Сделай Сам Свою Работу на 5

ОБЩАЯ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ:
Формулировка развернутого клинического диагноза в соответствии с основными рубриками МКБ 10 и рабочей классификацией заболевания.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Содержит следующие сведения о больном:
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст
3. Пол
4. Место работы, профессия
5. Домашний адрес
6. Дата поступления в клинику
7. Диагноз при поступлении
8. Дата курации

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Опрос жалоб необходимо начать с внимательного доброжелательного выслушивания больного. Сбор жалоб больного производится подробно. При выявлении жалоб важны не только их констатация, но и конкретизация, и детализация. Например: характер, интенсивность и локализация болей, их продолжительность. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщениями больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс. Врач посистемно опрашивает больного, выявляя жалобы, упущенные больным, не только наблюдаемые на день осмотра, а периодически в его жизни. При этом уже на этапе опроса проводится дифференциальная диагностика. Вопросы больному задаются конкретно, исходя из теоретических знаний механизма развития данного субъективного симптома. Жалобы отражаются в истории болезни после их анализа, но не так, как излагал их больной, а профессиональным языком, т.е. то, что логическим клиническим мышлением выявил врач и уточнил при активном опросе. При этом записываются в начале ведущие жалобы, посиндромно относящиеся к основному заболеванию, а затем остальные, не укладывающиеся в его клинику.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
История развития настоящего заболевания, т.е. хронологическая последовательность появления и группирования симптомов. При этом выясняется дата и характер (постепенно, остро, внезапно) начала заболевания. Обстоятельства возникновения заболевания (на фоне полного здоровья или болезненного процесса, какого). Уточняются начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода. Отслеживается развитие каждого симптома в хронологическом порядке, от его возникновения до дня осмотра больного. Указывают динамику развития симптомов, частоту осложнений, рецидивов (если они имели место). Прием лекарственных препаратов (дозы и кратность приема) и других методов лечения, их влияние на дальнейшие течение болезни. Были ли периоды улучшения, ухудшения. Уточняется время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, проводимые исследования, их результаты, характер догоспитальной терапии, её влияние на динамику болезни.



ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался.
Семейно-половой анамнез: для женщин - беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения (менопауза), наличие гинекологических заболеваний. Климакс и его течение. Время окончания менструаций. Количество детей.
Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Условия и режим труда. Профессиональные вредности.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.
Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т.д.
Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя и его суррогатов, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания.
Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, гепатит.
Аллергологичсский анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток.
Наследственность: родители, братья, сестры, дети. Состояние их здоровья,
заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте). Отягощенная
наследственность: наличие у ближайших родственников заболеваний опорно-двигательного аппарата.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА
ОБЩИЙ ОСМОТР. Его цель: после осмотра больного выделить у него преобладающие клинические синдромы, необходимые для постановки синдромального диагноза.
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти.
Состояние сознания: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: правильное, неправильное.
Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.
Питание: кахексия, пониженное, умеренное, повышенное, избыточное.
Рост, вес, температура тела.

КОЖА, ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА, СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ Состояние кожи, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, осмотр на чесотку, педикулез; у женщин состояние молочных желез.
Цвет кожи, сухость, тургор ткани, время расправления кожной складки. Наличие сыпи, сосудистых изменений, пигментаций, рубцов, трофических изменений (язвы, пролежни), повреждений.
Видимые слизистые. Цвет, высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность; влажность слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка. Развитие, толщина кожной складки на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки), места наибольшего отложения жира; отеки, их локализация, распространенность, выраженность, консистенция отеков.
Лимфатические узлы. Локализация пальпируемых лимфоузлов, их величина, форма, консистенции, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Степень развития мышц (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия), тонус (сохранен, снижен, повышен - ригидность мышц), сила мышц (достаточна, снижена, симметрична), болезненность и уплотнения при ощупывании.
Форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании и поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног.
Конфигурация суставов, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами, движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы), искривления позвоночника.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Обязательное описание данных, полученных при осмотре, пальпации, сравнительной и топографической перкуссии, аускультации.
Форма грудной клетки. Выраженность над- и подключичной ямок, ширина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, положение лопаток и ключиц, соотношение переднее заднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки.
Тип дыхания. Симметричность дыхательных движений. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания. Ритм дыхания.
Пальпация грудной клетки. Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности. Определение голосового дрожания на симметричных участках.
Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
Аускультация. Основные дыхательные шумы. Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки. Побочные дыхательные шумы, их локализация и характеристика. Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Описание данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Констатация пульса и описание его свойств: частота, ритм, наполнение, напряжение. Артериальное давление.
Осмотр области сердца. Выпячивание области сердца, верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во II межреберьях около грудины, пульсация артерий и вен шеи, патологическая прекардиальная пульсация. Их характеристика, локализация, сила, распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности. Эпигастральная пульсация: ее характер, распространенность, расширение вен в области грудины.
Пальпация. Верхушечный толчок: его локализация, сила, высота, резистентность. Сердечный толчок: его локализация, площадь. Дрожание в области сердца: его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности.
Перкуссия. Относительная тупость сердца; ширина сосудистого пучка. Конфигурация сердца. Абсолютная тупость сердца.
Аускультация. Ритм сердечных сокращений. Число сердечных сокращений. Тоны: Первый тон, второй тон, дополнительные тоны. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума, его тембр, громкость, продолжительность. Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания и после физической нагрузки.
Исследование сосудов. Исследование артерий: выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий. Артериальный пульс: сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса. Артериальное давление: на плечевых артериях в мм.рт.ст. Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр и описание. Состояния губ; состояние слизистой рта. Свободное открывание рта или тризм, запах изо рта, состояние зубов и десен, состояние языка, характер налета. Слизистая зева: окраска, гиперемия, отечность. Небные миндалины, слизистая оболочка задней стенки глотки
Осмотр живота. Форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка.
Пальпация живота: поверхностная и глубокая.
Перкуссия живота.
Аускультация. Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.
Печень: верхняя и нижняя границы печени, перкуторно размеры печени по Курлову. Пальпация печени. Пальпация желчного пузыря. Пальпация поджелудочной железы. Селезенка: границы перкуторно, пальпаторные данные

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Характер мочеиспускания, цвет мочи, частота, суточное количество. Осмотр поясничной области. Симптом поколачивания.
Пальпация почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек - их болезненность, консистенция, величина, форма,
подвижность, наличие симптома баллотирования.
Мочевой пузырь: пальпнруемость мочевого пузыря, при его увеличении – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации. Перкуссия области мочевого пузыря.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Осмотр области шеи. Пальпация щитовидной железы. Размер им форма глазных щелей.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Адекватность поведения, доступность контакту, менингиальные симптомы, состояние ЧМН. Состояние органов зрения, наличие бульбарных расстройств. При необходимости - локальный статус.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На этапах опроса и осмотра больного врач, используя знания причин, механизма развития заболевания и его осложнений, выявляет симптомы (субъективные) и признаки (объективные). Затем объединяет их в синдромы при наличии патологической взаимосвязи. Из всех выделяет ведущий синдром, определяет дифференциальный ряд заболеваний, при которых наблюдается данный синдром. Знание особенности течения ведущего синдрома, причин, механизмов развития при каждом заболевании дифференциального ряда позволяют провести дифференциальную диагностику. Найти заболевание, для которого характерны как основной, так и другие синдромы построенного дифференциального диагностического ряда заболеваний, обнаруженные у больного, но не свойственные другим заболеваниям. После чего высказывается гипотеза рабочего (предварительного) диагноза (диагнозов).
Формулировка предварительного основного диагноза так же, как конкурирующего, сопутствующего и/или фонового, должна быть полной (нозология, стадия, фаза, степень активности, основные клинико-морфологические синдромы, осложнения, нарушения функции), в соответствии с классификацией, принятой в стране и ВОЗ.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Включает в себя назначения общеклинических, биохимических и специальных исследований (иммунологических, инструментальных), обеспечивающих диагностику предполагаемого заболевания и дифференциальную диагностику по вышеуказанному в примере ряду заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. Интерпретация результатов. Фиксируются в хронологической последовательности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основе имеющихся теоретических знаний определяют критерии ведущего синдрома, специфичные только для предполагаемого заболевания. Затем рассматривает признаки ведущего синдрома, характерные для других заболеваний рассматриваемого
дифференциального ряда. Если признаки ведущего синдрома не характерны некоторым заболеваниям, они исключаются, а типичные для двух-трех заболеваний дифференциального ряда оставляются для рассмотрения. Затем признаки ведущего синдрома в дифференциальном плане оцениваются в сумме с другими имеющимися у больного синдромами и отдельными симптомами. Наиболее вероятный процесс формулируется как предполагаемый диагноз. Если выявляются черты сходства трудно исключить одно- два заболевания, обосновывается план обследования (лабораторно-инструментальных исследований) для верификации основного диагноза или в дифференциальном плане. Затем проводится поиск синдрома, симптома, признака, которые не могут быть объяснены, исходя из знаний патогенеза и клиники основного
заболевания, т.е. патогенетически не связанные с предполагаемым диагнозом. Врачом высказывается предположение о сопутствующем процессе или конкурирующем, или фоновом. Выделяя специфические симптомы основного синдрома сопутствующих заболеваний, обосновывается предполагаемый диагноз сопутствующего заболевания.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА (по критериально-синдромальному принципу)
Далее проводится краткое обоснование диагноза по следующему примерному плану:
1. анализируя основные жалобы больного, вначале целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;
2. анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез, физикальные и лабораторно-инструментальные данные), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику;
3. анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза).
Нужно стремиться к лаконичному изложению обоснования, беря в доказательства неоспоримые аргументы, с ежедневным опытом это придет и достаточно скоро. Обоснование диагноза - это тренировка лаконичного клинического мышления. Врач, избегающий оформления обоснования диагноза в истории болезни, лишает себя опыта формирования клинического логического мышления, позволяющего даже в трудных
сложных случаях разобраться и верифицировать диагноз.

РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Формулировка клинического диагноза должна быть в соответствии с классификацией, принятой в стране и ВОЗ.
В формулировке диагноза должны быть выделены:
Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения, фазы активности патологического процесса, основные клинико-морфологические синдромы, осложнения, степени (стадии) функциональных расстройств.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
При поступлении больного в крайне тяжелом состоянии на первый план выступает оказание неотложной помощи. Лечение планируется и обосновывается по основному и сопутствующему заболеваниям. Лечение должно быть комплексным, полным, при этом следует избегать полипрагмазии.
Плановое лечение должно быть комплексным, включающим диетотерапию, организацию лечебно-охранительного режима, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию с индивидуальным подходом (назначаемые медикаментозные средства выписываются по общепринятым методикам на латинском языке, с указанием дозы и сигнатуры). Любые сокращения, в том числе и в названии препаратов, в истории болезни не допускаются.

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

ДНЕВНИКИ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
Дневник - это ежедневное наблюдение врача за течением основных проявлений болезненного процесса и данных профессионального осмысления лечащим врачом происходящего в состоянии больного, полученных вспомогательных лабораторно-инструментальных данных.
В дневниках красной чертой отслеживаются симптомы и признаки болезни, особенно ведущего синдрома, а также основные параметры гемодинамики и всех систем больного. Анализируя изменения клинической картины, высказывает свое суждение, почему это происходит. Отмечает наблюдаемые изменения течения болезни, лабораторных и инструментальных исследований, подтверждает ранее высказанную гипотезу диагноза или вносит противоречие. Последнее также объясняет, как он это расценивает и что предполагает.
Врач в дневнике обязан показать, как изменяется течение болезни (улучшение, ухудшение, без изменений), а также обосновывает вносимые изменения в план обследования и лечения. Анализирует эффективность проводимого лечения, наблюдаемые побочные эффекты.
При верифицированном диагнозе, удовлетворительном состоянии больного дневник ведется один раз в три дня, при ежедневном осмотре больного, однако в нем отражаются события за все 3 дня наблюдения. При тяжелом состоянии больного и в неясных случаях дневник ведется ежедневно, а в ряде случаев (неотложное состояние) - неоднократно с указанием часа и минут осмотра.
Дневник должен содержать:
1. Жалобы и их изменения при динамическом наблюдении.
2. Данные объективного осмотра больного, отражающие жизненные функции (общее состояние, кожа, видимые слизистые, лимфоузлы, система органов дыхания (осмотр, пальпация, аускультация, частота дыхания), сердечно-сосудистая система (осмотр, пальпация, аускультация, частота дыхания), живот и ЖКТ, (осмотр, пальпация, аускультация, ЧСС, пульс, АД на обеих руках) мочеполовая система (осмотр, пальпация, аускультация), локальный статус при необходимости.
3. Анализ изменений клиники и данных лабораторно инструментальных исследований.
4. Врачебные назначения диагностических процедур для дообследования и лечебных мероприятий.
В учебной истории болезни необходимо наличие минимум 3 дневников.

РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.