III. Другие ортоэндокринные АПУДомы

Глава 44.

I. Общие сведения.Термин АПУД (аббревиатура английских слов: Amine — амин, Precursor — предшественник, Uptake — поглощение, утилизация, Decarboxylation — декарбоксилирование) был предложен H.G.E. Pearse в 1966 г. для обозначения общих свойств разнообразных нейроэндокринных клеток. Совокупность этих клеток была названа системой АПУД. Все клетки системы АПУД способны накапливать триптофан, гистидин и тирозин и превращать их путем декарбоксилирования в медиаторы — серотонин, гистамин и дофамин. Кроме того, любая клетка системы АПУД потенциально способна синтезировать многие пептидные гормоны. Большая часть клеток системы АПУД происходит из нервного гребня. Многие энтодермальные и мезенхимные клетки могут приобретать свойства клеток системы АПУД под влиянием внешних стимулов.

А. Локализация клеток системы АПУД

1.Центральные и периферические нейроэндокринные органы (гипоталамус, гипофиз, периферические ганглии автономной нервной системы, мозговое вещество надпочечников, параганглии).

2.ЦНС и периферическая нервная система (глиальные клетки и нейробласты).

3.Нейроэктодермальные клетки в составе эндокринных желез энтодермального происхождения (C-клетки щитовидной железы).

4.Эндокринные железы энтодермального происхождения (паращитовидные железы, островки поджелудочной железы, одиночные эндокринные клетки в стенках протоков поджелудочной железы).

5.Слизистая ЖКТ (энтерохромаффинные клетки).

6.Слизистая дыхательных путей (нейроэндокринные клетки легких).

7.Кожа (меланоциты).

Б. Физиология и патофизиология системы АПУД

1.Медиаторы и гормоны, секретируемые клетками системы АПУД, регулируют обмен углеводов, кальция и электролитов, сосудистый и мышечный тонус, секрецию и всасывание в ЖКТ, дифференцировку и пролиферацию разных типов клеток.

2.Как правило, каждая клетка системы АПУД секретирует какой-либо один медиатор или гормон. Однако некоторые клетки одновременно секретируют и медиатор, и гормон.

3.В норме медиаторы и гормоны секретируются не постоянно, а в ответ на внешние стимулы. При опухолевой трансформации клеток секреция становится нерегулируемой.

4.При трансформации клеток спектр секретируемых веществ может изменяться самым неожиданным образом. Например, опухолевые островковые клетки in vitro могут сначала секретировать инсулин, затем холецистокинин или гастрин и, наконец, глюкагон. Таким образом, АПУДомы (опухоли из клеток системы АПУД) могут быть гетерогенными как в отношении клеточного состава, так и в отношении секретируемых веществ. Более того, первичная опухоль и ее метастазы могут секретировать разные медиаторы и гормоны.

5.Клинические проявления АПУДом обычно многообразны. Например, опухоли из энтерохромаффинных клеток ЖКТ приводят к гиперплазии слизистой, гиперсекреции желудочного и панкреатического сока, усиливают перистальтику, вызывают образование камней в желчном пузыре, фиброз брюшины и миокарда и некротические поражения кожи.

6.Трансформация клеток нередко сопровождается нарушениями процессинга гормонов. Поэтому опухолевые клетки могут секретировать прогормоны (например, некоторые инсулиномы секретируют значительные количества проинсулина). Прогормоны вызывают непредсказуемые клинические проявления. С другой стороны, прогормоны служат маркерами АПУДом.

В. Нарушения секреции медиаторов и гормонов при АПУДомах

1.Медиаторы и пептидные гормоны, секретируемые клетками системы АПУД, перечислены в табл. 44.1. Гормонально-активные АПУДомы секретируют избыточные количества медиаторов или гормонов и вызывают эндокринные нарушения.

2.Под влиянием избытка пептидных гормонов нарушается секреция кортикостероидов и гормонов половых желез.

3.Гормонально-неактивные АПУДомы обычно не сопровождаются эндокринными нарушениями.

4.Встречаются гормонально-неактивные АПУДомы, вызывающие эндокринные нарушения. Например, гормонально-неактивная аденома гипофиза может разрушить его ткань и привести к гипопитуитаризму.

Г. Классификация АПУДом.Термин АПУДома (APUDoma) был впервые использован I. Szijj в 1969 г. для описания медуллярного рака щитовидной железы, секретирующего АКТГ. Различают два типа АПУДом.

1. Ортоэндокринные.Опухолевые клетки локализуются на своем обычном месте и секретируют избыточные количества медиаторов или гормонов, свойственных нормальным клеткам с той же локализацией. Примеры:

а.Инсулинома — происходит из бета-клеток островков, локализуется в поджелудочной железе, секретирует избыточные количества инсулина.

б.Гастринома из G-клеток — происходит из слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, локализуется там же, секретирует избыточные количества гастрина.

Параэндокринные

а.Опухолевые клетки локализуются на своем обычном месте, но секретируют медиаторы или гормоны, не свойственные нормальным клеткам с той же локализацией. Примеры:

1)Овсяноклеточный рак легкого — нередко секретирует АКТГ и вызывает синдром Кушинга.

2)Гастринома из островковых клеток — происходит из дельта-клеток, локализуется в поджелудочной железе, но секретирует гастрин, в норме не свойственный дельта-клеткам.

б.Опухолевые клетки секретируют «нормальные» медиаторы или гормоны, но локализуются не на своем месте. Примеры:

1)Секреция кальцитонина аденомой паращитовидных желез, расположенной в средостении.

2)Секреция катехоламинов вненадпочечниковой феохромоцитомой.

II. Ортоэндокринные АПУДомы ЖКТ и поджелудочной железы

А. Карциноиды

1.Эти АПУДомы встречаются чаще всего. Впервые они были описаны S. Oberndorfer в 1907 г. Карциноиды развиваются в любом месте ЖКТ, включая пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, аппендикс, толстую кишку, прямую кишку, желчные протоки, поджелудочную железу и печень. Кроме того, карциноиды могут возникать в дивертикуле Меккеля, гортани, тимусе, легких, молочных железах, яичках, яичниках и мочеиспускательном канале. У больных с этими опухолями развивается карциноидный синдром.

2.Карциноиды секретируют главным образомсеротонин. В меньших количествах секретируются брадикинин, 5-гидрокситриптофан, простагландины, ВИП и гистамин.

3. Классическая триада признаков карциноидного синдрома:

а. Приливы и гиперемия, обусловленные периодическими выбросами больших количеств брадикинина, 5-гидрокситриптофана и простагландинов. Иногда эти проявления удается облегчить, назначая одновременно H₁-блокатор дифенгидрамин и H₂-блокатор циметидин.

б. Понос вызван прежде всего избытком серотонина, в меньшей степени — избытком простагландинов и брадикинина. Для лечения используют антагонисты серотонина ципрогептадин и метисергид.

в. Поражения клапанов сердца.Чаще всего наблюдается трикуспидальная недостаточность (створки постоянно приоткрыты), реже — стеноз трехстворчатого клапана. Поражения клапанов обусловлены их фиброзом (прямое действие серотонина).

4. Другие частые проявления карциноидного синдрома:

а. Бронхоспазмиз-за избыткабрадикинина, гистамина и простагландинов. Его также удается устранить метисергидом.

б. Пеллагроподобные поражения кожи вызваны дефицитом триптофана. Опухоль поглощает более 50% триптофана, циркулирующего в крови. В результате нормальные клетки получают недостаточное количество триптофана для синтеза никотиновой кислоты. Для лечения пеллагроподобных поражений назначают никотиновую кислоту.

5. Проявления, вызванные избытком серотонина:

а.Стенокардия вследствие спазма коронарных артерий.

б.Эндокардиальный фиброз.

в.Артропатия.

г.Нарушение толерантности к глюкозе.

д.Артериальная гипотония.

6.Первичные карциноиды клинически проявляются всего лишь у 5—10%. Это объясняется очень быстрым разрушением серотонина в печени (T_1/2 серотонина < 1 мин). При метастазах карциноидов в печень симптомы появляются у 40—45% больных.

Диагностика

а. Гормонально-неактивный карциноид. Проявления карциноидного синдрома отсутствуют. Симптомы обусловлены прямым воздействием опухоли на ЖКТ и включают боль в животе, болезненность при пальпации, тошноту, недомогание, потерю веса, кишечную непроходимость, обструкцию желчных путей, желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз устанавливают путем эндоскопии, рентгенологического исследования или КТ, а также с помощью биопсии и гистологического исследования.

б. Гормонально-активный карциноид.У больных с карциноидным синдромом измеряют суточную экскрецию метаболита серотонина — 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Диагноз карциноида не вызывает сомнений, если экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты у больного без нарушений всасывания в кишечнике превышает 9 мг/сут, а у больного с нарушениями всасывания — 30 мг/сут.

8. Лечение.Радикальное лечение — этоудаление первичной опухоли и, если возможно, метастазов в печени и пораженных лимфоузлов. Такой подход целесообразен, поскольку карциноиды и их метастазы растут медленно. Если метастазы удалить невозможно, можно назначить паллиативное лечение октреотидом — длительно действующим аналогом соматостатина. Имеются сообщения, что октреотид устраняет симптомы и замедляет рост карциноидов.

Б. Инсулинома.Эта опухоль состоит из инсулинсекретирующих клеток и почти всегда происходит из бета-клеток островков поджелудочной железы. Имеются сообщения об инсулиномах, возникших из энтерохромаффинных клеток кишечника. Инсулинома в поджелудочной железе обычно доброкачественная, солидная, одиночная. У детей инсулинома иногда сопровождается гиперплазией бета-клеток или незидиобластозом. Нередко инсулинома оказывается компонентом МЭН типа I (см. гл. 45, п. II.А).

1. Симптомы обусловлены гипогликемией, вызванной нерегулируемой избыточной секрецией инсулина.

Диагностика

а.Определяют уровень инсулина в плазме методом РИА. Наиболее информативно определение инсулина во время приступа гипогликемии. Диагноз не вызывает сомнений, если на фоне гипогликемии (при концентрации глюкозы в крови < 1,7 ммоль/л) уровень инсулина в плазме > 72 пмоль/л. Обычно уровень инсулина превышает 144 пмоль/л.

б.В редких случаях опухоль удается визуализировать с помощью КТ или МРТ. УЗИ выявляет только очень крупные солидные инсулиномы.

3. Лечение.Радикальное лечение — удаление опухоли. Если инсулинома расположена в хвосте поджелудочной железы, проводят резекцию хвоста. Если инсулинома расположена в теле или головке железы, ее вылущивают. Когда опухоль имеет злокачественный характер, дает множественные метастазы и ее нельзя удалить полностью, прибегают к медикаментозному лечению диазоксидом или октреотидом. Эти препараты подавляют секрецию инсулина и снижают тяжесть гипогликемии. Применяют также глюкокортикоиды (эти препараты обладают контринсулярным эффектом).

В. Глюкагонома.Чаще всего это злокачественная опухоль, возникшая из альфа-клеток островков поджелудочной железы. Первичная опухоль, как правило, крупная, солидная, одиночная. Хотя первичная опухоль растет медленно, к моменту ее выявления у 60—85% больных уже имеются метастазы.

1. Клиническая картина.Наиболее характерные признаки глюкагономы — поражения кожи, сахарный диабет с легким течением, анемия и потеря веса. Реже отмечаются глоссит, истончение волос, дистрофия ногтей, понос.

а. Некролитическая мигрирующая эритема — патогномоничный симптом глюкагономы. На коже появляется сыпь в виде папул с запавшим центром и четко ограниченным краем. Папулы превращаются в везикулы, затем подвергаются эрозии и образуют корки или чешуйки. На месте эрозий остаются участки гиперпигментации. Некролитическая мигрирующая эритема чаще всего локализуется на лице, нижней части живота и в местах, подвергающихся трению, — в паховой области или на бедрах. Иногда эритема осложняется присоединившейся инфекцией.

б. Сахарный диабет обусловлен контринсулярным действием глюкагона. Иногда он протекает бессимптомно и обнаруживается только при пероральном тесте на толерантность к глюкозе. Характерные особенности сахарного диабета при глюкагономе: редко возникают кетонемия и диабетический кетоацидоз, отсутствуют микроангиопатические осложнения. У большинства больных сахарный диабет поддается диете. Около 25% больных нуждаются в инсулине.

Диагностика

а.Уровень глюкагона в плазме повышен.

б.В некоторых случаях может быть повышен и уровень инсулина (компенсаторная реакция на избыток глюкагона).

в.Для визуализации опухоли применяют УЗИ, КТ, МРТ и ангиографию поджелудочной железы.

Лечение

а.Радикальное лечение — удаление опухоли. Таким способом удается излечить треть больных.

б.Для медикаментозного лечения применяют внутриартериальное введение стрептозоцина или полихимиотерапию (различные сочетания стрептозоцина, фторурацила, доксорубицина и дакарбазина). Химиотерапия позволяет облегчить симптомы, обусловленные метастазами в печени. Иногда удается снизить уровень глюкагона с помощью октреотида.

Г. Соматостатинома.Соматостатин секретируется дельта-клетками островков поджелудочной железы и подавляет секрецию инсулина и глюкагона. Кроме того, соматостатин подавляет секрецию СТГ в аденогипофизе. Соматостатиномы — это злокачественные опухоли, секретирующие избыточные количества соматостатина. Ортоэндокринные соматостатиномы (происходящие из дельта-клеток) встречаются в 60% случаев. 35—38% соматостатином возникает из энтерохромаффинных клеток тонкой кишки. Описаны случаи секреции соматостатина мелкоклеточным раком легкого, медуллярным раком щитовидной железы и феохромоцитомой. Как правило, опухоли непанкреатического происхождения секретируют меньше соматостатина, чем панкреатические опухоли, и нередко протекают бессимптомно. У 83% больных с панкреатическими соматостатиномами к моменту их выявления уже имеются метастазы. Следует отметить, что соматостатиному до сих пор не обнаружили ни у одного больного с МЭН типа I, но обнаружили у нескольких больных с МЭН типа IIa.

Клиническая картина

а. Патогномоничные проявления: легкий сахарный диабет, стеаторея, желчнокаменная болезнь.

б. Другие признаки: диспепсия, понос, анемия, похудание.

2. Диагностика.Уровень соматостатина в плазме повышен на фоне снижения уровней инсулина и глюкагона. Пониженный уровень глюкагона — характерное отличие соматостатиномы от глюкагономы.

3. Лечение — удаление опухоли. Иногда удается добиться регрессии метастазов с помощью стрептозоцина.

Д. Гастринома из G-клеток.Это доброкачественная или злокачественная опухоль, происходящая из G-клеток двенадцатиперстной кишки или желудка, секретирующая избыточные количества гастрина. Секреция гастрина резко усиливается после приема пищи. Избыток гастрина стимулирует обкладочные клетки желудка, что приводит к гиперхлоргидрии и к изъязвлению слизистой тонкой кишки.

1. Клиническая картина определяется уровнем гастрина и изменяется от почти бессимптомной язвы двенадцатиперстной кишки до острой прободной язвы тощей кишки. Клинические проявления гастриномы из G-клеток могут быть неотличимы от проявлений гастриномы из островковых клеток (см. гл. 44, п. IV.Б). Поэтому симптомокомплекс, вызванный гастриномой из G-клеток, нередко называют псевдосиндромом Золлингера—Эллисона.

2.У больных с гастриномой из G-клеток секреция гастрина не усиливается после введения секретина. В этом заключается отличие гастриномы из G-клеток от гастриномы из островковых клеток.

Лечение

а.Поскольку гастриномы из G-клеток растут медленно и далеко не всегда метастазируют, рекомендуется начинать с медикаментозного лечения. Для подавления секреции соляной кислоты назначают ингибиторы H⁺,K⁺-АТФазы, например омепразол. Используют также H₂-блокаторы (циметидин). Для подавления секреции гастрина и роста опухоли назначают октреотид. В большинстве случаев медикаментозное лечение позволяет избежать операции.

б. Хирургическое лечение — антрумэктомия. Обычно после этой операции симптомы язвенной болезни полностью исчезают. Если нет уверенности в полном удалении опухоли и в отсутствии метастазов, проводят гастрэктомию.

III. Другие ортоэндокринные АПУДомы

А. Аденогипофиз

1. Клиническая картина зависит от того, какой гормон аденогипофиза секретируется в избытке.

а.АКТГ вызывает синдром Кушинга.

б.МСГ вызывает гиперпигментацию.

в.СТГ вызывает акромегалию или гигантизм.

г.Пролактин вызывает галакторею.

2. Лечение — лучевая терапия (разрушение аденогипофиза) с последующей заместительной гормональной терапией (см. гл. 6).

Б. Щитовидная железа.Медуллярный рак щитовидной железы секретирует кальцитонин и простагландины. Повышение уровня кальцитонина клинически не проявляется, а повышение уровня простагландинов часто вызывает понос. Медуллярный рак щитовидной железы нередко является компонентом МЭН типов IIa и IIb. Лечение —тиреоэктомия и, при необходимости, лимфаденэктомия (см. гл. 30).

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: