Методические рекомендации составил асс. Гай Л.А.

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра травматологии и ортопедии с детской хирургией

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ:

«АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ С ДЕФЕКТАМИ КОНЕЧНОСТИ»

(для студентов V курса медицинских факультетов)

УТВЕРЖДЕНО

На методическом совещании кафедры

«____» _______________ 201_ г.

Протокол №______

Заведующий кафедрой

д.мед.н., профессор __________ Сухин Ю.В.

Одесса – 201_

Тема занятия:«АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ. РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ С ДЕФЕКТАМИ КОНЕЧНОСТИ»— 3 часа

Актуальность темы.

Среди всех операций, имеющихся в арсенале ортопедов-травматологов, только один вид вмешательств не приносит ни больному, ни врачу удовлетворения – это ампутация(экзартикуляция) мелких и крупных сегментов конечности или конечности в целом. В тоже время данный вид оперативного вмешательства остается на сегодняшний день единственным способом сохранения социальной полезности человека, а зачастую и продления его жизни. Это одна из немногих отраслей медицина, которая объединяет травматологов, сосудистых хирургов, онкологов, т.к. каждый из них в той или иной мере сталкивается с вопросами отчленения конечностей. Так по данным Каплан А.В. с соавторами,1985, Волкова Н.В., 1978, Грицай Н.П.,1995 при травмах, гнойных поражениях костей и суставов ампутации и экзартикуляции выполняются в 4 - 12 % случаев; при заболеваниях сосудов в 6-12 % (Дудин В.А., Лебедь Н.Е., Василенко и др.), при онкологической патологии конечностей в 54-67% наблюдений.

Успехи протезирования и протезостроения у нас в стране и за рубежом позволили оптимизировать данный вид повреждения, адаптировать больного к бытовой и общественной жизни. Появились новые материалы для производства культеприёмников и узлов движения суставов, которые на много легче, прочнее, долговечнее и эстетичнее своих предшественников. Возможности дизайна стали на столько велики, что в жизни не всегда можно отличить протез, например голени, от здоровой ноги. Применение биопротезов для верхних конечностей во многом решило проблемы тонких движений, которые, присущи верхней конечности (кисти). Однако, несмотря на это, ключевым звеном при проведении любой ампутации на любом уровне сегмента, является формирование ампутационной культи как органа движения и опоры. Она должна отвечать ряду требований которые, предъявляются в отношении длины и формы, сохранении подвижности в суставах, правильного расположения рубца; нормального состояния кожных покровов, мышц и костного опила. Несоблюдение одного из этих моментов препятствует функции усеченной конечности, значительно затрудняет протезирование, а, иногда, делает его невозможным. Усвоение особенностей оперативной техники ампутации, выбор оптимального уровня, своевременность протезирования позволят врачу-травматологу улучшить результаты лечения больных после ампутации, показатели инвалидности.

Цель занятия

1.1. Общая цель: Уметь определить показания, выполнить ампутацию и протезировать больного с дефектом конечности.

1.2. Воспитательная цель: Ознакомиться с вкладом отечественных учёных в изучении проблемы ампутации конечностей. Протезирование больных с дефектами конечностей

1.3. Конкретные цели:

1. На основе патогномоничного симптомокомплекса установить показания к проведению первичной ампутации.

2. Оперативно обосновать и применять план лечения пострадавших с разрушением конечности, в сочетании с тяжелым общим состоянием.

3. Определять уровень ампутации в зависимости от степени разрушения сегмента, поражения сосудистого русла, онкозаболевания.

4. Обосновать технику и технологию ампутации на кисти, стопе, плечевом и тазобедренном суставах.

5. Разработать тактику консервативного и оперативного лечения порочных культей всех сегментов.

6. Дать рекомендации по подготовке культи к протезированию.

1.4. На основе теоретических знаний из темы:

- овладеть методами /уметь/:

1. Уметь Выбирать из анамнеза информацию, указывающую на механизм и характер открытого перелома( каф.общей хирургии, травматологии).

2. Уметь Выявить основные клинические симптомы нарушения магистрального кровтока при открытых переломах (каф. топ. антомии, каф.госпитальной хирругии, травматологии).

3. Уметь Оказать неотложную врачебную помощь при размозжениях конечностей.(каф. общей хирургии, травматологии).

4. Уметь Интерпретировать рентгенологическую картину открытых повреждений конечностей. (каф. рентгенологии и травматологии).

5. Уметь Поставить предварительный диагноз при открытых переломах конечностей (каф. травматологии и ортопедии).

2. Междисциплинарная интеграция.

Содержание темы: см.приложение 1.

Преподаватель приводит данные об актуальности изучаемой темы и проводит тестовый контроль исходного уровня знаний и умений. Далее врачи-интерны решают обучающие задачи, курируют тематических больных в стационаре, анализируют рентгенограммы и ангиограммы больных, которым производились ампутации и реампутации по различным показаниям, изучают материалы историй болезни профильных пострадавших; докладывают о курируемых больных; составляют показания и выбирают способы ампутаций с учетом функциональных возможностей формируемых культей, дают рекомендации по подготовки культей к протезированию. Врачи-интерны под наблюдением и руководством преподавателя самостоятельно предлагают и обосновывают план лечения тематического больного, поступающего в стационаре в ургентном порядке, наблюдают за ходом операций у тематических пострадавших, участвуют в этих операциях. На промежуточных этапах преподаватель контролирует уровень освоения умений. Затем проводится тестовый итоговый контроль умений каждого обучающегося. Подводится итог занятий с оценкой каждого врача-интерна.

План и организационная структура занятия.

6.1 Материалы контроля для подготовительного этапа занятия:

Больной Б. 34 г. поступил в приемный покой больницы после дорожно-транспортного происшествия с жалобами на боли в области голени. При осмотре определяется отек всей голени, нарушение оси конечности, патологическая подвижность в с/з и наличие точечной раны в этом же месте. Какой признак свидетельствует о характере перелома?

1. Патологическая подвижность

2. Отек

3. Нарушение оси

4. Наличие раны

5. Боль

Больной Ю. 54 г. поступил в приемный покой больницы после аварии в шахте, когда во время обвала оба бедра были придавлены породой весом 800кг в течение 15 минут. Доставлен в больницу бригадой ВГСЧ с иммобилизацией шинами Краммера обеих н/ конечностей. Жалуется на боль в обеих ногах, чувство онемения в пальцах и стопах. При осмотре в с/з обеих бедер по задним поверхностям линейные до 10 см в длину раны, загрязненные. В них выстоят фрагменты бедренных костей. Движения в пальцах и г/ суставе левой ноги отсутствуют. Кожа обе стоп бледная, на ощупь холодная, гиперестезии. Периферическая пульсация справа резко снижена, слева отсутствует. Пульсация подколенных артерий определяется.

Какие симптомы характеризуют повреждение магистральных артерий?

1. Наличие раны, выстояние костных фрагментов

2. Отсутствие пульсации на периферии, цвет и Т-кожи.

3. Гиперестезии, ослабление пульсации артерий стопы

4. Длительность сдавления, онемение стоп, боль в них

5. Отсутствие движений в суставах, наличие пульсации в вышележащем отделе.

У пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии установлено размозжение дистального отдела стопы и н/з голени. Рана умеренно кровоточит. Какой правильный способ обработки раны и иммобилизации конечности?

1. Тугая асептическая повязка+шина Краммера

2. Жгут на в/з голени +шина Дитерихса

3. Бинтование нога к ноге без обработки раны

4. Асептическая повязка +три шины Краммера

5. Первичная хирургическая обработка +гипсовая лонгетная повязка.

У больного с огнестрельным пулевым переломом бедренной кости после рентгенографии в прямой проекции начата первичная хирургическая обработка раны. В течение нескольких часов хирург не может определить положение пули.

Что необходимо сделать для уточнения локализации инородного предмета?

1. Расширить оперативный доступ

2. Применить постоянный магнит для извлечения инородных тел

3. Произвести рентгенографию в боковой и прямой плоскостях

4. Дренировать и зашить рану

5. Вызвать консультанта по санавиации.

У больного имеется обширная рана с/з правого голени, пульсация периферических артерий и чувствительность пальцев стопы отсутствует в течение 2 часов. Болевые и тактильные ощущения ниже перелома отсутствуют.

Какой правильный предварительный диагноз?

1. Открытый перелом с/з правой голени IV типа

2. Открытый перелом с/з правой голени III B типа

3. Открытый перелом с/з правой голени II B типа

4. Травматический отрыв правой голени

5. Травматическая ампутация с/з правой голени.

6.2 Материалы методического обеспечения основного этапа занятия: 1.Классификация ампутаций. Показания и противопоказания к первичным и вторичным ампутациям.

2.Уровни ампутаций для возможности функционального протезирования.

3.Какие вы знаете виды ампутаций.

4.Особенности ампутационной техники на кисти, стопе.

5.Экзартикуляции. Показания.

6.Реампутации. Показания.

6.3. Материалы контроля для заключительного этапа занятия:

Для проверки Ваших знаний по изучаемой теме предлагается решить ряд целевых обучающих заданий. Правильность их решений проверьте по эталону.

Приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Ю.,52 лет поступил в санпропускник Областной травматологической больницы через 14 часов после травмы с диагнозом: СДР, ишемия на уровне верхних трети обеих голеней голени 3 степени, травматический шок II степени. Костных повреждений нет Из анамнеза выяснено, что обе ноги были придавлены металлоконструкцией весом 1 т во время строительства дачи. Сразу потерял сознание. Родствениками по работе был найден через 4 часа от момента травмы. Вызвана бригада СМП, которая доставила больного в лечебное учреждение по месту жительства, где больной был обследован только через 1,5 часа терапевтом, дежурившим на дому. В результате больному квалифицированная помощь оказана не была и только после ухудшения общего состояния он был переведен ОТБ, где установлен правильный диагноз. Обе голени при осмотре резко отечны, кожа белого цвета, холодная на ощупь. Движения и тактильная чувствительность в пальцах стоп не определяется, стойкая сгибательная контрактура г/с сустава, болевой чувствительности нет. Доставлен со жгутами, при попытке снятия которых наблюдается падение давления, колаптоидное состояние. Жгуты наложены вновь. Больному срочно начата инфузионно-транфузионная терапия, параллельно проводят ГБО. После стабилизации общего состояния и гемодианамика через 1 час взят в операционную.

1. Какие факторы определяют постановку показаний к ампутации у данного пострадавшего?

1. Степень ишемии голеней

2. Возраст

3. Сопутствующая патология

4. Сочетанная травма, тяжелое состояние

5.Загрязнение раны,

2. Какой функционально выгодный для протезирования уровень ампутации в данном наблюдении.

1. На границе нижней и средней трети бедра

2. На уровне верхней трети бедра

3. Надмыщелковая область бедра

4. На уровне линии сдавления

5. На уровне верхней трети голени

3.Какой способ ампутации показан больному?

1. Двухлоскутный миофасциальный

2. Гильотинный

3. Костно-пластический

4. С атипичным выкраиванием лоскутов

5. Кожно-фасциальный со швом по задней поверхности

4. Что может явиться показанием к экзартикуляции на уровне тазобедренного сустава данного больного?

1. Развитие газовой гангрены

2. Нагноение раны культи бедра

3. Тромбоз подколенной артерии

4. Наличие пролонгированного шока

5. Тромбоз глубоких вен голени

5. Какие показания к реампутациям чаще всего возникают у данной категории пострадавших после первичных ампутаций?

1. Длительно незаживающие раны и язвы торцовый поверхностей

2. Фантомные боли

3. Не функциональный уровень ампутации

4. Нарушение соотношений при опиливании костей

5. Остефиты и невромы культи

6. При выбранном уровне ампутации у данного больного какой протез наиболее оптимален?

1. Ниспадающий с упором на седалищный бугор

2. На согнутое колено

3.С вакуумным кулътеприемником

4. Биоэлектрический протез

5. Временный гипсовый

6.4. Материалы методического обеспечения самоподготовки студентов:

Больной Ш.,72 лет поступил в санпропускник Областной травматологической больницы через 8 часов после травмы с диагнозом: размозжение обеих стоп и н/з голеней, травматический шок III степени. Из анамнеза выяснено, что обе ноги были затянуты под двигавшийся трамвай. Сразу потерял сознание. Знакомыми была вызвана скорая помощь и доставлен в ближайшую больницу, где больной был обследован только терапевтом, дежурившим на дому. В результате больному квалифицированная помощь оказана не была оказана и только через 4 часа от момента травмы он был переведен в ОТБ, где установлен правильный диагноз. Обе голени и стопы при осмотре резко отечны, обширные циркулярные раны от н/з до пальцев стоп с обрывками мягких тканей интенсивно загрязненные пылью. Кожа белого цвета, холодная на ощупь. Движения и тактильная чувствительность в пальцах стоп не определяется, стойкая сгибательная контрактура г/с суставов, болевой чувствительности нет. Доставлен со жгутами, при попытке снятия которых наблюдается падение давления, колаптоидное состояние. Жгуты наложены вновь. Больному срочно начата инфузионно-транфузионная терапия, параллельно проводят ГБО. Однако стабилизация гемодинамики не наступило. В экстренном порядке взят в операционную.

1. Какие факторы определяют постановку показаний к ампутации у данного пострадавшего?

1. Степень ишемии голеней

2. Возраст

3. Сопутствующая патология

4. Тяжелое состояние больного

5.Загрязнение раны

2. Какой функционально выгодный для протезирования уровень ампутации в данном наблюдении.

1. На границе верхней и средней трети голени

2. На уровне верхней трети голени

3. Надмыщелковая область бедра

4. На уровне линии размозжения

5. На уровне нижней трети голени

3. Какой способ ампутации показан больному?

1. С атипичным выкраиванием лоскутов

2. Гильотинный

3. Костно-пластический

4. Двухлоскутный миофасциальный

5. Кожно-фасциальный со швом по задней поверхности

4.Какой из функциональных способов ампутации возможно провести больному?

1. Двухлоскутный миофасциальный

2. Костно-пластический

3. С атипичным расположением кожного рубца

4. По Гритти-Шимановскому

5. По Волкову

5. Что может явиться показанием к экзартикуляции на уровне т/б сустава данного больного?

1. Тромбоз глубоких вен голени

2. Нагноение раны культи бедра

3. Тромбоз подколенной артерии

4. Наличие пролонгированного шока

5. Развитие газовой гангрены

6. Какие показания к реампутациям чаще всего возникают у данной категории пострадавших после первичных ампутаций?

1. Не функциональный уровень ампутации

2. Фантомные боли

3. Длительно незаживающие раны и язвы торцовый поверхностей

4. Нарушение соотношений при опиливании костей

5. Остефиты и невромы культи

7. При выбранном уровне ампутации у данного больного какой протез является наиболее функциональным?

1. Временный гипсовый

2. На согнутое колено

3.С вакуумным кулътеприёмником

4. Биоэлектрический протез

5. Ниспадающий с упором под бугристость, головку м/б кости и внутренний мыщелок голени

7. Информацию необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках:

- основная:

1. Скляренко Е.Т. Травматологія та ортопедія. – К.: Здоров'я, 2005. – С.342-354.

2. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата.- К.: Здоровя, 1984. – С.33-40.

3. Юмашев Г.С., Горшков С.З. Травматология и ортопедия: Учебник.- М.: Медицина,1990. - С.157-172.

- дополнительная:

1. Олекса А.П. Травматологія та ортопедія. – Вища школа, 1993. – С.480-487.

2. Травматология и ортопедия: Учебник для студ. высш. Учеб. Заведений / Г.М. Кавалерский, Л.Л. Силин, А.В. Гаркави и др.; Под ред. Г.М Кавалерского. – М.: «Академия», 2005. – С.165-169.

Задания УИРС по данной теме

Изготовить муляж по теме.

Тема следующего занятия

Лечение травматологических и ортопедических больных

Методические рекомендации составил асс. Гай Л.А.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: