Сделай Сам Свою Работу на 5

Нормальный состав плевральной жидкости.





Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.

1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.

2. Увеличение количества белка в плевральной полости,

3. Снижение онкотического давления плазмы крови.

4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.

 

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа:

1. Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости.

2. Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

3. Установление причины экссудата.

 

Жалобы больного:



· на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

· сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

· Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Общий осмотр:

· Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др.

· Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.



Рентгенологические признаки:

· Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть. Можно увидеть скопление жидкости в синусах.

· Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда.

· Диффузное распространение жидкости

· Контралатеральное смещение органов средостения

Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых плевритах или выпотах - то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях требуется боковой снимок.

Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы смещаются контралатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в сторону поражения.

При тотальных пневмониях - полного затемнения нет, обязательно необходимо выполнить снимки в динамике.

Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при осумкованных плевритах помогает УЗИ.



 

Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу - этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится плевральная пункция.

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Признаки Экссудат Транссудат
Количество белка Более 36 г/л Менее 3г/л
ЛДГ Более 175 ммоль/л Менее 1.3 ммоль/л
Проба Ривольта Положительная Отрицательная
Коэффициенты (в сомнительных случаях)    
Отношение белка выпота к белку сыворотки крови Более 0.5 Менее 0.5
Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки Более 0.6 Менее 0.6

 

Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:

1. Застойная сердечная недостаточность

2. Нефротический синдром: гломерулонефриты,

3. Цирроз печени

4. Микседема

5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота

6. Саркоидоз

Необходимо лечить основное заболевание.

 

Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.

1. Первое место - новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома.

2. Инфекционные заболевания:

· Анаэробная флора

· Туберкулез (20-50%)

· бактериальный

· пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты.

· стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.

· микоплазмы

· палочка Фридлендера

· синегнойная палочка, кишечная палочка

· грибковые

· аспергиллез

· кандидомикоз

· бластомикоз

· паразитарные

3. Эмболии легочной артерии

4. Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода

5. Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.

6. Системные васкулиты: узелковый периартериит

7. Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия

8. Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.

 

Третий этап - установление этиологии плеврита.

Состав нормальной плевральной жидкости:

Нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес 1015

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Невязкая

Не имеет запаха

Клеточный состав:

общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм3

общее количество лейкоцитов 800-900 мм3

нейтрофилы до 10%

эозинофилы до 1%

базофилы до 1%

лимфоциты до 23%

эндотелий до 1%

плазматические клетки до 5%

белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).

ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л

глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)

рН 7.2

 

Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:

· Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит -

· если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии.

· свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.

· Прозрачность

· Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому исследованию - уровень глюкозы и амилазы:

· Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез.

· Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак).

· Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости.

· Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды

· Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс

· Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда следствием поражением главных лимфатических путей опухолью

 

Цитологическое исследование:

· При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко

· Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе.

Определение клеточного состава:

· Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.

· Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.

 

Характеристика транссудата при застойной сердечной недостаточности.

Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически: двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. При одностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях - обязательно сделать плевральную пункцию, потому что причиной может быть плеврит. Диагноз застойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого.

Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!

 

Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- или двусторонним.

 

Механизм образования плеврального выпота при циррозах печени:

1. Снижение онкотического давления плазмы крови.

2. Наиболее вероятное - попадание асцитической жидкости из брюшной полости в грудную по лимфатическим сосудам или через дефекты в диафрагме. При напряженном асците повышается внутрибрюшное давление, диафрагма растягивается, а растяжение диафрагмы приводит к образованию микродефектов, через которые жидкость и попадает в грудную полость.

Диагностика сложна: необходимо провести торакоцентез и лапароцентез одновременно. При этом в той и другой жидкости будет низкое содержание белка, низкий уровень ЛДГ. Жидкость в плевральной полости при асцитах может быть кровянистой, что связано с нарушением выработки основных факторов свертывания, вследствие поражения печени.

 

Характеристика наиболее часто встречающихся экссудатов:

Экссудат при новообразованиях:

Причины метастазирования:

· Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.