Пересадка органов и тканей в клинике.

1) Первую безуспешную пересадку сердца шимпанзе больному с инфарктом миокарда предпринял американский хирург Харди в 1967 г. Пересаженное сердце остановилось через 1,5 часа 3/XII 1967 г. В Кейптауне. Кр.Бернард пересадил сердце погибшей во время погибшей во время автокатастрофы Денизы Дарваль больному Л.Вашкинскому. Пациент с новым сердцем прожил 17 дней. 6/XII 1967 г. Кантровиц из Hью - Йорка пересадил сердце 2,5-недельному ребенку, который прожил 6,5 ч., 2/I- 1968 г. К.Бернард делает вторую пересадку сердца, на этот раз Филиппу Блайбергу. Пациент выписался через 74 дня и прожил с новым сердцем 19,5 месяца (545 дней). 6/I-1968 г. Норман Шамуей делает вторую в США трансплантация сердца. А вот его соотечественник , выдающийся техник-хирург США производит каскад пересадок сердца 20 больным: 3,5,7, и 21 мая,2, 20, 23, 29 июля, 19 августа, 15 сентября и т.д. 9 из пересадок оказались удачными. Французские хирурги Кабраль (27 апреля 1968 г.), Нэгр (8 мая) и Дюбос (12 мая) производят первые пересадки сердца в Европе.(8 мая 1968) г. Лонгмар делает первую пересадку сердца в Англии. 4 ноября 1968 г. Пересадку произвел в СССР А.А.Вишневский. В том же году трансплантация сердца в Канаде, Аргентине, Бразилии, Австрии, Чехословакии, Индии, Чили, Турции, Польше, Швейцарии. Таким образом, за 9 месяцев 1968 г. было сделано 35 пересадок сердца, а за последние 3 месяца – 65. В 1969 г. было сделано только 36 пересадок. К 1 июля 1969 г. из 136 больных в живых было 31, из них 22 живут более 6 месяцев, 14- более 8 месяцев и 2 – более года. На 1/III-1974 г. в 20 странах мира оперировано 232 больных, из которых 1 человек жил более 6 лет (Франция).

2) Пересадку печени впервые в клинике произвел Старзл (США). 5 мая 1963 г. 29-летний женщине, страдавшей раком, больная хорошо перенесла операцию, выписалось из больницы, но вскоре погибла от желчного перитонита в связи с омертвением части холедоха. Старзл произвел к 1968 г. более 20 пересадок. В мире создано 40 центров трансплантации печени.

3) Джеймс Харди, сделавший более 1000 пересадок легких на животных, впервые в мире 18 апреля 1963 года произвел пересадку левого легкого от человека, погибшего от инфаркта сердца, 58-летнеему мужчине. Операция длилась 3 часа. Реципиент погиб на 18-й день от почечной недостаточности. 2-ю операцию осуществили американские хирурги Маговерн и Ятес 7 июля 1963 г. 44-летнему мужчине, который скончался на 8-е сутки от воспаления легких и т.д. К 1974 году было выполнено лишь 34 трансплантации с максимальной продолжительностью жизни до 12 месяцев, остальные погибали в первые 2 недели от различных осложнений.

4) Лиллехей и Келли в первые произвели пересадку pancreas вместе с сегментом, 12-п.кишки в 1966 (Лапухин), 1967 (Коваленко) больной сахарным диабетом и почечной недостаточностью, одновременно и пересадили ей почку (поджелудочная железа с 12 п.к. помещены в полость таза слева, а почка - справа). Питание трансплантатов осуществлялось через подвздошные сосуды.

Вскоре же эти органы стали отторгаться и были извлечены, а больная погибла через месяц после пересадки от тромбоза легочной артерии. Эти же хирурги сделали несколько подобных операций в 1967 и 1968 г.г. с наибольшей продолжительностью до 6 месяцев.

5) Пересадка селезенки осуществлена впервые Старлзом в 1964 г. 9-летнему мальчику с врожденной агаммаглобулинемией. Хирург произвел еще несколько трансплантаций селезенки больным с тяжелыми формами рака легких для приостановки опухолевого роста.

6) Лиллехей и отечественный хирург Кирпатовский одновременно разработали технику пересадки желудка и кишечника в эксперименте.

7) Производится трансплантация яичек, яичников, надпочечников, щитовидной железы, паращитовидных желез, гипофиза, тимуса. Описаны единичные случаи пересадки глаза и т.д. Безуспешны пока и попытки пересадить целую аллогенную конечность человеку.

8) Наиболее успешной, разработанной и многочисленной считается трансплантация почки.

Из каждых 100 тыс. чел., населяющих земной шар 5 тыс. ежегодно умирает от тяжелых неизлечимых болезней почек и в большинстве случаев – это люди молодого и среднего возраста. Первую пересадку почек в эксперименте произвели в 1902 г Ульман, Каррель и Гутри. В частности Каррель пересаживал почку на шею, в брюшную полость и на бедро. Впервые в мире пересадили трупную почку у 26-летней девушке в 1934 г., девушка прожила 48 ч. Впоследствии хирург сделал еще 4 подобных операции. В 1951 г француз Kuss и американец Hume сообщили о пересадках почки в область таза. В СССР первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965 г. Б.В. Петровский в дальнейшем использовал трупную почку.

К 1974 г. во всем мире аллотрансплантация почек выполнена у 16691 больного, часть из них живет уже более 17 лет. Создано в мире 239 центров по пересадке почки. В СССР такие центры функционировали в НИИЭКХ, во 2 ММИ, институте трансплантации органов и тканей в Москве, а также в Ленинграде, Киеве, Баку, Кемерово и т.д.

Трансплантация печени впервые была выполнена проф. Th.E.Starzl в 1963г. К 1980г. эта операция стала стандартной при целом ряде заболеваний, ранее считавшихся неизлечимыми. Частота ГЦР составляет 90% всех первичных злокачественных опухолей печени. В 90% наблюдений ГЦР развивается на фоне цирроза печени, при этом ежегодно в мире от этой опухоли умирает 1 млн человек. Без лечения пятилетняя продолжительность жизни при ГЦР не достигает 10%. В тех наблюдениях, когда возможно выполнить резекцию печени, 3-х и 5-летняя продолжительность жизни составляет 35-62 и 17-50% соответственно.

S.Iwatsuki и соавт.(1991), H.Bismuth и соавт.(1993), V.Mazzaferro и соавт.(1996) впервые доложили о возможности выполнения ортотопической трансплантации печени при малых размерах опухоли с 5-летней продолжительностью жизни более 70%.

В настоящее время в большинстве центров придерживаются Миланских, или UCSF-критериев, по которым число образований

ГЦР не должно быть более трех при диаметре каждого не свыше 3 см или одного не более 5 см. 5-летняя выживаемость при соблюдении этих критериев превышает 70 %.

До 2006 года в НИИ СП им.Н.В.Склифосовского ОТП выполняли классическим способом с использованием вено-венозного обходного шунтирования, при этом гепатэктомия включала ретропеченочный отдел НПВ. С 2006 года гепатэктомия выполняется с сохранением НПВ без вено-венозного шунтирования. В послеоперационном периоде пациентам проводится иммуносупрессия с включением кальциневриновых рецепторов (циклоспорин А или програф), препаратов микофеноловой кислоты, метилпреднизолона. После выписки из стационара за всеми пациентеми устанавливается динамическое наблюдение, включающее вирусологический скрининг, исследование онкомаркеров каждые 3 мес, динамическое УЗИ каждый месяц в течение первого года после операции, а также КТ грудной и брюшной полости через 6 мес после ОТП. Однолетняя выживаемость после ОТП по поводу ГЦР составила 75%, 3-летняя – 53% и 5-летняя 53%. При трансплантации по поводу злокачественных новообразований печени следует выполнять лимфаденэктомию в объеме D2.

По мере накопления мирового опыта мультиорганных трансплантаций, различные способы выполнения сочетанной ТП и ПЖ стали внедряться в практику с целью улучшения ранних и отдаленных результатов выживаемости пациентов и трансплантатов. Принципиально из них различаются две. Первая подразумевает стандартную ОТП с последующей гетеротопической трансплантацией ПЖ в правую подвздошную область с формированием анастомозов с подвздошными сосудами реципиента. Дренирование экзокринного секрета ПЖ может осуществляться в подвздошную кишку или мочевой пузырь. При дренировании в мочевой пузырь имеется дополнительное преимущество – возможность диагностики отторжения трансплантата ПЖ по уровню амилазурии. Главным преимуществом «раздельной» ТП и ПЖ считают то, что при этом варианте трансплантат печени защищен от возможных осложнений со стороны трансплантата ПЖ (панкреатит, тромбоз, инфекция).

Второй метод, изначально предложенный Th.E.Starzl, представляет собой ОТП и панкреатодуоденального комплекса en blok, забранных с сохранением общего участка артериальных сосудов, включающих чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию. После гепатэктомии выполняют трансплантацию гапатопанкреатодуоденального комплекса, печень помещают в ортотопическую позицию. Формируют верхние и нижние кава-кавальные анастомозы, затем анастомоз между воротной веной трансплантата и воротной веной реципиента – «конец в бок». Донорскую площадку аорты, включающую чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, анастомозируют «конец в конец » с донорской аортой, которую предварительно имплантируют в инфраренальную аорту реципиента. Последним этапом выполняют впередиободочный дуоденоеюноанастомоз «бок в бок» для осуществления желчеотведения и дренирования экзокринного секрета ПЖ. Преимуществом такой хирургической техники является быстрота и простота выполнения, поскольку она включает меньше сосудистых анастомозов и только один дуоденоанастомоз без необходимости билиарной реконструкции.

Иммуносупрессивная терапия после сочетанной трансплантации печени и ПЖ осуществляется как стандартными 4-компонентными схемами – индукция, ингибиторы кальциневрина, микофенолаты, кортикостероиды, так и модифицированные – без кортикостероидов.

Одномоментная трансплантация печени и поджелудочной железы является рациональной лечебной тактикой и в перспективе может стать стандартом лечения у пациентов с необратимыми заболеваниями печени и сопутствующим сахарным диабетом I типа. В мае 2010 г. впервые в России была выполнена одномоментная трансплантация печени и поджелудочной железы от трупного донора 17-летнему реципиенту с циррозом печени и сопутствующим сахарным диабетом I типа.

Хирурги–трансплантологи совместно с иммунологами, гематологами, биофизиками, биохимиками, фармакологами, генетиками и другими специалистами выполняют сложнейшие операции по пересадке чужеродных тканей и органов. Однако эти сложные вмешательства сопряжены с колоссальным риском, порожденным рядом ошибок:

1) Ошибки приготовления трансплантатов

2) Осложнения, связанные с состоянием организма реципиента

3) Ошибки, зависящие от хирурга и техники операции

4) Ошибки, ведения послеоперационного периода.

Для осуществления цели – пересадки органов и тканей в настоящее время возникает ряд серьезных проблем:

1) Группа клинических проблем предполагает совершенствование оперативной техники, разработку новых приемов пересадки органов с учетом оптимального их положения и кровоснабжения, определение показаний и противопоказаний к операций, разработку оптимальных способов пред- и послеоперационного ведения больных, требования к донору, создание и совершенствование аппаратов, временно замещающих утраченные функции.

2) Проблема консервирования органов должна решаться созданием запаса в консервированном виде органов и тканей в спецучреждениях – банках.

3) В настоящее время нерешенность проблемы преодоления тканевой, иммунологической несовместимости при пересадке является главным препятствием в трансплантологии. Хирурги из Национального института сердца США пришли к выводу, что после преодоления главной причины неудач несовместимости – в клиниках будет производиться 12 тыс. трансплантаций сердца в год. Необходимо глубокое изучение антигенов несовместимости сложных биологических веществ, по которым различаются несовместимые ткани разных людей или животных в пределах одного вида. Сегодня этих трансплантационных антигенов, которые способствуют отторжению или разрушению пересаженного органа или ткани, известно более 30. У каждого человека свое сочетание этих 30 антигенов, при этом число возможных комбинаций из 30 антигенов составляет по меньшей мере несколько миллиардов. Иначе говоря, нет в мире 2-х идентичных по антигенам совместимости людей. Следовательно, найти идентичного донора практически невозможно. Исключение составляет только однояйцовые близнецы, но это не выход из положения. Антигены пересаживаемых тканей и органов вызывают, со стороны ретикуло-эндотелиальной системы (печень, селезенка, тимус, лимфоузлы, костный мозг) реципиента. Защитную реакцию образования антител-трансплантационного иммунитета. Важнейшую роль в разрушении трансплантата играют лимфоциты. В последнее время показано, что таким же свойством обладают и тромбоциты. Поэтому необходимо типировать донора и реципиента по антигенам лимфоцитов и тромбоцитов. Созданы специальные антигенные сыворотки для типирования антигенов тканевой несовместимости, получаются и изоиммунные сыворотки от добровольцев, иммунизированных трансплантатом или от рожениц. В качестве иммунологических депрессоров применяются: 1) Стероиды (кортизон, кортикостерон),

2) антиметаболиты пуринового, пиримидинового и белкового обмена

( иммуран, метатрексат, тиогуанин, 6-меркартопурин),

3) Алкилирующие агенты (производные априта, циклофосфамид),

4) Антибиотики типа актиномицинов С и Д, пурамицина и т.д. Однако указанные депрессанты небезвредны для донора и реципиента, поэтому сейчас разрабатывается технология получения депрессоров целенаправленного действия, которые предупреждают трансплантата и не повреждают органы и ткани. Таким образом уже положены 3 главных блока в основание органозамещающей хирургии: 1) иммуносупрессия, 2) селекция донора, 3) разработанная в деталях техника пересадок любого органа.

Таков в общих чертах путь науки о трансплантациях, приведший от идей И.И. Мечникова об иммунитете и фагоцитозе и опыта А. Карреля к рождению нового периода в медицине – периода органо-замещающей хирургии.

Список литературы.

1. Хубутия М.Ш., Салиенко А.А., Чжао А.В.Трансплантация печени при ее злокачественных поражениях. Анн.хир.гепатологии. 2011, том 16, N 1.

2. Гранов А.М., Таразов П.Г., Гранов Д.А. Ортотопическая трансплантация печени: роль интервенционной радиологии в пред- и послеоперационном периоде. Анн.хир.гепатологии. 2011,том 16,N 1.

3. Готье С.В.,.Цирульникова О.М, Попцов В.Н. Анн.хир.гепатологии. 2011, том 16, N 1.

4. Готье С.В. Трансплантация печени: современное состояние проблемы. //Альманах ин-та хирургии им А.В.Вишневского. 2008. Т.3. N 3.

5. Шиповский В.Н. Техника операции ТИПС. М.: 2010.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: