Наджелудочковые и желудочковые аритмии

Кафедра клинической фармакологии

Клиническая фармакология средств,

Используемых при сердечных аритмиях.

Методическая разработка для студентов лечебного факультета

1. Тема занятия:Клиническая фармакология средств, используемых при сердечных аритмиях.

2. Значение изучения темы:

3. Цель занятия:

А) Цель изучения темы: На основании знаний клинико-фармакологических свойств антиаритмических средств уметь обосновать и назначить рациональную фармакотерапию нарушений сердечного ритма.

Для этого необходимо:

- знать: механизм действия лекарственных препаратов, фармакокинетику, показания, противопоказания, побочные эффекты лекарств;

- уметь:

обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарства,

своевременно оценить эффективность и безопасность препарата,

обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,

выписать и предложить замену:

- иметь представление:

о контролируемых клинических испытаниях указанных препаратов

о новых лекарственных препаратах,

о роли и месте лекарственных препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ.

- иметь навыки:

1) анализа листа назначения конкретного больного,

2) работы с информационным материалом (аннотациями, справочной и периодической литературой по фармакотерапии)

4. План изучения темы (180 минут):

1. Оценка исходного уровня знания рецептуры (6-8 рецептов по теме) (10 мин.)

2. Курация больных, работа с аннотациями (45 мин.) (самостоятельная работа)

3. Клинико-фармакологический разбор по теме занятия (45 мин.)

4. Перерыв (5 мин.)

5. Обсуждение и анализ фармакотерапии тематических больных (45 мин.)

6. Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для экстренной помощи при пароксизмальных нарушениях ритма (35 мин.)

7. Обсуждение результатов занятия (10 мин.)

5. Самостоятельная работа студентов.

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы..

1.Проводящая система сердца (физиология)

2.Клеточные механизмы возбуждения (физиология)

3.Предсердные и желудочковые нарушения ритма (кардиология)

4.Классификация и механизмы действия основных групп антиаритмических препаратов (фармакология)

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня.

Тесты исходного уровня

(выберите один правильный ответ)

1.Назначение лидокаина показано при:

1.мерцательной аритмии

2.желудочковой тахикардии

3.предсердной экстрасистолии

4.трепетании предсердий

2.Противопоказанием к назначению бета-блокаторов являются:

1.выраженная брадикардия, перемежающая хромота, бронхиальная астма

2. прогрессирующая стенокардия, тахикардия, гипотония

3. хронический гастрит, острый инфаркт миокарда, панкреатит

3.Средством выбора для устранения гипотонии, возможной при в/в введении верапамила, является:

1.мезатон

2.хлористый кальций

3.плазмозамещяющие растворы

4.сердечные гликозиды

4.Скорость проведения в атриовентрикулярном узле в максимальной степени замедляет:

1.хинидин

2.амиодарон

3.верапамил

4.прокаинамид

5.Наиболее длительным периодом полувыведения из перечисленных препаратов обладает:

1.лидокаин

2.атенолол

3.амиодарон

4.мексилетин

6.Нарушение функции щитовидной железы наиболее часто при применении:

1.амиодарона

2.хинидина

3. верапамила

4.прокаинамида

7.Антиаритмическими средствами IV класса являются:

1.верапамил, дилтиазем, нифедипин

2. верапамил, дилтиазем

3.амиодарон, соталол

4..лидокаин, микселитин, фенитоин

8.При применении сердечных гликозидов рефрактерный период АВ-соединения:

1.увеличивается

2.уменьшается

3.не меняется

9.Наиболее частый побочный эффект при использовании прокаинамида в/в:

1. тахикардия

2. гипотония

3. одышка

4. волчаночноподобный синдром

10.Из указанных антиаритмических препаратов наиболее токсичным является:

1.метопролол

2.верапамил

3.хинидин

4.аиодарон

В) Структура содержания темы.

1. Лекционный материал.

2. Ортенберг Э.А. «Клиническая фармакология (избранные лекции)» Тюмень. 2004

3.“Клиническая фармакология и фармакотерапия» ред. В.Г Кукес, М., 2003

4. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. "Клиническая фармакология" М., 1997

5. “Доказательная медицина” вып. 1, - М., 2002

6. Информация о лдекарственных средствах для специалистов здравоохранения, вып. 3 (USP DI), Фарммединфо, 1998.

7. Катцунг Б. “Базисная и клиническая фармакология”, т. 1-2, М,С/Пб., 1998

8. Лоуренс, Беннит “Клиническая фармакология” т 1-2, М., 1993

9. Малишевский М.В. и соавт. Внутренние болезни Тюмень. 2004

10. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарств. М. – СПб., 2002

11.«Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии», ред. Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова М., «Бионика», 2002

12. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю.Б. Белоусова. М., 2000

13. Регистр лекарственных средств России (“Энциклопедия лекарств”), М.,2002-2005

14. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (вып 6-7), М., 2005, 2006

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ

Классификация антиаритмических препаратов, основные представители и основные клинические показания.

Механизмы антиаритмического действия препаратов

В приведенной классификации представлены главные фармакологичекие свойства препаратов, но многие из них оказывают и сопутствующее действие.

Предостережения

1)Антиаритмические препараты способны не только купировать, но при некоторых обстоятельствах провоцировать возникновение аритмий;

2) гипокалиемия увеличивает проаритмогенный эффект многих препаратов;

3)необходим особый контроль при одновременном применении двух или более антиаритмических средств из-за взаимного усиления проаритмогенного и отрицательного инотропного эффекта.

Лечение следует начинать в стационаре. Исключение может быть сделано только для лиц без серьезного заболевания сердца, с нормальным исходным интервалом Q-T, без выраженной брадикардии, СССУ и блокады проведения, при отсутствии гипокалиемии, гипомагенемии и других факторов риска проаритмического действия.

Наджелудочковые аритмии

Аденозин средства выбора для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Верапамил применяется для купирования и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

После первого введения в/в можно перейти на прием внутрь.

Противопоказан при тахиаритмии с широким комплексом QRS, при мерцательной аритмии у больных с синдромом WPW, при сердечной недостаточности. Нельзя использовать на фоне приема β-блокаторов. Осторожно применять в сочетании с сердечными гликозидами (способствуют увеличению их концентрации в плазме). В высоких дозах вызывают гипотензию.

Ибутилид (средство класса III) восстановление синусового ритма при пароксизме мерцательной аритмии. Не способен предупреждать повторное возникновение аритмий. Обладает проаритмогенным эффектом (может вызвать желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, тахикардию типа «пируэт»), поэтому необходимо наблюдение за ритмом сердца по монитору и готовность к неотложному вмешательству при возникновении проаритмогенного эффекта.

Дигоксин внутрь показан для уменьшения ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий. При необходимости быстрого воздействия на частоту желудочкового ритма можно использовать в/в введение дигоксина.

Желудочковые аритмии

Бретилия тозилат используют в/в только во время реанимационных мероприятий.

Лидокаин препарат выбора в неотложных ситуациях при в/в медленном введении относительно безопасен. При инфаркте миокарда не снижает смертность при профилактическом применении.

Мексилетин оказывает действие, сходное с лидокаином.

Магния сульфат показан при желудочковой тахикардии типа «пируэт», желудочковых аритмиях, связанных с удлинением интервала Q-T, при аритмиях на фоне низкого содержания калия и/или магния в крови.

Купирование аритмий: в/в 1-2г. в течение 5-10 мин. Устранение дефицита магния: в/в инфузия 16-18г. в течение 24 часов.

Наджелудочковые и желудочковые аритмии

Β-блокаторы могут применяться изолированно или в сочетании с дигоксином для контроля ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий, особенно у больных с тиреотоксикозом. Назначение при инфаркте миокарда позволяет улучшить прогноз, снижает риск внезапной сердечной смерти.

Амиодарон применяют при пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях (для купирования и профилактики), мерцательной аритмии (для восстановления и удержания синусового ритма), фибрилляции желудочков (для купирования и профилактики). Высокоэффективен как средство первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти у постинфарктных больных и при ХСН (хронической сердечной недостаточности). Преимущества заключаются в отсутствии или минимальной выраженности отрицательного инотропного эффекта.

Соталол (свойства III класса + β-блокатора) применяют при лечении желудочковых и профилактике наджелудочковых аритмий. Не рекомендуют для лечения стенокардии , артериальной нипертонии, тиреотоксикоза и вторичной профилактике инфаркта миокарда. Осторожно при ХСН.

Этацизин используют для лечения наджелудочковой тахикардии и желудочковых нарушениях ритма сердца. Может вызывать существенные нарушения внуртисердечной проводимости на всех уровнях.

Лаппаконитина гидробромид применяют при мерцательной аритмии, наджелудочковой тахикардии, желудочковых нарушениях ритма. У пациентов с нарушением сократительной функции миокарда, перенесших инфаркт миокарда высока венроятность проаритмогенного эффекта.

Прокаинамид вводят в/в для устранения наджелудочковых и желудочковых аритмий. Длительный прием не рекомендуется из-за возможного развития волчаночноподобного синдрома.

Таблица 1. Рекомендуемые дозы препаратов для фармакологической кардиверсии при мерцательной аритмии

• - Целесообразность использования считается спорной, т.к. доступны более безопасные лекарственные средства

Таблица 2. Дозы лекарственных средств, применяемых для сохранения синусового ритма у больных с мерцательной аритмией

Таблица 3. Препараты для контроля частоты сокращений желудочков у больных с сохраняющейся мерцательной аритмией

Рисунок 1. Антиаритмическая терапия для удержания синусового ритма у больных с пароксизмами мерцательной аритмии

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: