о несчастном случае на производстве

АКТ №

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего

3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая

4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший

4.1. место нахождения организации, нанимателя, страхователя

4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя

4.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя)

5. Наименование и место нахождения организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай:

5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай,

6. Сведения о потерпевшем:

6.5. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой

6.6. вводный инструктаж по охране труда

(дата проведения)

6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

(дата, количество часов, не требуется)

6.8. проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

(дата, номер протокола, не требуется)

6.9. инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой – ненужное зачеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

(дата последнего инструктажа, если не проводился – указать)

(если не проводилась – указать)

6.11. медицинские осмотры:

предварительный (при поступлении на работу)

(дата, не требуется)

периодический

(дата последнего осмотра, не требуется)

7. Диагноз

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения

9. Обстоятельства несчастного случая:

12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю:

(наименование,

тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель,

дата последнего технического осмотра (освидетельствования))

13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов:

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) , должность (профессия), нарушения

требований нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных

нормативных правовых актов)

15. Свидетели несчастного случая:

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ,

должность, место работы,

адрес места жительства)

16. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий:

Лица, принимавшие участие в расследовании:

Если проводилось специальное расследование данного несчастного случая, вместо
вышеуказанных подписей производится следующая запись: "Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

должность, наименование структурного подразделения Департамента государственной инспекции

труда Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, дата заключения)

АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ. ФОРМА Н-1

УТВЕРЖДЕНО

Руководитель предприятия

(главный инженер, главный

специалист совхоза,

колхоза) (подпись, расшифровка подписи, дата).

Печать предприятия

Направляется по одному экз.:

начальнику цеха, начальнику отдела

(инженеру) охраны труда и техники

безопасности, профсоюзному комитету,

техническому инспектору труда

АКТ № ___

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

1. Министерство, ведомство

2. Название предприятия

3. Адрес предприятия _

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшеготаб. №

5. Мужчина, женщина (подчеркнуть)

6. Возраст

7. Профессия, должность разряд

8. Цех, в котором постоянно работает пострадавший (или предприятие, организация, откуда был направлен пострадавший)

9. Цех, участок, где произошел несчастный случай, выполняемая работа

10. Фамилия, имя, отчество мастера, на участке которого произошел несчастный случай

11. Стаж работы пострадавшего:

11.1. общий стаж работы по основной профессии

11.2. стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

12. Инструктаж, обучение по технике безопасности:

12.1. вводный инструктаж

^{(дата проведения)}

12.2. инструктаж на рабочем месте по работе, при выполнении которой произошел несчастный случай

^{(дата проведения)}

12.3. обучение для работ с повышенной опасностью

^{(дата проведения)}

12.4. аттестация

^{(дата проведения)}

13. Несчастный случай произошел в часов числа

месяца года

13.1. Полное число часов от начала работы пострадавшим

14. Подробное описание обстоятельств несчастного случая:

15. Травмирующий фактор

15.1. Причины несчастного случая

16. Перечень мероприятий по устранению причин несчастного случая:

* – Отметка о выполнении мероприятий производится начальником отдела (инженером) охраны труда и техники безопасности после проверки выполнения совместно с начальником цеха и общественным (старшим общественным) инспектором по охране труда.

Акт составлен в час числа месяца года

Начальник цеха

(руководитель подразделения)

^{(подпись, расшифровка подписи)}

Начальник отдела

(инженер) охраны труда и техники

безопасности

^{(подпись, расшифровка подписи)}

Общественный (старший общественный)

инспектор по охране труда

^{(подпись, расшифровка подписи)}

17. Последствия несчастного случая

17.1. Исход травмы: выздоровел, переведен на легкую работу, установлена инвалидность I, II, III группы, случай со смертельным исходом ( нужное подчеркнуть)

(Заполняется по окончании временной нетрудоспособности пострадавшего, вызванной несчастным случаем).

17.2. Материальный ущерб:

выплачено по листку нетрудоспособности руб.

стоимость испорченного оборудования руб.

стоимость испорченного инструмента руб.

стоимость испорченных материалов руб.

стоимость разрушенных зданий, сооружений

и другие расходы руб.

ВСЕГО руб.

Начальник цеха

(руководитель подразделения)

^{(подпись, расшифровка подписи)}

Бухгалтер цеха

(подразделения)

^{(подпись, расшифровка подписи)}

ПОЯСНЕНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ АКТА ФОРМЫ Н-1

При заполнении соответствующих пунктов акта необходимо руководствоваться следующим:

По пункту 6 - при заполнении графы "возраст" необходимо указывать количество полных лет, исполнившихся пострадавшему на момент происшедшего с ним несчастного случая.

По пункту 8 - наименование цеха должно быть указано по общепринятой технологической терминологии, например: чугунолитейный, механосборочный, деревообрабатывающий и т.д.

По пункту 9 - указывается подразделение цеха или участок территории предприятия по общепринятой технологической терминологии, например: выбивное отделение, слесарный участок, инструментальная кладовая и т.д.

По пункту 12.1 - указывается дата проведения вводного инструктажа. Если сведения о нем не сохранились в связи с истечением срока хранения (35 лет), делается соответствующая запись.

По пункту 12.2 - указывается дата проведения инструктажа на рабочем месте (первичного, повторного, внепланового), т.е. последнего инструктажа по безопасным приемам труда на рабочем месте.

По пункту 12.3 - к работам с повышенной опасностью относятся обслуживание сосудов, работающих под давлением, грузоподъемных механизмов, электроустановок и другие работы, согласно списку работ с повышенной опасность, утвержденному на предприятии. Если характер работы не требует специальной подготовки, то в пункте 12.3 следует записать "не требуется". Если такое обучение требуется, но проведение его проверкой не подтвердилось, то следует записать "не проводилось".

По пункту 12.4 - если аттестация проводилась, то указать дату, если не проводилась, то указать "не проводилась". Если по характеру работы аттестация не требуется, следует записать "не требуется".

По пункту 13 - время происшествия указывается по 24-часовому исчислению, например 16 часов (а не 4 часа дня).

По пункту 13.1 - следует указать через сколько полных часов после начала работы с пострадавшим произошел несчастный случай, например "через 3 часа", "через 6 часов", "через 12 часов".

По пункту 14 - при описании обстоятельств несчастного случая следует дать характеристику места, где произошел несчастный случай, и действий пострадавшего, изложить последовательность событий, предшествующих несчастному случаю, описать как протекал процесс труда, указать, кто руководил работой.

По пункту 15 - указать название машины, инструмента, оборудования или другого опасного производственного фактора, под воздействие которого произошел несчастный случай, а также охарактеризовать его несоответствие требованиям безопасности труда.

По пункту 15.1 - в этом пункте должна быть четко указана основная причина (причины) - отсутствие оградительных и предохранительных устройств, неисправность оборудования, допуск к работе необученных и не проинструктированных лиц и т.д.

По пункту 16 - указывается отдельно каждое мероприятие. Наложение взыскания не является мероприятием, предусмотренным п. 16 акта формы Н-1, сведения об этом приводить не следует.

Отметка о выполнении мероприятий должна вноситься не позднее месяца со дня составления акта. Для мероприятий, связанных с капиталовложениями и требующих длительного срока, следует ежемесячно производить отметку о ходе их выполнения.

По пункту 17 - исход травмы должен указываться строго по листку нетрудоспособности или справке лечебного учреждения. Материальный ущерб определяется по справке бухгалтерии.

АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ. ФОРМА H-1

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ

^{(должность)}

^{(подпись) (инициалы, фамилия)}

« »

^(дата)

М.П.

АКТ № _____

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

^{(место составления) (дата)}

1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего

2. Дата и время несчастного случая

^{(число, месяц, год)}

^{(часы суток)}

3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая

4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший:

4.1. юридический адрес организации, нанимателя, страхователя

4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя

4.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя)

5. Наименование и адрес организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай:

5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай,

6. Сведения о потерпевшем:

6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

6.2. возраст (количество полных лет)

6.3. профессия (должность)

разряд (класс)

6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней)

6.5. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (количество лет, месяцев, дней)

6.6. вводный инструктаж по охране труда

^{(дата проведения)}

6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

^{(дата,количество часов, не требуется)}

6.8. проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

^{(дата,номер протокола, не требуется})

6.9. инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой - ненужное зачеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

^{(дата последнего инструктажа, если не проводился - указать)}

6.10. стажировка: с "" 20 г. по "" 20 г.

^{(если не проводилась - указать)}

6.11. медицинские осмотры:

предварительный (при поступлении на работу)

^{(дата, не требуется)}

периодический

^{(дата последнего осмотра, не требуется)}

7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения

^{(на основании медицинского заключения с указанием степени опьянения)}

9. Обстоятельства несчастного случая:

10. Вид происшествия

11. Причины несчастного случая:

12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю:

^{(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель, дата последнего технического осмотра (освидетельствования)}

13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов:

^{(фамилия, имя, отчество, должность (профессия), нарушения требований нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов)}

14. Степень вины потерпевшего процентов.

15. Свидетели несчастного случая:

^{(фамилия, имя, отчество, должность, место работы, адрес места жительства)}

16. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий:

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя

^{(должность, подпись) (инициалы, фамилия)}

Лица, принимавшие участие в расследовании:

Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)

^{(подпись) (инициалы, фамилия)}

Специалист по охране труда организации, нанимателя, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда)

^{(должность, подпись) (инициалы, фамилия)}

Другие представители организации, нанимателя, страхователя:

^{(должность, подпись) (инициалы, фамилия)}

Представитель страховщика (при участии в расследовании)

^{(должность, подпись) (инициалы, фамилия)}

Застрахованный (при участии в расследовании)

^{(подпись) (инициалы, фамилия)}

Если проводилось специальное расследование данного несчастного случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись:

"Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда (представителя органа государственного специализированного надзора)

^{(фамилия, имя, отчество, должность, наименование структурного подразделения департамента государственной инспекции труда (органа государственного специализированного надзора), дата заключения)}

Уполномоченное должностное лицо организации,

нанимателя, страхователя

^{(должность, подпись) (инициалы, фамилия)}

М.П. организации, нанимателя, страхователя".

Примечания:

1. Заполнение пунктов акта осуществляется путем ответов на поставленные

вопросы с учетом подстрочных пояснений.

2. Все даты кодируются 8 цифрами: первые две цифры показывают дату,

следующие две цифры обозначают месяц в году, затем следует четырехзначное число

года. Например: 6 мая 1999 г. кодируется 06051999.

3. Часы и минуты кодируются четырьмя цифрами (первые две цифры показывают

часы, далее две цифры показывают минуты). Например: 8 часов 15 минут кодируется

0815; 13 часов 5 минут кодируется 1305.

4. Пол кодируется: мужской - цифрой 1, женский - цифрой 2.

5. Возраст кодируется количеством полных лет потерпевшего на момент

несчастного случая.

6. Профессия (должность), при выполнении работы, по которой произошел

несчастный случай, кодируется по общегосударственному классификатору Республики Беларусь "Профессии рабочих и должности служащих" ОКРБ 006-96, а разряд (класс)

- двузначным числом.

7. Общий стаж работы, стаж работы по профессии (должности), при выполнении

которой произошел несчастный случай, кодируется количеством полных лет работы

(двумя цифрами), а если стаж не превышает 1 года, то в текстовой части

отмечается количество месяцев и дней, а в кодовой части акта проставляется 00

(два нуля).

8. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до

несчастного случая, кодируется двузначным числом. Например: 3 часа кодируется 03.

9. Вид происшествия, причины несчастного случая кодируются в соответствии с

классификацией видов происшествий, приведших к несчастному случаю.

10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или

токсического опьянения кодируется цифрой 1 - при наличии, 0 - при отсутствии.

11. Диагноз заболевания заполняется и кодируется согласно шифру, указанному

в листке нетрудоспособности.

12. Классификация видов происшествий, приведших к несчастному случаю:

Код

0100 Дорожно - транспортное происшествие

В том числе:

0101 на транспорте организации

0102 на общественном транспорте

0103 на личном транспорте

0104 наезд на потерпевшего транспортного средства

0200 Падение потерпевшего

В том числе:

0201 с высоты

0202 во время передвижения

0203 в колодцы, ямы, траншеи, емкости и т.п.

0300 Падение, обрушение конструкций зданий и сооружений, обвалы предметов,

материалов, грунта и тому подобное

0400 Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей и

тому подобное

0500 Поражение электрическим током

0600 Воздействие экстремальных температур

0700 Воздействие вредных веществ

0800 Воздействие ионизирующих излучений

0900 Физические перегрузки

1000 Нервно - психические нагрузки

1100 Повреждения в результате контакта с представителями флоры и фауны

(животные, птицы, насекомые, ядовитые растения и тому подобное)

1200 Утопление

1300 Асфиксия

1400 Отравление

1500 Нанесение травмы другим лицом

1600 Стихийные бедствия

1700 Взрыв

1800 Пожар

1900 Прочие

13. Классификация причин несчастного случая:

0100 Конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надежность

средств производства (машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента,

транспортных средств)

0200 Несовершенство, несоответствие требованиям безопасности

технологического процесса

0300 Отсутствие, некачественная разработка проектной документации на

строительство, реконструкцию производственных объектов, сооружений, оборудования

0400 Нарушение требований проектной документации

0500 Техническая неисправность машин, механизмов, оборудования, оснастки,

инструмента, транспортных средств

0600 Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования, оснастки,

инструмента, транспортных средств

0700 Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных

средств, машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента

0800 Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест

0900 Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений,

территории

1000 Нарушение правил пожарной безопасности

1100 Нарушение правил дорожного движения

1200 Отсутствие, неэффективная работа средств коллективной защиты

1300 Нарушение технологического процесса

1400 Привлечение потерпевшего к работе не по специальности

1500 Допуск потерпевшего к работе без обучения, стажировки, проверки знаний

и инструктажа по охране труда

1600 Недостатки в обучении и инструктаже потерпевшего по охране труда

В том числе:

1601 некачественное обучение по охране труда

1602 некачественное проведение инструктажа по охране труда

1603 отсутствие или некачественная разработка инструкции по охране труда

1700 Непроведение или некачественное проведение медицинского осмотра

потерпевшего

1800 Нарушение требований безопасности труда другими работниками

1900 Отсутствие или неполное отражение требований охраны труда в должностных

обязанностях руководителей и специалистов

2000 Невыполнение руководителями и специалистами обязанностей по охране

труда

2100 Отсутствие у потерпевшего средств индивидуальной защиты

2200 Неисправность выданных потерпевшему средств индивидуальной защиты

2300 Неудовлетворительное состояние производственной среды

В том числе:

2301 недостаточная освещенность

2302 повышенные уровни шума, вибрации

2303 повышенные уровни вредных излучений

2304 повышенные запыленность и загазованность

2305 повышенные или пониженные температура, влажность и подвижность воздуха

рабочей зоны

2400 Нарушение потерпевшим трудовой дисциплины, требований нормативных

правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных

актов по охране труда

2500 Неприменение потерпевшим выданных ему средств индивидуальной защиты

2600 Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или

токсического опьянения

2700 Низкая нервно - психическая устойчивость потерпевшего

2800 Неудовлетворительный психологический климат в коллективе

2900 Несоответствие психофизиологических данных или состояния здоровья

потерпевшего выполняемой работе

3000 Противоправные действия других лиц

3100 Прочие

Документы, необходимые при расследовании несчастного случая на производстве

Для расследования группового несчастного случая на производстве, тяжелого несчастного случая на производстве, несчастного случая на производстве со смертельным исходом в соответствие со статьей 229.2 ТК РФ подготавливаются следующие документы:

«приказ (распоряжение) работодателя о создании комиссии по расследованию несчастного случая;

планы, эскизы, схемы, протокол осмотра места происшествия, а при необходимости - фото- и видеоматериалы;

документы, характеризующие состояние рабочего места, наличие опасных и вредных производственных факторов;

выписки из журналов регистрации инструктажей по охране труда и протоколов проверки знания, пострадавшими требований по охране труда;

протоколы опросов очевидцев несчастного случая и должностных лиц, объяснения пострадавших;

экспертные заключения специалистов, результаты технических расчетов, лабораторных исследований и испытаний;

медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоровью пострадавшего, или причине его смерти, нахождении пострадавшего в момент несчастного случая в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения».

Форма заключения представлена в Приложении №1 Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 15 апреля 2005 года №275 «О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве» - учетная форма №315/у.

«копии документов, подтверждающих выдачу пострадавшему специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты в соответствии с действующими нормами;

выписки из ранее выданных работодателю и касающихся предмета расследования предписаний государственных инспекторов труда и должностных лиц территориального органа соответствующего федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в установленной сфере деятельности (если несчастный случай произошел в организации или на объекте, подконтрольных этому органу), а также выписки из представлений профсоюзных инспекторов труда об устранении выявленных нарушений требований охраны труда;

другие документы по усмотрению комиссии».

Конкретный перечень представляемых материалов расследования определяется председателем комиссии, проводящим расследование в зависимости от характера и обстоятельств несчастного случая.

К рассмотрению принимаются комиссией только оригиналы подготовленных документов, после чего с них снимаются заверенные копии (делаются выписки).

Обратите внимание!

Документы с надлежаще не оформленными поправками, подчистками и дополнениями, не рассматриваются как официальные и подлежат изъятию.

Согласно пункту 5 статьи 229.2 ТК РФ на основании собранных документов и материалов комиссия (в предусмотренных ТК РФ случаях государственный инспектор труда, самостоятельно проводящий расследование несчастного случая):

· устанавливает обстоятельства и причины несчастного случая.

Для установления обстоятельств и причин несчастного случая проводится в первую очередь опрос самого пострадавшего (если это возможно) и очевидцев несчастного случая. Протокол опроса пострадавшего и очевидцев несчастного случая оформляется по форме 6, предусмотренной Приложением №1 к Постановлению Минтруда №73.

· Определяет, были ли действия (бездействие) пострадавшего в момент несчастного случая связаны трудовыми отношениями с работодателем, с его производственной деятельностью, и объяснялось ли его пребывание на месте происшествия исполнением им трудовых обязанностей.

ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

_____________________________ «__» ___________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в __ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая, образованной приказом ________________________________

(фамилия, инициалы

работодателя -

физического лица

либо наименование организации)

_________________________________ от «__» _______________ 200_ г. №______,

______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

(члена комиссии), производившего опрос)

в помещении __________________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(нужное должностного лица организации):

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2) дата рождения _______________________________________________________

3) место рождения ______________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации ____________________________________

телефон _______________________________________________________________

5) гражданство _________________________________________________________

6) образование _________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________________

8) место работы или учебы _______________________________________________

9) профессия, должность _________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________

_______________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________

(процессуальное положение,

фамилия, инициалы лиц,

участвовавших в опросе:

_______________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических

средств ________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

_______________________________________________________________________

По существу несчастного случая, происшедшего «__________» ________________

200_ г. с _______________________________________________________________,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: