Предварительный диагноз и его обоснование.

Схема написания истории болезни

Учебно-методическое пособие для студентов лечебного факультета

Общие сведения о больном

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Возраст и дата рождения ______________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

Какой коллектив посещает (ясли, сад, школа) ____________________________

Дата поступления в стационар _________________________________________

Дата выписки _______________________________________________________

Диагноз основного заболевания ________________________________________

Диагноз сопутствующих заболеваний ___________________________________

Диагноз осложнений __________________________________________________

Анамнез

Основные жалобы больного при поступлении. (необходимо перечислить жалобы больного и родителей, дать подробную характеристику каждой из них). Если больной жалуется на боли, нужно установить их локализацию, характер (острые, тупые, колющие, сжимающие, ноющие; постоянные, периодические, приступообразные), иррадиацию, интенсивность, продолжительность, связь с физической нагрузкой, приемом пищи, выяснить, что облегчает боли: прием лекарств (каких?), грелка, определенное положение и т. п.). Так же нужно подробно описать и другие жалобы.

История настоящего заболевания. Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации. Когда и как началось данное заболевание. С чем мать связывает данное заболевание. Первые симптомы, полная характеристика каждого симптома, степень выраженности и последовательность их проявления. Обращение к врачу, сроки, рекомендации. Характер проводимого лечения и его результаты. Что послужило причиной для направления ребенка в стационар? Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

- дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья;

- сердечно-сосудистая система: одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);

- система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

- мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи;

-опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений;

- эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи, нарушение роста и массы тела;

- нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органы чувств.

Заключение по анамнезу заболевания:предположение о поражении определенных органов и систем.

История жизни ребенка.

Течение настоящей беременности (токсикоз, физическое и психическое перенапряжение, эмоциональные травмы, заболевания во время беременности, примененное лечение, попытка прерывания беременности и т.д.). Условия режима, питания и труда во время беременности. Как протекали роды. При патологических родах подробно выяснить, в чем это проявлялось и какие были проведены мероприятия.

Период новорожденности – родился в срок или недоношенным (срок гестации в неделях) . Первый крик ребенка. Асфиксия. Антропометрические показатели при рождении. Пограничные состояния. Время отпадения остатка пупочного канатика, сроки заживления пупочной ранки. На какой день жизни ребенок выписан из родильного дома, с какой массой тела, состоянием кожи, пупка, слизистых оболочек.

Вскармливание Когда приложен первый раз к груди. Как взял грудь. Режим кормления в период новорожденности и в последующем (сколько раз в сутки, с какими интервалами). С какого возраста переведен на смешанное или искусственное вскармливание. Сроки введения прикорма : в каких количествах, какие блюда. Сроки введения соков, витамина Д. Время отнятия от груди. Питание ребенка после года. Индивидуальные особенности вкуса и аппетита. Злоупотребление продуктами, вызывающими аллергическую реакцию (ягоды, цитрусовые, шоколад и др.).

Развитие ребенка. С какого месяца начал держать голову, переворачиваться, сидеть, стоять, ходить. Сроки и порядок появления зубов, количество их к году. Изменение массы на протяжении жизни. Динамика роста до года и старше года. Время появления вторичных половых признаков.

Психическое развитие: сроки первой реакции ребенка на окружающее (улыбка, фиксирование взгляда на предметах, гуление, понимание речи взрослого, сроки произношения первых слогов, слов, когда начал разговаривать, запас слов). Для детей старшего возраста: поведение в семье, в коллективе, успеваемость в школе.

Перенесенные заболевания (соматические и инфекционные). Сроки, продолжительность и тяжесть их, осложнения. Семейная предрасположенность.

Контакт с инфекционными больными в семье ив детском коллективе. Профилактические прививки сделаны по возрасту или был медицинский отвод от их проведения.

Семейный анамнез. Сведения о родителях (матери и отце): возраст, образование, профессия, проф. вредность, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), состояние здоровья (хронические и наследственные заболевания), состояние здоровья родственников (сестры, братья, бабушки, дедушки, тети, дяди). Причины смерти ближайших родственников. Возраст и здоровье других детей в семье. Число беременностей у матери и их исход. Сколько детей умерло, причины. Генеалогическое дерево.

Бытовые условия. Квартира (отдельная, коммунальная, общежитие, подвал), площадь, сколько человек проживает. Ребенок имеет отдельную комнату, угол, кровать. Кто ухаживает за ребенком. Соблюдение режима (сон дневной, ночной, прогулки на воздухе). Купание, массаж, гимнастика, закаливание.

Аллергологический анамнез. Аллергические заболевания в прошлом (аллергический диатез, бронхиальная астма, крапивница и др.). Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты. Реакция на профилактические прививки.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни или семейно-бытового анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

Объективное обследование

Данные объективного исследования на день курации. Слева на полях обозначается дата и день заполнения студентом, фиксируется температура (Т), пульс (ЧСС), число дыханий (ЧД), артериальное давление (АД), в центре обозначается день болезни. Справа оставляются поля для прописи препаратов, назначений процедур и т.д.

Например:

Дата День болезни 10-й Назначения:

Т 1) стол №

ЧСС 2) обильное питье

ЧД 3) постельный режим

АД и т. д.

Общее состояние ребенка (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое). При этом необходимо описать, в чем, главным образом, выражается тяжесть состояния.

Нервная система. Сознание, реакция на окружающее. Характеристика поведения ребенка – настроение, раздражительность, возбуждение, вялость, замкнутость, общительность, сонливость, бессонница, соответствие психического развития возрасту. Наличие менингиальных симптомов: регидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная, поза Ромберга. Походка. Дермографизм, характер его: белый, красный, смешанный; время появления, стойкость. Потливость.

При обследовании детей первых недель жизни отметить следующее: двигательную активность (вялость, беспокойство, атетозоподобные движения, судороги); характер крика (громкий, слабый, пронзительный); наличие и степень выраженности безусловных рефлексов (сосательный, ладонно-ротовой, хоботковый, хватательный, защитный, Галанта, ползания, опоры, автоматической ходьбы); состояние мышечного тонуса (гипертония, гипотония, дистония); наличие патологических знаков (симптом Грефе, вертикальный нистагм, сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», разница в ширине глазных щелей, сглаженность носогубной складки, размашистый тремор, клонус стоп).

Внешний осмотр глаз (отделяемое, гиперемия, конъюктив, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение и др.)

Внешний осмотр ушей (отделяемое, гиперемия кожи наружного слухового прохода, надавливание на tragus – болезненно, безболезненно).

Антропометрия: масса, длина тела, окружность груди, головы.

Заключение по физическому развитию:гармоничность, соматотип, соответствие биологического возраста паспортному.

Кожа. Цвет, влажность, сухость, эластичность, рубцы, сыпь, пигментация и депигментация, кровоизлияния (точечные, крупные, синяки) и т. п. При описании любой сыпи необходимо указать характер элемента (пятно, папула, везикула, волдырь, кровянистая корочка, пустула и т.д.); преимущественный размер элементов, очертания и цвет их, преимущественную локализацию (на сгибательной поверхности, на разгибательной поверхности и т.д.); слияние или разобщенность элементов; исчезновение или сохранение их при надавливании или растягивания кожи; фон кожи (не изменен, гиперемирован), шелушение (отрубевидное, крупнопластинчатое, преимущественная локализация). Волосы (тусклые, блестящие, ломкие, сухие и т.д.). Цианоз кончиков пальцев, форма концевых фаланг, развитие ногтей, их форма (например, пальцы в виде «барабанных палочек» или ногти в виде «часовых стекол» и т.д.), ломкость ногтей, их исчерченность, состояние ногтевого ложа. Подкожно-жировая клетчатка. Состояние питания, развитие подкожно-жирового слоя, равномерность распределения, пастозность, отеки, их локализация, степень плотности, тургор тканей.

Лимфатические узлы. Тонзиллярные, подчелюстные, шейные, затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные, торакальные. Отмечается их количество (единичные, множественные), величина (в см), форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, рубцы.

Мышцы. Степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), болезненность при пальпации, при активных и пассивных движениях. Сила мышц.

Костная система. Форма головы, состояние швов, родничков (размер большого родничка, выбухание и западение, плотность или податливость краев), размягчение (краниотабес) и деформация костей, болезненность при надавливании, при поколачивании. Состояние позвоночника (оценка осанки).

Форма грудной клетки, деформация, асимметрия, эпигастральный угол. Гарриссонова борозда. Утолщение ребер на границе костной и хрящевой части (реберные четки). Искривление конечностей, плоскостопие. Форма, величина, подвижность суставов.

Система дыхания. Носовое дыхание (сохранено, нет); тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки; одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация: податливость грудной клетки, болезненность, ее локализация, межреберные промежутки (расширены, сужены), ощущение трения плевры; голосовое дрожание.

Перкуссия: сравнительная – изменение перкуторного звука, локализация, топографическая – границы легких, подвижность легочных краев. Перкуторные симптомы (Кораньи, Аркавина, чаши Философова).

Аускультация. Характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное), хрипы сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация, шум трения плевры, его локализация, характер; бронхофония , симптомы ( Д^, Эспина, Домбровской).

Система кровообращения. Осмотр сердечной области: выпячивание, пульсация – сердечный и верхушечный толчок.

Пальпация: верхушечный толчок: локализация, ширина, высота, сила.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.

Аускультация: ритм, ясность, звучность или глухость сердечных тонов, акценты; раздвоение, шумы, их характер (продолжительность, тембр, интенсивность), отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический), локализация, наибольшая интенсивность, проводимость, изменчивость, шум трения перикарда, его характер (нежный, грубый, продолжительность, локализация).

Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области. Пульс на лучевой артерии: частота, дыхательно-пульсовой коэффициент, ритмичность (ритмичный, аритмичный), величина, напряжение (твердый, мягкий, среднего напряжения), форма и характер ( нормальный, скорый, медленный, дикротический), синхронность на обеих руках. Аускультация сосудов: артерий сонных, бедренных, плечевых, шейных вен. Артериальное давление на верхних и нижних конечностях (оценка по центильным таблицам). Проба Шалкова.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: цвет, влажность, высыпания, изъязвления, трещины, пузыри.

Рот (осматривается в последнюю очередь). Цвет слизистых оболочек, кровоизлияния, язвочки, энантема, влажность идр. изменения.

Язык: цвет, влажность или сухость, рисунок («географический» язык), налет, состояние сосочков (гипертрофия, атрофия, «малиновый» язык, «лакированный» язык), трещины, язвы, отпечатки зубов.

Зубы: молочные, постоянные, их число, состояние.

Десны: цвет, набухлость, разрыхленность, кровоточивость, язвы.

Глотка: цвет слизистой оболочки, состояние миндалин (гипертрофия, отек, степень увеличения), состояние дужек, язычка: налеты (форма – островчатые, сплошные, плотные, рыхлые, гноевидные и т.д., величина, локализация, цвет налетов, снимаются ли шпателем).

Задняя стенка: зернистость, гиперемия, наличие слизи, гноя и т.д.

Живот: форма, симметричность, выпячивание, западение, видимая пульсация, расширение вен стенки живота, участие живота в акте дыхания, перистальтика. Перкуссия: перкуторный звук, болезненность, Пальпация поверхностная (ориентировочная): степень напряжения брюшной стенки, местное напряжение (мышечная защита), болезненность, ее локализация, уплотнения. Пальпация: состояние прямых мышц живота ( расхождение ), паховых колец, пупка. Пальпация глубокая: желудок, отделы кишечника, лимфатические узлы, инфильтраты, плотные конгломераты. Аускультация: перистальтика кишечника.

Печень и желчный пузырь: осмотр, видимое увеличение печени.

Перкуссия: границы печени – верхняя, нижняя, болезненность при перкуссии и поколачивании. Определение размеров по Курлову. Пальпация: край (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенция, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), болезненность. При наличие асцита – баллотирующая пальпация, перкуссия.

Характер стула: количество, кратность, консистенция (жидкая, кашицеобразная, «овечий»); цвет: примесь крови, зелени, слизи; стул по виду: «ректальный плевок», «болотная тина», «лягушачья икра», «рисовый отвар» и т.д.

Селезенка: видимое увеличение, перкуторные размеры, величина, консистенция, характеристика края (острый, тупой), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая), болезненность, подвижность при дыхании.

Мочеполовые органы: выпячивание над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком, симптом Пастернацкого. Пальпация почек глубокая, в положении на спине, на боку, в вертикальном положении: увеличение, смещение почки, подвижность, консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

Мочеиспускание учащено, задержано, болезненно. Цвет мочи: соломенно-желтый, цвет пива, мясных помоев и др. Порции малые, обильные.Энурез.

Развитие половых органов Вторичные половые признаки (степень выраженности, формула).

Предварительный диагноз и его обоснование.

1. Основное заболевание.

2. Сопутствующие заболевания.

3. Осложнения.

Предварительный диагноз кратко основывается на данных анамнеза, истории развития настоящего заболевания, эпидемиологического анамнеза и объективного исследования с учетом сроков болезни и основных симптомов.

План обследования.

Для подтверждения предварительного диагноза составляется план проведения лабораторных и инструментальных исследований.

Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований.

Результаты исследований переписываются из клинической истории болезни в хронологическом порядке с обозначением даты исследования. Рядом проставляются данные, характеризующие возрастную норму (формула периферической крови, биохимические показатели и др.).

Проведенные результаты анализов должны иметь оценку с точки зрения возрастной нормы. В конце представляется заключение по всем дополнительным методам исследования, где подчеркиваются патологические отклонения, которые должны учитываться при постановке окончательного клинического диагноза.

Дневник.

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ДНЕВНИКА

Обоснование клинического диагноза.

Логическая схема доказательства диагноза может быть следующей:

1) жалобы;

2) данные истории развития настоящего заболевания;

3) объективные данные;

4) динамика патологических симптомов за время наблюдения;

5) результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования;

6) эпидемиологический анамнез.

Специально обсуждается форма заболевания (типичная, атипичная), степень тяжести заболевания, период болезни.

При наличии сопутствующих заболеваний необходимо дать краткое обоснование каждому из них. Имеющиеся осложнения обосновываются отдельно, сопоставляются со сроками основного заболевания (ранние и поздние осложнения).

В конце раздела дается точная формулировка диагноза основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний.

Дифференциальный диагноз.

В этом разделе необходимо показать умение дифференцировать основное заболевание с рядом сходных по клиническим признакам заболеваний (не менее 2 заболеваний).

Этиология и патогенез основного заболевания и его осложнений.

В этом разделе на основании данных литературы, анамнеза больного, объективных данных представить патогенез развития заболевания и его осложнений, раскрыть патогенез основных симптомов болезни и осложнений у этого больного.

Обоснование лечения.

В первую очередь необходимо обосновать принципы терапии основного заболевания с учетом знания литературы; затем следует представить схему лечения и обосновать ее в соответствии с состоянием курируемого больного, периодом болезни, возрастом, ранее проведенным лечением, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

При этом выделяются главные лечебные меры, требующие немедленного применения. Последовательно освещаются все методы лечения в порядке убывающей значимости.

Диета больного описывается подробно, указываются режим кормления и состав пищи. Определяется также режим ребенка (постельный, полупостельный).

Медикаментозное лечение, кроме обоснования, требует указания точной методики применения и дозировки с расчетом на возрастные нормы. Назначение гормональных препаратов, антибиотиков должно иметь указание о длительности их применения в данном конкретном случае.

Профилактика основного заболевания и его осложнений.

Сначала освещаются принципы профилактики основного заболевания. Затем сведения литературы сопоставляются с конкретными условиями жизни больного, сопутствующими заболеваниями и осложнениями и представляется план профилактических мер в данном случае с учетом свойств возбудителя (если он известен).

Прогноз основного заболевания и рекомендации для родителей.

В этом разделе необходимо выделить прогноз основного заболевания, руководствуясь сведениями литературы, а затем представить прогноз и дать рекомендации по дальнейшему ведению больного в зависимости от тяжести заболевания в данном случае, стадии болезни, сопутствующих заболеваний и осложнений. Обосновать сроки выписки из стационара, возможность посещения детского коллектива, необходимость соблюдения диеты, ограничения физической нагрузки, отмены проведения профилактических прививок и т.д.

Эпикриз на больного ребенка.

1. Паспортная часть (фамилия, имя, возраст).

2. Диагноз основной, сопутствующий, осложнения (расшифровка в соответствии с принятой классификацией).

3. Жалобы.

4. Анамнез болезни (когда началось заболевание, как развивалось, проводимое лечение до посещения врача, контакты с инфекционными больными).

5. Анамнез жизни (в соответствии со схемой), указать отрицательные моменты, влияющие на развитие ребенка и способствующие данному заболеванию. Наследственность.

6. Данные осмотра при первичном посещении на дому.

7. Обоснование диагноза: клинические данные, результаты лабораторного обследования. Краткий дифференциальный диагноз. Отметить степень вовлечения в патологический процесс различных органов и систем. Указать особенности патогенеза в данном случае.

8. Обоснование назначаемой терапии; санитарно-эпидемиологические мероприятия.

9. Динамика в течении заболевания.

10. Обоснование прогноза для дальнейшего развития ребенка.

11. Рекомендации при выписке ребенка в детское учреждение.

Дата Подпись

Литература.

В конце работы предоставляется список литературы, использованной куратором при написании истории болезни (автор, название работы, год издания, стр.).

Дата

Подпись куратора

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: