ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА РЕБЕНКА

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ

Диагностическое интервью должно состоять из сочетания игры и беседы. Манипулирование детской игрой соответственно некоторым заученным структурированным процедурам интервью вероятно подавит спонтанность ребенка. С другой стороны, одно только пассивное наблюдение игры ребенка без оценки его некоторых словесных ассоциаций не позволит исследователю понять, каково особенное значение детской активности.

Применяют активный разговорный метод интервью в кабинете, оборудованном под игровую комнату. Дети младше 10 — 11 лет чувствуют себя уютнее и продуктивнее работают, когда используют игровые материалы, а старшие дети с готовностью реагируют на разговорный метод обследования. Однако даже некоторые 14-15-летние подростки спонтанно используют игрушки, обычно в качестве инструмента для снижения эмоционального напряжения. С другой стороны, некоторые 6 — 7-летние дети не способны использовать игровой материал, но могут участвовать в прямом разговоре о себе и значительных событиях или людях в их жизни.

Детей не следует понуждать делать что-то или заставлять играть. Если они кажутся заинтересованными, им можно сказать, что они могут использовать любые предметы в комнате. Если они играют спонтанно, то им можно время от времени задавать вопросы, чтобы прояснить их действия и мысли. Если они кажутся удовлетворенными, когда говорят, то следует позволить им беседовать. Если у них прогрессирует тревожное состояние в процессе обследования, их следует вывести погулять или предложить поиграть.

Необходимо иметь достаточно времени для диагностической беседы. Активность обследующего должна находиться в зависимости от уровня продуктивности ребенка и подход следует менять от ребенка к ребенку. Пациенту следует дать достаточно возможности оставаться спонтанным, все же имея в виду, что продолжительное молчание спровоцирует тревогу у многих детей.

Слова «почему» следует избегать, насколько это возможно. «Почему?» часто звучит как обвинение или подразумевает, что ситуация может кому-то повредить и требует извинений. Если бы ребенок знал ответ, он бы, вероятно, не нуждался в психологической помощи. Дети отрицательно настроены взрослыми к вопросу: «Почему?». Часто родитель спрашивает: «Почему ты делаешь это?» или «Почему ты не делаешь так и так?» В течение игровой ситуации вопрос «Почему кукла убежала из дома?» — может разрушить игру. Задавая вопрос «Что кукла думала о том, когда она убежала из дома?», можно облегчить детские ассоциации. Спрашивая пациента, почему он/она хочет быть пожарным, или милиционером, или медицинской сестрой, когда вырастет, имеют в виду, что он/она должен объяснить свое решение. Лучше спросить, что милиционер или медсестра делают, что вызывает интерес или является забавным. Вместо вопроса, почему определенное событие в жизни ребенка случилось, лучше спросить:

«Где ты был и что все делали до того, как это случилось?»,

«Как ты себя чувствовал?»,

«Как это событие подействовало на тебя?»

Существует 10 широких общих тем, вокруг которых интервью может быть свободно структурировано.

1. Причины прихода или привода на обследование.

2. Развлечения и интересы.

3. Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как ее часть.

4. Отношения со сверстниками.

5. Планы на будущее.

6. Семейные отношения.

7. Обсуждение трудностей настоящего времени.

8. Общее здоровье (психофизиологический статус).

9. Фантазии и страхи.

10. Социальная приспособленность.

Ребенок часто сам начинает беседу, сообщая о своих трудностях или иллюстрируя некоторый важный аспект своих межличностных отношений. Ребенок может говорить прямо об этих предметах или употреблять символы или игру. В течение нескольких интервью некоторые дети самостоятельно дают значительную информацию по каждой из предложенных тем. Другие спонтанно включают в свой разговор большинство из тем, и при относительно малом количестве вопросов можно получить информацию о предметах, которые ребенок не затронул сам. Все же имеются дети, требующие значительной настойчивости обследователя.

Тем опроса можно касаться в любом порядке. Часто это помогает задавать вопросы не прямо или смягчать их комментариями вроде: «Некоторые дети говорили мне, что они от посещения специалиста ожидали чего-то другого», «Маленькая девочка/мальчик сказала мне однажды, что у нее было много беспокойств с ее братьями и сестрами. Знаешь ли ты кого-нибудь, кто переживал бы то же самое?» Учителя, сверстники или родители могут быть теми, о ком спрашивается вместо вопроса о сиблингах (братьях и сестрах). Когда это возможно, желательно ставить прямые вопросы. Если в ответ ребенок молчит, то ему следует позволить продолжать молчание или перейти к другим занятиям. Можно предложить ребенку сказать: «Я не знаю», если действительно он не знает ответа на вопрос. Но если он знает ответ и не хочет отвечать, то ему можно посоветовать сказать: «Я не хочу говорить об этом».

Причины прихода или привода ребенка на обследование.Следует спросить, что ребенок думает о цели посещения. Узнать о чувствах ребенка в связи с визитом. Если он ничего не говорил об этом или ничего не знает, побудить его к тому, чтобы он попытался догадаться или ответить, что он думает о том, почему другие приходят на обследование. Ребенка следует успокоить, если у него обнаруживается страх из-за посещения специалиста. Обследующий должен назвать себя и свою заинтересованность во всем, что касается ребенка. Если известно о серьезных противоречиях между ребенком и родителями, то будет полезно показать свою осведомленность ребенку и побудить его высказать свое мнение об этом. Однако, когда ребенок не желает обсуждать свои трудности, бесполезно пытаться глубоко зондировать тему до тех пор, пока с ним не установятся отношения. Возможно, это случится лишь во время второй или третьей встречи.

Развлечения и интересы.Когда ребенок проявляет некоторые особые способности или интересы, легко собрать значительную информацию деликатными вопросами о деталях. Если ребенок не дает никаких сведений, его можно прямо спросить о его хобби или о деятельности, которую он считает особенно увлекательной. Ведение беседы может быть облегчено разговором о нейтральных темах или об успехах ребенка. Информацию о способностях, интересах или недостатках ребенка сравнительно со сверстниками можно получить во время интервью. Обсуждая эти темы, можно получить сведения об организации мышления, потоке мыслей, продолжительности внимания и даже сориентироваться в его интеллектуальных способностях.

Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как ее часть.Следует провести опрос ребенка о школе, церкви и окружающей среде. Что ребенку больше всего нравится из мест, которые его окружают, и что меньше всего? Каковы люди, с которыми он встречается? Что его родители говорят о школе и других местах, где ребенок бывает? Следует также спросить, что больше всего его беспокоит в школе: учителя, учеба или другие дети? Переходил ли, он когда-либо из школы в школу или, может быть, хотел сделать это? Что больше всего ему нравится и что он хотел бы изменить в школе?

Если национальность, культура или особенности языка специалиста отличаются от таковых же у ребенка или его семьи, то обследующему придется обсуждать обычаи, традиции и способы воспитания в семье, если ребенок сам не сделал этого в течение первых бесед.

Мы легко осознаем имеющиеся у ребенка отличия от нас. И в то же время склонны игнорировать наши отличия от него. В связи с этим следует спросить ребенка: «Замечаешь ли ты, как мы иначе, чем ты, произносим (говорим) те же слова, что и ты? Используем слова, которые ты ранее не слышал?» Осознает ли он отличия, имеющиеся у обследующего, в сравнении с ним. Желательно предложить ему следующие вопросы: «Что тебя удивило, когда мы в первый раз встретились?», «Что ты подумал и почувствовал, когда ты первый раз заметил наши различия?» Подростку следует сказать определеннее: «Был ли ты на приеме у женщины-специалиста?», «Трудно ли меня понимать из-за моего акцента?», «Мое отличие от тебя смущает, волнует, оскорбляет или заставляет решиться не приходить сюда больше». Если ребенок может оценить свои негативные чувства, правильнее найти пути для того, чтобы обследование для него было менее трудным. Многие дети не хотят обсуждать возникающие у них чувства в связи с различиями между ними и обследующим персоналом. Однако иногда только выявление этих трудностей в общении способно привести к снятию напряжения и преодолению сопротивления.

Некоторые специалисты делают усилия для преодоления привычки использовать в речи научные термины, говорят простыми словами, краткими фразами или идут даже дальше, подражая языку, говору, жаргону или акценту ребенка. Мотивы, может быть, и благородные, однако невозможно сделать свою речь соответствующей «уличным образцам» полностью. Вероятно, лучше сказать ребенку о существующих различиях, которые, возможно, будут мешать говорить и понимать друг друга. Если это случится, следует переспросить и получить разъяснения.

Отношения со сверстниками.Знания о взаимоотношениях со сверстниками, как их понимает ребенок, дают значительную информацию о способности создавать значимые взаимоотношения и идентификации, о степени осознавания своего социального статуса и уровне независимости. Важно выяснить: имеет ли одного друга, или нескольких лучших друзей, или говорит об общении со многими, почти с каждым? Каковы глубина и природа этих «тесных» отношений, если они существуют? Рассказывают ли они друг другу секреты? Как часто они общаются? Чем они занимаются,

когда оказываются вместе, и как они разрешают несогласие? Какие ребята ему не нравятся и кому он не нравится? Какие различия у него с ними? Следует спросить о принадлежности к той или иной спортивной команде или группе самодеятельности. Попросить ребенка сравнить себя с другими в этих группах по уму, лидерству, физическим данным и т. д.

Планы на будущее.Когда ребят спрашивают о том, что они собираются делать, когда вырастут, они оказываются смущенными и отвечают, что еще не знают. Их можно разуверить в том, что окончательное решение не может быть сделано в это время. Все же почти все время от времени думают о своем будущем, даже если позже меняют свои решения. Что обычно планируется? Что делать на каникулах? При выборе будущего нередко дети основывают свои суждения на внешних сторонах приглянувшихся профессий. Задаются вопросы о возможности вступления в брак. Выбран ли уже сейчас предполагаемый партнер? Что хорошего и что плохого ожидается от брака? Хотят ли иметь своих детей? Если да, то как много? Мальчиков или девочек? Каковы преимущества одних и каковы — других? Что говорят о том, откуда берутся дети, как они туда попадают?

Семейные отношения.Следует попросить детей рассказать о приятности семейных отношений и радости, какую они доставляют друг другу как группа и отдельно с братьями, сестрами и родителями. Выяснить, что вызывает у них недовольство в семье, кто их раздражает, с кем чаще ссорятся. Когда кто-то гневается, как реагируют пациент, родители? Что знают о том, как проводят свободное время родители, что думают об их работе?

Маленьким детям рисуют фигуры матери и ребенка без явного обозначения пола. Затем просят рассказать все, что они видят на этом рисунке. Ребенок нарисованной фигурке дает тот же пол, к какому принадлежит сам. Спросить о возрасте нарисованного ребенка и отношениях с матерью. Радует ли ребенок мать или раздражает? Как ведет себя мать, когда ее раздражает или радует ребенок? Что делает ребенок, переживая то же? Этот же перечень вопросов можно использовать, спрашивая об отце. Описывая ситуацию гнева, большинство детей говорят об отгороженности как об их обычной реакции. Что они чувствуют при этом? Пытаются атаковать или бежать? Делали они когда-либо так или нет? Были ли суицидальные или гомицидальные намерения?

Обсуждение трудностей настоящего времени.Даже если ребенок хотел бы обсудить имеющиеся у него симптомы в течение первой встречи, лучше это сделать во всех подробностях после тогo, как установятся доверительные отношения. Его можно спросить, становится ли ему хуже или лучше и насколько он обеспокоен трудностями. Что он думает о возможной помощи. Следует спросить о прошлых обследованиях и видах лечения. Поинтересоваться, как ему и его семье могли бы помочь.

Общее здоровье (психофизиологический статус).Необходимо собрать сведения о прошлых заболеваниях, операциях, повреждениях головы и других частей тела, а также о реакциях на них. Особое значение для психического здоровья могут иметь перенесенные в прошлом кратковременные сильные потрясения или продолжавшиеся длительное время состояния эмоционального напряжения. Следует также выяснить наличие текущих соматических симптомов. При необходимости придется обсудить правильность протекания менструального цикла. Важно знать о пищевых привычках, протекании сна и общем физическом благополучии. При плохом контакте больного с реальностью задаются вопросы, выявляющие расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации).

Ребенка можно попросить нарисовать фигуру и затем фигуру противоположного пола и подписать ее имя. В процессе рассказа об этих фигурах выявится «Я-концепция» ребенка и межличностные взаимоотношения. И наконец, рисунки позволят оценить тонкую моторную координацию. Рисунки позволяют также получить приблизительную оценку интеллекта (the Goodenough Draw- a-Person Test).

Фантазии и страхи.Многое в содержании беседы может оказаться фантазиями пациента. Они могут быть содержанием рассказов, игр, рисунков, живописи, лепки. Однако, несмотря на то, что никакая фантазия не может дать исчерпывающую характеристику клиническому состоянию, все же, анализируя продукцию детского воображения, можно получить впечатление о контакте ребенка с реальностью, о его интеллекте, преобладающих чувствах, «Я-концепции», о степени торможения или недостаточности торможения чувств. Если ребенку удается рассказать и выявить свои чувства по отношению к своим фантазиям, значение игры становится уникальным. Часто игры отражают семейные отношения или прошлые переживания. Иногда ребенок оказывается таким сдержанным и бессловесным, что приходится входить в общение с ним на основании одного анамнеза без достаточного знания его мыслей и чувств.

В дополнение к спонтанной детской продукции можно расспросить ребенка о приятных и ужасных сновидениях. Интересуются также самыми ранними воспоминаниями и тремя желаниями, которые нередко ассоциируются с пережитыми психологическими конфликтами. Можно предложить 3 мешочка с монетами для того, чтобы ребенок использовал деньги для реализации своих желаний.

Вопросы о страхах и беспокойствах могут быть заданы прямо в зависимости от той информации, какую дает ребенок или его родители. Часто ребенок предполагает, что его страхи и беспокойства уникальны, а у других детей такого не бывает. В этом случае обязательно следует разуверить ребенка. При необходимости приходится спрашивать и о том, что случается с людьми, которые умирают, и о возможном появлении страхов в связи с умиранием. Некоторые дополнительные штрихи об идентификации ребенка и его наиболее болезненных чувствах можно узнать, спрашивая о том, какого рода животное ребенку больше всего нравится и что особенного в этом животном.

Социальная приспособленность.Часто, прямо или косвенно спрашивая о возможности развития ситуации в игровой комнате, ребенок обнаруживает некоторые из своих представлений о том, что правильно, а что неправильно в жизни, или о том, с чем он не может справиться. Иногда ребенка прямо спрашивают: как он думает, правильно или неправильно он действует, и почему он так считает. Сведения о социальной активности и интересах ребенка можно получить от родственников при рассмотрении его социокультурного окружения. Управление ребенком и применяемые ограничения в семье, так же как и понимание ребенком того, что такое правильное и неправильное поведение, может быть эмоционально напряженной темой. У ребенка могут быть значительные различия во взглядах с родителями на поведение взрослых и детей. Любые вопросы следует задавать без оценок и осуждения, так, как будто собираются только факты. Существенно прямо или косвенно узнать о взаимоотношениях семьи ребенка и местного населения, чтобы выявить степень гармоничности между ребенком и родителями и между семьей и ее окружением.

В течение диагностического исследования специалисту иногда приходится наблюдать взаимодействующую семью вместе. Предпочтительней проводить беседу с семьей во время первого визита, так как это уменьшает недоверие и сопротивление со стороны ее членов и дает хорошую возможность познакомить с диагностическими процедурами и объяснить их значение ребенку и родителям вместе. В ходе такого исследования удается, например, показать ребенку, как обследующий пытается предупредить использование его в качестве «козла отпущения». Следует также помочь и семье увидеть соответствующие трудности, которые членам семьи кажутся изолированными личностными проблемами каждого.

ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА РЕБЕНКА

1. Внешность. Увеличенные размеры головы могут быть признаком гидроцефалии, болезней Г. Гурлера или В. Тей-Сакса. Маленькая голова — проявление микроцефалии. Шея с крыловидной складкой — симптом болезни Шерешевского-Тернера. Округлое лицо с плоской переносицей может быть при болезни Дауна. Катаракты встречаются при галактоземии, врожденной краснухе.

Монголоидный разрез глаз и эпикант — признаки болезни Дауна. Маленькие, низко расположенные уши наблюдаются и при болезни Дауна, и при болезни Шерешевского-Тернера. Непропорционально маленькие конечности — при болезни Дауна. Короткие лопатообразные кисти — симптом гаргоилизма. Сросшиеся пальцы рук и ног наблюдаются при синдроме Аперта. Лицевые гeмангиомы — признак синдрома Стердж-Вебера. Мелкие опухоли подкожных жировых желез — признак туберозного склероза. По внешности можно судить не только о наличии наследственных и врожденных аномалий, но и о некоторых приобретенных нервно-психических расстройствах. Так, например, меняющийся из-за приливов крови цвет кожи может быть одним из проявлений невротических расстройств. Кожные проявления нейродермита — симптом психосоматического расстройства.

2. Ориентировка. Изучение ориентировки ребенка позволит оценить степень сохранности сознания и выявить, если имеются, расстройства сознания.

3. Чувственное восприятие. Оцениваются сохранность или расстройство ощущений, наличие ослабления или усиления восприятия, а также искажения или проявления ошибочных расстройств восприятия.

4. Мьииление и вербализация. Выявляются особенности течения мыслительного процесса и его расстройства, а также наличие продуктивных нарушений (бредоподобных фантазий, сверхценных, навязчивых или бредовых идей).

5. Память. Оценивается запечатление, сохранение и воспроизведение опыта. Выявляются нарушения памяти и ее ошибки.

6. Интеллект. Производится определение характера функционирования умственной деятельности и определяется интеллектуальный коэфициент. При обнаружении отклонений оценивается тотальность или парциальность нарушений.

7. Эмоции и настроение. Определить особенности эмоционального реагирования (живость, дифференцированность, неадекватность). Квалифицировать состояние настроения (ровное, повышенное, пониженное, мрачное, благодушное, безразличное), оценить степень устойчивости (неустойчивое, уравновешенное). Выявить наличие страха, тревоги.

8. Воля. Внимание. Оценить сохранность, снижение или повышение произвольной активности. Выявить нарушения и искажения воли (импульсивность, манерность, кататонические явления). Получить представление о состоянии внимания (истощаемость, отвлекаемость, уменьшение объема).

9. Поведение. Обратить внимание на степень общительности (замкнутость), склонность к побегам, отказы от приема пищи и т. д.

10. Анализ сновидений.

11. Обсуждение творчества детей (рисунков, рассказов).

12. Анализ игровой активности.

13. Суммарная оценка психического статуса.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: