Биохимический анализ крови:26.02.16

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: гиперстеническая

Рост – 167 см

Вес – 95 кг

Температура тела: 36,7 С

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, патологическая маска отсутствует; форма носа правильная; носогубные складки симметричные.

Осмотр глаз и век:

Отечности, темной окраски, птоза не отмечено; экзофтальма, энофтальма не обнаружено.

Конъюктивы бледно-розовые; склеры белые; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет сохранена; пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи:

Искривления и деформации шеи в переднем отделе, связанной с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов не обнаружено; пульсация сонных артерий умеренная; пульсации и набухания яремных вен, воротника стокса не выявлены.

Кожные покровы:

Кожные покровы телесного цвета, влажность кожи умеренная, тургор и эластичность кожи сохранены, патологических элементов не выявлено.

Оволосение по женскому типу, соответствует полу и возрасту; Форма ногтей правильная, розового цвета, выявлена продольная исчерченность, поперечная исчерченность отсутствует; пульс Квинке не выявлен; симптом барабанных палочек и часовых стекол отсутствует.

Слизистая носа бледно-розового цвета, умеренной влажности.

Слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, сосудистый рисунок умеренно выраженный, патологических элементов не выявлено.

Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита. Отеков не выявлено.

Лимфатические узлы:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Костно- мышечная система:

Мышцы развиты удовлетворительно; мышечный тонус сохранен. Сила мышц сохранена, симметрична по всей конечности. Болезненности и уплотнений при пальпации не отмечено. При осмотре кости правильной формы, болезненности при пальпации и поколачивании костей скелета отмечено не было. Симптом «барабанных палочек» не выявлен. Суставы правильной формы, при пальпации безболезненны. Цвет кожи и местная температура кожи над суставами соответствует цвету кожи и температуре окружающих тканей; активные и пассивные движения в суставах выполняются в полном объеме, безболезненно.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСМОТР

Форма грудной клетки:

Форма грудной клетки – гиперстеническая: над- и подключичные ямки слабо выражены, межрёберные промежутки сглажены, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы умеренно выступают; Дыхательные экскурсии симметричны с обеих сторон.

Дыхание свободное, через нос. Дыхательные движения симметричные, в акте дыхания участвует мускулатура живота. Число дыхательных движений в минуту – 19. Дыхание поверхностное, ритмичное.

ПАЛЬПАЦИЯ

Определение болезненности участков: болезненных участков при пальпации грудной клетки не обнаружено. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью легких, симметрично с обеих сторон.

ПЕРКУССИЯ

Сравнительная перкуссия: Над всей поверхностью лёгких при перкуссии определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легкого:

Спереди: на 4 см выше ключицы с обеих сторон

Сзади: на уровне остистого отростка VII позвонка с обеих сторон

Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон

Нижняя граница легких:

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выявлены. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки не изменена над всей поверхностью лёгких.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр области сердца:

Выпячивания области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в эпигастральной области не выявлено.

ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЦА

Верхушечный толчок локализован на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии по V межреберью, площадь 1,5 см, сила, высота и резистентность умеренная. Сердечного толчка, дрожания в области сердца пальпаторно не определяется.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Границы относительной тупости сердца:

Правая: IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая: V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: по верхней границе III ребра по левому краю грудины.

Поперечник относительной тупости сердца 11 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 80 в 1 минуту. Дополнительных тонов и шумов не выявлено. Шум трения перикарда не выявлен.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке при осмотре не выявлено. При пальпации сонных, височных, лучевых, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы- локальных расширений, сужений, извитости, уплотнений не выявлено; пульсация умеренная; артериальная стенка эластичная и гладкая.

При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье не выявлены.

Артериальный пульс на лучевых артериях: синхронный на обеих лучевых артериях, ритмичный, напряженный (твёрдый), умеренного наполнения, большой величины, правильной формы, равномерный, частота 68 ударов в 1 минуту. Дефицита пульса не выявлено.

Артериальное давление (АД): систолическое 135 мм.рт.ст, диастолическое 80 мм.рт.ст.

Исследование вен. При осмотре набухание и пульсация шейных вен не выявлены, видимого рисунка вен грудной клетки и брюшной стенки не обнаружено, варикозного расширения вен нижних конечностей не обнаружено.

При пальпации набухание и пульсация шейных вен не выявлены. «Шум волчка» на яремных венах не выявлен. Уплотнения и болезненности вен не обнаружено.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Желудочно-кишечный тракт

ОСМОТР

На момент осмотра жалобы на боль в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, сухость во рту.

Полости рта:

Язык розовый, умеренно влажный, обложен серым налетом. Геморрагий, изъязвлений не обнаружено.

Живота:

Живот симметричный, правильной формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Пупок втянут. Грыжевых выпячиваний нет.

ПЕРКУССИЯ

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумковатая жидкость в брюшной полости не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, легкая болезненность в правом подреберье. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождения прямых мышц живота не отмечается. Поверхностно расположенных опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, пупочной грыжи и грыжи белой линии не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга не выявлен.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушиваются кишечные шумы. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Осмотр:

Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия печени:

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 9 см.

по передней срединной линии – 7 см.

по левой реберной дуге – 6 см.

Пальпация:

Край печени ровный, болезненный. Пальпируется дно желчного пузыря. Болезненность при пальпации области желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Мерфи положительные, симптом Мюсси (френикус-симптом) отрицательный.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Дизурических расстройств нет.

Осмотр:

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется.

НЕЙРО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Сознание ясное, легко вступает в контакт, настроение спокойное, речь без изменений. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Объективно: состояние средней тяжести. Определяется болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастрии и области желчного пузыря. Край печени болезненный. Пальпируется дно желчного пузыря. Положительный симтом Ортнера и Мерфи.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Анализ крови: определить группу крови, резус фактор. серологические реакции: RW, ВИЧ, HbsAg

4) Биохимический анализ крови на:

- общий белок и его фракции

- билирубин и его фракции

- холестерин

- мочевину

- креатинин

- АСТ, АЛТ

- глюкозу крови

5) УЗИ органов брюшной полости

7) ЭКГ

8) Интраоперационная холангиография с контрастированием

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: 26.02.16

Гемоглобин – 138 г/л

Эритроциты – 5,28*1012/л

Лейкоциты – 7,8 *109/л

Тромбоциты - 248*109/л

СОЭ 55 мм\ч

Общий анализ мочи: 26.02.16

Цвет – солом-желт

Прозрачность - прозр

Относительная плотность – 1010

Реакция - кислая

Лейкоциты – 1-0-2 в поле зрения

Эритроциты– 1-0-2 в поле зрения

Биохимический анализ крови:26.02.16

Общий белок 72 г/л (N=64 - 83 г/л)

Мочевина 8,3 ммоль/лм ((N=2,5 – 9,2 ммоль/л)

Креатинин 100 мкмоль/л (N=61 - 115 мкмоль/л)

Глюкоза натощак 3,6 ммоль/л ((N=3,58 - 6,05 ммоль/л)

Холестерин 5 ммоль/л ((N=3,9 – 5 ммоль/л)

АЛТ 23.4 МЕ/л (N=<40 МЕ/л)

АСТ 24.5 МЕ/л (N=5-34 МЕ/л)

Билирубин непрямой 18.0 мкмоль/л (N=14-15 мкмоль/л)

Билирубин прямой 4.2 мкмоль/л (N=5-6 мкмоль/л)

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: