез. Группа крови, резус-фактор. Были ли переливания крови и кровезаменителей. При каких обстоятельствах? Как перенёс? Были ли осложнения?

Наследственный анамнез. Заболевания у близких родственников.

Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов, запахов, реакция на шерсть животных, пыль, пыльцу растений.

Гинекологический анамнез. Начало менструального цикла. Регулярность, болезненность, по сколько дней, продолжительность цикла. Количество беременностей, родов, мед.абортов, криминальных абортов, самопроизвольных выкидышей. Как перенесли? Были ли обострения заболеваний? Каких? Повышалось ли давление? Были ли отёки во время беременности? Как протекали роды? Послеродовый период? Состояли на учете у гинеколога? Климакс с какого времени?

Эпидемиологический анамнез. Туберкулёз, кожные, венерические заболевания, вирусный гепатит (болезнь Боткина, «желтуха»), описторхоз у себя и родственников. В каком году? Лечился или нет?

Наличие психиатрических заболеваний у себя, родственников. Наличие эндокринологических заболеваний у себя, родственников.

Экспертиза временной нетрудоспособности. Как часто находился на больничном листе за последний год? Сколько времени в общей сложности? Нужен ли листок нетрудоспособности? Наличие инвалидности. Если есть, то какая группа, по какому заболеванию, с какого года? Получает ли льготные препараты?

Настоящий статус STATUS PRAESENS

Состояние (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое).

Положение (активное, пассивное, вынужденное).

Сознание (ясное, спутанное, угнетение: ступор - оглушение, сопор, кома, возбуждение, галлюцинации, бред, подавленность, апатия).

Поведение: адекватное, спокойное, обычное; речевое, двигательное возбуждение.

Телосложение: правильное, неправильное, пропорции тела.

Тип конституции: нормостенический, гиперстенический, астенический.

Эпигастральный угол (больше, меньше или равен 90°).

Рост, вес, ИМТ.

Питание: повышенное, пониженное, нормальное (умеренное).

Признаки пола (мужественность, женственность, гермафродитизм).

Возраст (моложавость, преждевременное старение).

Походка (ровная, бодрая, паралитическая, старческая, хромота, шатающаяся, со вспомогательными средствами)

Осанка: ровная (прямая), кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Выражение лица: спокойное, возбуждённое, безразличное, маскообразное, страдальческое, фациес нефритика, фациес базедовика, фациес митралис, фациес Гиппократика, фациес Корвизари и т.д.

Голос: звучный, громкий, шёпотный, хриплый, осиплось.

Речь: нормальная, правильная, заикание, произношение ясное, невнятное, шепелявое, дефекты речи.

Кожные покровы:

Цвет (физиологической окраски, бледный, загара, землистый, пепельный, кофе с молоком, бледно-розовый, цианотичный, акроцианоз, гиперемия, желтушность [иктеричность], субиктеричность, бронзовый и т.п.). Влажность: обычной влажности, сухие, шелушение, влажные.

Чистота: чистые, без высыпаний (либо описывается наличие каких-либо элементов: сосудистых звёздочек, невусов, мелкопапулёзной сыпи, крапивницы, папиллом, рубцов, геморрагий). Пигментация. Очаги депигментации (витилиго, лейкодерма). Симптом жгута, щипка.

Тургор (эластичность) кожи: нормальная (кожа гладкая и упругая), снижение эластичности (кожа дряблая, сухая, морщинистая, собирается в складки, складки не скоро расправляются).

Дериваты кожи: волосы (ломкость, сухость, облысение), ногти ( тонкие, утолщённые, форма – в виде «часовых стёкол», исчерченность поперечная, продольная, ломкость, онихомикоз - наличие грибка). Пример формулировки: кожные покровы физиологическоей окраски, чистые, обычной влажности. Волосы, ногти обычные.

Слизистые оболочки глаз, носа, губ, полости рта (цвет, влажность, чистота). Состояние дёсен, миндалин, языка. Отпечатки зубов на языке. Наличие налёта, высыпаний. Наличие кариозных зубов. Пример формулировки: видимые слизистые физиологическоей окраски, чистые, обычной влажности.

Подкожно-жировая клетчатка.Развитие подкожной клетчатки (умеренное, чрезмерное, слабое). Толщина складки в см (в области большой грудной мышцы, на уровне пупка, под углом лопатки, нижняя треть плеча. В норме толщина складки до 2-х см). Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя, равномерность распределения. Пример формулировки: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отложения равномерное.

Отёки(пастозность), их характер (плотные, неплотные), локализация (конечности, живот, крестец, лицо, веки), цвет кожи (бледный или акроцианоз).

Лимфоузлы: затылочные, околоушные задние, передние, подчелюстные задние, слюнная железа, подчелюстные передние, подбородочный, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, под большой грудной мышцей, локтевые, паховые, подколенные. Состояние кожи над лимфоузлами (цвет: покраснение, свищи, рубцы), температура, наличие лимфаденита, лимфангиита. Размеры л/у (в см, с «горошину», с «голубиное яйцо», конгломераты), форма (овальная, округлая, неправильная), плотность, консистенция (мягкая, эластичная, твёрдая), поверхность (гладкая, бугристая) болезненность при пальпации, смещаемость (спаянность с кожей, между собой, с окружающими тканями). Болезненность. Пример формулировки: кожа над л/узлами не изменена, пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером до 1 см, в виде округлого образования, безболезненные, эластичные, легко смещаемые.

Кости. Форма (искривление – саблевидные ноги, рахитическая грудная клетка, другая деформация), поверхность, болезненность при пальпации, при поколачивании (особенно в области грудины, лопаток, костей таза, трубчатых костей). Утолщения и неровности надкостницы. Пример формулировки: кости не деформированы, безболезненны при ощупывании и поколачивании.

Мышцы. Степень развития (согласно полу и возрасту, слабая, умеренная), симметричность. Атрофия, гипотрофия, гипертрофия местная и общая. Тонус (проверяется разгибанием-сгибанием активно и пассивно), нормальный, пониженный, повышенный, ригидность; сила мышц (проверяется сжиманием 2-х пальцев врача): сохранена, параличи, парезы, судороги. Болезненность при пальпации, движении, наличие уплотнений. Пример формулировки: мышцы развиты обычно, безболезненны при пальпации, тонус и сила их сохранены.

Суставы. Их симметричность (смотрим ВСЕ суставы симметрично: и крупные, и мелкие). Цвет кожи над суставами. Температура над областью суставов. Наличие деформации (в виде «барабанных палочек», в виде «пуговичной петли», в виде «ластов моржа»), дефигурации (отёка в области сустава). Наличие образований в области сустава (узелки Гибердена, Бушара, подагрические тофусы). Объём активных (осуществляет сам больной) и пассивных (осуществляет врач) движений (ограничение или избыточные движения, ригидность), наличие тугоподвижности (анкилоза, контрактура Дюпюитрена). Наличие хруста при движении, при пальпации сустава. Патологическая подвижность.

Форма головы, положение, наличие гиперкинезов (дрожания). Состояние глаз: глазные щели (сужены, расширены), блеск, симметричность. Экзофтальм (симптомы при тиреотоксикозе: симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага), энофтальм, реакция зрачка на свет (содружественная), нистагм (судорожные дрожательные движения глазного яблока при неврологических заболеваниях), птоз, миоз, мидриаз, наличие симптома Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Геморрагические высыпания на конъюнктиве глаз (симптом Лукина), желтушное окрашивание склер. Форма и размеры носа (акромегалия, седловидный нос, наличие переломов, искривления носовой перегородки). Участие носа в дыхании (раздувание крыльев носа).

Состояние шеи. Форма (есть ли деформация и за счёт чего), пульсация на ней крупных сосудов (сонная артерия, яремные вены), наличие увеличенных лимфоузлов (о чём уже было сказано).

Осмотр щитовидной железы. Размеры щитовидной железы. Пальпация (в три этапа: правой рукой; большими пальцами обеих рук; врач сзади, двумя руками). Локализация, величина. Поверхность гладкая, бугристая. Определение консистенции (мягкая, плотная, бугристая поверхность, наличие узлов), болезненности, подвижности. Аускультация: шум над щитовидной железой.

Измерение температуры.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: