Режим лечения случаев ШЛУ ТБ

1. Право принятия решения о назначении лечение в случае ШЛУ ТБ и определения режима лечения принадлежит исключительно ЦВКК, которая утверждает схему лечения, дозы и кратность приема ПТП.

2. Лечение данным больным должно назначаться только при наличии полного набора препаратов на весь курс лечения.

3. Лечение на протяжении всего курса должно проводиться под непосредственным наблюдением (контроль за приемом всех назначенных лекарственных препаратов) специально подготовленного медицинского работника.

4. Перед назначением нового курса лечения или перед изменением схемы в сторону усиления проводится беседа с больным, с родителями (опекунами) детей и подростков об обязательной необходимости проведения данного курса химиотерапии, о недостаточной изученности эффективности данного лечения, возможных осложнениях и последствиях приема препаратов третьего ряда, возможности в перспективе оперативного вмешательства. В каждом случае должна оформляться форма ТБ 14 - информированное согласие больного на лечение.

5. Режим лечения больного ШЛУ ТБ состоит из следующих ПТП:

· группы 1: из пероральных препаратов первого ряда назначается этамбутол, при сохранении чувствительность МБТ к нему и пиразинамид при удовлетворительной переносимости больным. При этом этамбутол используется на протяжении всего курса лечения, а пиразинамид – только на интенсивной фазе;

· группы 2: инъекционный препарат (канамицин, капреомицин или амикацин). При этом препаратом выбора является тот, к которому чувствительность МБТ сохранена. Если же ко всем 3 инъекционным препаратам выявлена устойчивость, то назначается тот препарат, который больной раннее не получал;

· группы 3: препарат из группы фторхинолонов последних поколений (моксифлоксацин);

· группы 4: бактериостатические препараты второго ряда (этионамид/протионамид, циклосерин, ПАСК) используются на протяжении всего курса лечения с учетом их переносимости больными;

· группы 5: амоксициллин-клавулановая кислота, кларитромицин.

6. Общий курс лечения ШЛУ ТБ составляет более 27 месяцев. Длительность интенсивной фазы (ИФ) составляет 9-15 месяцев, поддерживающей фазы (ПФ) – 18 - 21 месяц.

7. Перевод на ПФ лечения ШЛУ ТБ осуществляется после получения четырех последовательных отрицательных результатов посевов мокроты, взятых с месячным интервалом при наличии положительной клинико-рентгенологической положительной динамики.

8. Препараты применяются в стационаре ежедневно и на амбулаторном этапе 6 дней в неделю строго под непосредственным наблюдением медицинского персонала на протяжении всего курса лечения.

9. ПТП назначаются с учетом веса больного и переносимости в максимально-допустимых дозировках. Ежемесячно проводится подсчет количества принятых доз каждого препарата под контролем. При возникновении тяжелых побочных реакций или обострении сопутствующей патологии проводится коррекция дозировок препаратов.

10. Суточная доза ПТП второго ряда принимается в один прием, а препаратов третьего ряда – в два приема (после завтрака и обеда). В случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу ПТП делят на два-три приема.

11. Микроскопические и культуральные исследования проводятся ежемесячно в интенсивную фазу и ежеквартально в поддерживающую.

12. Все больные, получающие лечение по ШЛУ ТБ, нуждаются в консультации фтизиохирурга до начала и в процессе лечения.

13. Показаниями к хирургическому лечению больных с ШЛУ ТБ являются случаи поражения легких с наличием полостных изменений, независимо от наличия или отсутствия бактериовыделения. Хирургические методы лечения рекомендуется использовать в период интенсивной фазы лечения, при условии стабилизации клинико-рентгенологической картины туберкулезного процесса.

14. При отсутствии эффективности лечения – сохранения бактериовыделения микроскопическим методом и (или) посевом в течение 15 месяцев от начала лечения по поводу ШЛУ ТБ химиотерапия прекращается. Больного необходимо изолировать в специализированных стационарах или амбулаторно с соблюдением мер инфекционного контроля.

15. Патогенетическая терапия проводится в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.

16. Питание больных, получающих лечение по ШЛУ ТБ должно составлять не менее 6 тыс. ккал, с 5 разовым кормлением.

17. Профилактика побочных реакций ПТП осуществляется на протяжении всего курса лечения по ШЛУ ТБ независимо от этапа лечения:

1) ежедневный прием глютаминовой кислоты в течение всего периода лечения циклосерином и периодическое назначение витаминов группы «В»;

2) препараты калия на фоне приема инъекционного ПТП второго ряда;

3) при наличии клиники неврита VIII пары черепно-мозговых нервов консультация отоларинголога, применение витаминов группы В, никотиновой кислоты, прозерина и эстракта алоэ.

4) назначение гепатопротекторов и ферментов, улучшающих функцию желудочно-кишечного тракта по показаниям.

18. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых:

5. Регистрация результатов лечения больных ШЛУ ТБ

1. Регистрация результатов лечения больных ШЛУ ТБ:

1) вылечен:

больной, который завершил полный курс лечения по ШЛУ ТБ и имеет не менее семи отрицательных результатов посева мокроты в течение последнего 21 месяца лечения, проведенного последовательно с интервалом в 3 месяца;

больной, который завершил полный курс лечения по ШЛУ ТБ с одним положительным результатом посева за последний 21 месяц лечения, но без клинико-рентгенологических признаков ухудшения заболевания и имеет последующих 5 отрицательных результатов посева, проведенных последовательно с интервалом в 3 месяца;

2) лечение завершено -больной, завершивший полный курс лечения по IV режиму и по ШЛУ ТБ, но не соответствующий определению «вылечен» или «неудача лечения»;

3) неудача лечения - у больного:

получающего или завершившего лечение по ШЛУ ТБ, имеется не менее 2 положительных результатов из 7 посевов мокроты за последний 21 месяц лечения или положительный результат в любом из пяти последних посевов, проведенных за данный период лечения;

получающего или завершившего лечение по ШЛУ ТБ, имеется не менее 2 положительных результатов из 7 посевов мокроты за последний 21 месяц лечения;

получающего лечение по ШЛУ ТБ, сохраняется бактериовыделение методами микроскопии или посева после 15 месяцев лечения;

получающего лечение по ШЛУ ТБ, лечение невозможно завершить вследствие полной непереносимости ПТП;

4) умер - больной, умерший по любой причине во время лечения ШЛУ ТБ;

5) нарушение режима - больной, прервавший лечение по ШЛУ ТБ на два или более последующих месяцев;

6) переведен -больной, который выбыл из данного лечебного учреждения в другое и результат его лечения по ШЛУ ТБ неизвестен.

Порядок диспансерного наблюдения

2. Больные категории IV, получающие лечение по ШЛУ ТБ наблюдаются в IВ группе диспансерного учета.

3. Больные категории IV, не подлежащие специфическому лечению наблюдаются в IГ группе диспансерного учета.

4. После завершения полного курса лечения по ШЛУ ТБ, больные с исходами «вылечен» и «лечение завершено» переводятся во II группу диспансерного учета, где наблюдаются в течение двух лет.

Собственные результаты лечения ШЛУ ТБ

Материалы исследования.

Нами проанализированы результаты лечения 65 больных туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью, получавшие лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда (тиоамиды, циклосерин, один из 3-х инъекционных препаратов, моксифлоксацин) в комбинации с противотуберкулезными препаратами третьего ряда в отделении для лечения больных МЛУ ТБ при Национальном центре проблем туберкулеза (НЦПТ) в период 2008 - 10гг. Все больные раннее получали стандартный режим лечения ПВР и в связи с неэффективностью данного лечения были направлены в НЦПТ.

Больные госпитализировались в зону с отдельным входом и выходом при отделении для лечения МЛУ ТБ. Кормление и внутривенные и внутримышечные инъекции больным ШЛУ ТБ производились в палатах. Перевод больных в зону без бактериовыделения или на амбулаторное лечение по месту жительства осуществлялся только после получения отрицательных результатов посева или 3-х микроскопий, последовательно взятых с интервалом в месяц.

Среди анализируемого контингента мужчин было 36 (55,4%), а женщин - 29 (44,6%). Среди нозологических форм преобладал фиброзно-кавернозный туберкулез – у 49(75,4%) больных, у остальных 16 (24,6%) больных установлен инфильтративный туберкулез.

У большинства больных наблюдались осложнения основного заболевания. Так, легочно-сердечная недостаточность в стадии декомпенсации отмечалась у 13 (20%) больных и у 5 (7,7%) больных - легочные геморрагии.

Вместе с тем, 5 больных страдали сахарным диабетом 2 типа в инсулинозависимой стадии и 3 больных - токсическим гепатитом.

У всех анализируемых больных в последующем лабораторно был установлен туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью. При этом резистентность МБТ к ПВР носила приобретенный характер.

Все пациенты получали лечение под контролем медицинского персонала в течение 6 и более месяцев в стационаре, затем амбулаторно до 21 и более месяцев. Лечение состояло из 2 фаз: интенсивной и поддерживающей. В интенсивной фазе больные получали, преимущественно, амикацин внутримышечно, моксифлоксацин, циклосерин, пиразинамид, этамбутол (при сохраненной чувствительности МБТ к нему), при удовлетворительной переносимости тиомиды и парааминосалициловая кислота (ПАСК), а также противотуберкулезные препараты третьего ряда (амоксициллин - клавулоновая кислота, кларитромицин) per os 9 и более месяцев. Предпочтительное назначение амикацина из 3-х инъекционных препаратов объясняется тем, что большинство больных раннее длительное время получали капреомицин. В комплексе с противотуберкулезным лечением больные получали витаминотерапию, желудочные ферменты, антиоксиданты, гепатопротекторы, препарты калия и седативные средства. Данная фаза лечения проводилась в условиях стационара.

Поддерживающая фаза с применением моксифлоксацина, циклосерина, тиомидов, ПАСК, амоксициллин - клавулоновой кислоты, кларитромицина осуществлялась в амбулаторных условиях. Длительность общего курса химиотерапии составила более 27 месяцев в зависимости от результатов бактериологического исследования мокроты.

Пациентов тщательно наблюдали медицинские сестры, врачи и заведующий отделением. Перед началом лечения с каждым больным проводилась беседа по ведению лечения под непосредственным контролем. Во время каждого посещения врача, больным задавался вопрос касательно побочных реакций и их ответы фиксировались в историях болезни или медицинских картах.

До включения в исследование каждый пациент прошел полное клиническое обследование. Основные лабораторные анализы включали: трехкратную бактериоскопию и посева мокроты на питательную среду Левенштейна – Йенсена, а также методом БАКТЕК с постановкой ТЛЧ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда, развернутый общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ с определением уровней мочевины в крови, сывороточного креатинина, трансаминаз, сывороточного билирубина, сахара, электролитов), которые производились ежемесячно. До начала лечения по поводу ШЛУ ТБ и ежеквартально для мониторинга лечения производились рентгено-томографические исследования, электрокардиография, спирография и ультразвуковое исследование, фибробронхоскопия по показаниям. Те больные, которые представлялись на оперативное лечение, дополнительно проходили компьютерную томографию органов грудной клетки.

Тест лекарственной чувствительности выполнялся методом абсолютных концентраций и на БАКТЕК.

Переносимость препаратов больными была относительно удовлетворительной. На амикацин у 10 больных отмечалось снижение слуха, из них у троих развилась тугоухость. Лечение продолжалось на фоне применения витаминов группы В, прозерина, никотиновой кислоты и экстракта алоэ. При явлении тугоухости амикацин был заменен на капреомицин.

В связи с развитием аллергической реакцией в виде отека Квинке и крапивницы у одной больной моксифлоксацин был заменен на левофлоксацин. Из-за диспепсических расстройств и клиники дисбактериоза 3 больным пришлось отменить кларитромицин.

В результате комплексного применения ПВР с противотуберкулезными препаратами третьего ряда прекращение бактериовыделения методами микроскопии достигнуто у 39 (60%) и посева у 35 (53,8%) больных.

На сегодняшний день 17 (26,2%) больных получают интенсивную фазу лечения, 24 (36,9%) больных - поддерживающую фазу. 12 (18,5%) больным лечение завершено в связи неэффективностью, у 4 (6,2%) больных констатирован летальный исход, у 3 (4,6%) больных - нарушение режима и 5 больных переведены на оперативное лечение.

В целом, данный режим лечения ШЛУ ТБ оказался более эффективным у больных со специфическими поражениями в пределах одного легкого, ранее не получавших амикацин и не перенесших операцию на легких, а также получавших стандартный режим лечения ПВР без перерывов.

Таким образом, по предварительным данным эффективность лечения больных ШЛУ ТБ одним из инъекционных ПВР, в частности амикацином, а также моксифлоксацином, циклосерином и другими ПВР бактериостатического действия в комплексе с противотуберкулезными препаратами третьего ряда по критерию конверсии мокроты составила 53,8% случаев. Для достижения более высокого результата лечения необходимы своевременная диагностика ШЛУ ТБ и своевременное назначение контролируемого индивидуализированного специфического лечения, основанного на результатах теста лекарственной чувствительности МБТ.

Использованная литература:

1. Guidelines for the programmatic management of drug – resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization. (WHO/HTM/TB/2007.208.).

2. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second – line drugs – worldwide, 2000-2004. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006. 55(11): 301-305.

3. Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан.- Алматы,2009.- С.108.

4. Сборник научных статей по проблеме туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. – Вып.5. – Томск, 2007. – С.6-21.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: