Органы пищеварения, брюшной полости

Общие сведения о больном

Ф. И. О. О-в Николай Александрович

Возраст: 73 лет. Профессия: инженер. Место работы: пенсионер, инвалид I группы.

Место жительства: Самара

Дата поступления: 6.10.200- 12.15

Дата выписки: 21.10.200-

Предварительный диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемия правой нижней конечности IIБ ст. Состояние после пластики наружной подвздошной артерии справа, профундопластики с обеих сторон. Стеноз общей бедренной артерии справа, окклюзия общей бедренной артерии слева, окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий. Ампутационная культя левого бедра.
Клинический диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемия правой нижней конечности IIБ ст. Состояние после пластики наружной подвздошной артерии справа, профундопластики с обеих сторон. Стеноз общей бедренной артерии справа, окклюзия общей бедренной артерии слева, окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий. Ампутационная культя левого бедра.

Исход госпитализации улучшение состояния

Жалобы

Жалуется на боли в икроножной мышце правой нижней конечности, тянущие, давящие, возникающие при ходьбе на 20 метров по ровной местности, подъеме по лестнице менее, чем на 1 пролет, заставляющие остановиться и проходящие при остановке, похолодание пальцев стоп, нарушение роста волос правой нижней конечности, сухость кожи, утолщение и помутнение ногтевых пластин.

Аnamnesis morbi

Заболел в 1998 году, когда стал отмечать давящие, сжимающие боли в икроножных мышцах при ходьбе на 1500 м, похолодание и онемение конечности, судороги. Проходимое без боли расстояние быстро сокращалось и через 1,5 месяца составило 300 метров, еще через 1,5 месяца – 50 метров. Обратился в поликлинику по месту жительства, был госпитализирован в гнойное хирургическое отделение ГБ №1 им. Пирогова г. Самары (диагноз не помнит, документы отсутствуют), где проходил консервативное лечение в течение 2х недель, без улучшения. Через год внезапно левая нижняя конечность побелела («стала, как стеклянная»), пропала чувствительность и активные движения в голени и стопе. С диагнозом острого тромбоза общей бедренной артерии госпитализирован в отделение хирургии сосудов клиники факультетской хирургии СамГМУ, где была выполнена операция профундопластики, поясничной симпатэктомии слева. В послеоперационном периоде развился тромбоз оперированных сосудов, по поводу чего выполнена повторная операция ревизии бедренной артерии. В послеоперационном периоде ретромбоз, по поводу чего выполнена ампутация левого бедра в верхней трети. Послеоперационный период без особенностей, заживление ран первичным натяжением. По выписке был направлен на протезно-ортопедическое предприятие, изготовлен протез, однако от постоянного ношения больной отказался (давит гильза протеза, тяжело ходить). Передвигался на костылях, проходимое без боли расстояние составляло 50-100 м, постепенно сокращаясь. Через 2 года от первой операции проходимое расстояние уменьшилось до 10 м, появились боли в покое, заставляющие больного просыпаться ночью, опускать ногу с кровати. Оперирован в клинике факультетской хирургии СамГМУ, выполнена пластика наружной подвздошной артерии справа, профундопластика справа. Послеоперационный период без осложнений. После операции проходит консервативное лечение в клинике факультетской хирургии каждые 6 мес. Проходимое без боли расстояние составляет 20-50 м. В настоящее время госпитализирован на очередной курс консервативной терапии.

Anamnesis vitae

Место рождения и проживания – Самара. Физическое и психическое развитие в детстве без особенностей. Семейно-бытовые условия жизни удовлетворительные. Работал инженером, без профессиональных вредностей.

В возрасте 20 лет по поводу кровотечения после тонзилэктомии справа перенес перевязку правой наружной сонной артерии, без осложнений.

Сывороточный гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания в анамнезе отрицает.

Наличие туберкулеза, злокачественных новообразований, психических заболеваний, алкоголизма среди ближайших родственников отрицает.

Ранее курил, с 18 лет, по полторы пачки сигарет в день, бросил 5 лет назад. Пределы России не покидал.

Реакций непереносимости к прочим медикаментам и продуктам питания не отмечает. Переливанию препаратов крови не подвергался.

Status communis

Cостояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное, телосложение правильное, среднее, нормостеническое. Кожные покровы и слизистые розовые.

Непораженные кожные покровы бледные, нормального напряжения и эластичности, пото- и саловыделение в норме. Варикозного расширения подкожных вен нет. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Дермографизм розовый. Отёков нет. Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц сохранён. Кости развиты нормально, деформаций и искривлений не выявлено. Пальпация, перкуссия и осевая нагрузка костей позвоночника безболезненные. Пальпируемые паховые, подмышечные, подчелюстные лимфатические узлы однородной консистенции, мелкие (до 5 мм), смещаемые, безболезненные, друг с другом и окружающей клетчаткой не спаянные. Суставы не изменены. Активные и пассивные движения во всех суставах осуществляются в полном объёме, без боли, хруста и флюктуации.

Нервная система

В сознании, адекватен. Память не нарушена. Обоняние сохранено. Зрение нормальное по всем полям. Поверхностная и глубокая, болевая и тактильная чувствительность сохранены. Рефлексы сохранены, симметричные с обеих сторон. Симптомы натяжения отрицательны. Движения в полном объеме. Сон не нарушен.

Эндокринная система

Телосложение нормальное. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Щитовидная железа однородной консистенции, обычных размеров. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса отрицательны. Тремора нет. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Органы дыхания

Голос обычный. Грудная клетка нормальной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Над- и подключичные пространства сглажены. Ширина межрёберных промежутков - 2 см. Дыхание смешанного типа, нормальной глубины, ритмичное, 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная. Трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание одинаково над симметричными участками.

Границы полей легких:

Над всеми лёгочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Над областью трахеи физиологическое бронхиальное дыхание. Шума трения плевры и шума плеска нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца внешне не изменена. Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье по срединноключичной линии, положительный, средней силы. Тоны сердца ясные, шумов нет. Ритм сердца правильный, частота сердечных сокращений – 85 в минуту. Пульс на сонных, подключичных, плечевых, лучевых артериях хорошего наполнения, напряжения и высоты, без дефицита. Набухания шейных вен, их пульсации, шума «волчка» не обнаружено. АД 150/85 мм Hg на обеих руках. Проба Штанге 20 секунд, Сообразе 40 секунд.

Органы пищеварения, брюшной полости

Полость рта санирована. Язык влажный, чистый. Акт глотания не нарушен. Живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой на глаз перистальтики нет. Пупок втянут. Расширения подкожных вен, грыжевидных выпячиваний, рубцов и стрий нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы Щёткина–Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом), Менделя, Керте, Мерфи, Мейо-Робсона отрицательные. Точки Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля, точка желчного пузыря и холедохопанкреатическая зона безболезненны. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, подвижного цилиндра диаметром 2 см; слепая кишка – в виде гладкого, безболезненного, мало смещаемого цилиндра толщиной 2 см. Восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратник без особенностей. Нижняя граница желудка (методом аускультоперкуссии) – на 3 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется. При аускультации - тихая ритмичная перистальтика над всеми отделами живота.

Перкуторные размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Пальпаторно нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см, гладкий, плотный, незначительно болезненный при пальпации. Симптом Ортнера-Грекова справа слабо положителен. Пузырная точка безболезненна, симптом Курвуазье отрицательный, френикус-симптом отрицательный. Перкуторные размеры селезенки 10х5 см. Селезёнка в положении на спине и на боку не пальпируется. При перкуссии размеры селезенки 7х6 см. Акт дефекации не нарушен.

Мочеполовая система

Акт мочеиспускания не нарушен. Область поясницы не изменена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны, акт мочеиспускания не нарушен. Моча светло-желтого цвета.

Status specialis

Левая нижняя конечность отсутствует, имеется ампутационная культя левого бедра в верхней трети. Рубец располагается по опорной поверхности, длиной 14 см, толщиной 0,5-1 см, атрофический, без нарушения целостности кожных покровов. Мышцы бедра атрофичны, однако движения в культе сохранены удовлетворительно. Кожа теплая. Протезом не пользуется. Фантомных болей нет. Пальпаторно костных изменений в области опорной площадки нет.

Правая нижняя конечность бледная, прохладная. Рост волос нарушен. Расширения подкожных венул, телеангиоэктазий нет. Кожа стоп, голеней сухая, шелушится. Межпальцевые промежутки не изменены. Ногтевые пластины всех пальцев утолщены до 1 см, деформированы (онихогрифоз). Вросших ногтей нет. Язв, трещин, рубцов нет. Деформаций пальцев, выступания головок костей предплюсны нет. Свод стопы (продольный и поперечный) выражен. Очагов гиперкератоза («натоптышей») нет.

Осевая нагрузка безболезненна. Деформаций костей, патологической подвижности нет. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

Видимых изменений в проекции магистральных артерий нет. Пульсация на a.tibialis posterior, a. dorsalis pedis и подколенной артерии отсутствует. Определяется пульсация на общих бедренных артериях с обеих сторон, слева значительно ослабленная. При аускультации над общими бедренными и наружными подвздошными артериями систолический шум. Над брюшной аортой, почечными артериями, чревным стволом шум не выслушивается. Над общими сонными артериями шума нет, пульсация поверхностных височных артерий сохранена, симметрична. Градиента артериального давления между верхними конечностями нет (сАД справа 190 мм Hg, слева 210 мм Hg). В пробе Оппеля побледнение правой стопы происходит на 10 секунде. В пробе Самюэлса-Гольдфлама боль в икроножной мышце справа на 35 сгибании. Побледнение дистальной фаланги 1 пальца стопы после нажатия исчезает на 8 секунде справа (проба Леньель-Ловастатина).

Подкожные вены нижних конечностей не расширены, ход их прямолинеен. Симптомы Лискера, Лувеля, Хоманса отрицательны. Пальпируемых расширенных перфорантных вен нет. Отеков нет. Вены кровью заполнены (симптом «канавки» отрицателен).

Болевая, тактильная, температурная, глубокая чувствительность сохранены в полном объеме на всем протяжении конечности. Ахиллов, коленный рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Потоотделение не изменено. Мышечная сила сгибателей и разгибателей в 5 баллов.

Паховые лимфатические узлы не увеличены (размером 0,5-0,8 см), легко смещаемы, друг с другом и окружающими тканями не спаяны. Пальпация их безболезненна. Лимфангоита нет.

Предварительный диагноз

Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая ишемия правой нижней конечности IIБ ст. Состояние после пластики наружной подвздошной артерии справа, профундопластики с обеих сторон. Стеноз общей бедренной артерии справа, окклюзия общей бедренной артерии слева, окклюзия обеих поверхностных бедренных артерий. Ампутационная культя левого бедра.

Куратор

19.10.200-

План обследования

1. Общий анализ крови с лейкоформулой и тромбоцитами, временем свертываемости.

2. Биохимическое исследование крови: билирубин, белок, мочевина, креатинин, сахар, холестерин.

3. Кровь на липидный спектр

4. Общий анализ мочи

5. Кровь на КСР на сифилис.

6. Консультация невропатолога

7. Общий анализ крови с лейкоформулой и тромбоцитами, временем свертываемости

8. Общий анализ мочи

9. Ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование (УЗДГ+ЦДК) сосудов нижних конечностей, аорты

10. Консультация терапевта

11. Консультация дерматолога

12. Консультация окулиста, осмотр глазного дна

Куратор

19.10.200-

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: