Сделай Сам Свою Работу на 5

Прогноз и лечение гипотермии

Содержание

Введение…………………………………………………………………….3

1.Гипертермия………………………………………………………………4

1.2 Клиническая картина…………………………………………………...5

1.3 Лечение гипертермии…………………………………………………..6

2. Гипотермия. Симптомы………………………………………...………..7

2.1 Причины…………………………………………………………………8

2.2 Диагностика……………………………………………………………..9

2.3 Прогноз и лечение………………………………………………………10

Заключение………………………………………………………………….12

Введение

Если человек длительное время находится в условиях значительно повышенной или пониженной температуры окружающей среды, то механизмы физической и химической регуляции тепла, благодаря которым в обычных условиях сохраняется постоянство температуре тела, могут оказаться недостаточными: происходит переохлаждение тела — гипотермия, или перегревание — гипертермия.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипертермический синдром — состояние глубокого нарушения терморегуляции у детей с повышением температуры тела до 39 °С и более за счет избыточной теплопродукции и ограничения теплоотдачи.

Этиология и патогенез. Существует много причин повышения температуры.
Избыточная теплопродукция возникает в результате непосредственного действия на диэнцефальную область микробных токсинов, вирусов, ауто-антител, образовавшихся при травме или оперативном вмешательстве. Стимуляция термогенеза возникает под воздействием факторов (в том числе лекарственных средств), которые усиливают выброс пирогенных веществ, в основном катехоламинов. Под их влиянием активизируются гранулоциты, моноциты, макрофаги, из которых выделяется интерлейкин. Последний непосредственно влияет на центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе, среднем мозге, верхнем отделе спинного мозга. Допускается ведущая роль простагландинов группы Е (ПГЕ1), являющихся посредниками в действии интерлейкина-1 на нейроны центров терморегуляции. ПГЕ1 активизирует аденилатциклазу в нейронах, что приводит к увеличению уровня внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Это в свою очередь изменяет транспорт ионов Са2+ и Na+ из цереброспинальной жидкости
(ЦСЖ) в клетки и приводит к возбуждению нейронов центров терморегуляции.



Повышение температуры тела могут вызывать такие изменения внутренней среды организма, как гипоксия, гиперкапния, нарушение соотношения К+ и Na+
(трансфузия солевых растворов), механическое раздражение центров теплорегуляции — внутричерепное кровоизлияние, внутрижелудочковая гипертензия, опухоль в области гипоталамуса и т. д.

Ограничение теплоотдачи через кожу происходит за счет патологического спазма периферических сосудов, неправильном уходе (перегревание, подавление активности потовых желез).

 

 

Клиническая картина.

При внезапном повышении температуры тела отмечаются вялость, адинамия, озноб. Ребенок отказывается от еды, хочет пить. Увеличивается потоотделение. В случае, если своевременно не была проведена необходимая терапия, появляются симптомы, свидетельствующие о нарушении деятельности ЦНС. Возникают двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации (преимущественно зрительные), клонико-тонические судороги.
Ребенок теряет сознание, взгляд устремлен вдаль. Дыхание поверхностное, частое, неровное. Расстройства кровообращения характеризуются тахикардией, падением АД, нарушением микроциркуляции. Асфиксия при судорогах и остановка сердца при падении АД могут привести к смертельному исходу.

Гипертермический синдром неравнозначен состоянию обычной гипертермии, ибо в первом случае развивается парадоксальная патологическая реакция организма, а во втором эта реакция носит защитный характер. Типичным признаком для гипертермического синдрома является бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, а для гипертермии — их гиперемия. Наиболее опасны гиперпиретическая (свыше 41 °С) температура тела, при которой отмечаются глубокие церебральные, дыхательные, циркуляторные и обменные расстройства.
Следует иметь в виду, что температура тела 38—40 °С также переносится некоторыми детьми очень тяжело и может угрожать жизни больного, ибо в детском организме грубо нарушаются механизмы гомеостаза.

 

Лечение.

Истинный гипертермический синдром требует неотложной помощи и интенсивной терапии, которую проводят по двум направлениям: борьба с гипертермией и коррекция жизненно важных функций организма.

Для снижения температуры тела используют физические и медикаментозные методы охлаждения. Поверхность тела ребенка освобождают от одежды и этим улучшают теплоотдачу; на область проекции крупных сосудов (на шею, в паховую область) накладывают пузыри со льдом или холодной водой. В отдельных случаях используют метод краниоцеребральной гипотермии. Можно обдувать кожные покровы при помощи вентилятора, обтирать кожу 40 -50° спиртовым раствором. При отсутствии судорог промывают водой желудок
(температура воды 4—5°С), кишечник (температура воды 16—18°С) при помощи зонда или груши. Используют также холодное обертывание пеленками, смоченными прохладной водой (температура воды 12—14 °С). Применять физические методы охлаждения, если у больного имеются признаки спазма периферических сосудов — бледность, озноб, похолодание конечностей, следует осторожно!

 

 

Гипотермия

Гипотермия - снижение внутренней температуры тела ниже 35 °С. Симптомы прогрессируют от дрожи и сонливости до оглушения, комы и смерти. При умеренной гипотермии бывает достаточно нахождения в теплой среде и согревания одеялами (пассивное согревание). Тяжелая гипотермия требует активного отогревания поверхности тела (в частности, с системами с потоком теплого воздуха, лучевыми обогревателями, электрогрелками) или внутренней среды организма (например, лаваж полостей тела, экстракорпоральное отогревание крови).

Гипотермия развивается, когда потери тепла превышает его продукцию. Гипотермия наиболее характерна в холодное время года или при погружении в холодную воду, но она возможна и в теплую погоду, после очень долгого неподвижного лежания человека на прохладной поверхности (например, в состоянии алкогольного опьянения) или после очень длительного нахождения в воде с температурой, обычной для плавания (например, 20-24 °С).

Сначала возникает интенсивная дрожь, но она прекращается при падении температуры тела ниже 31 °С, что способствует еще более быстрому снижению температуры тела. С понижением температуры тела прогрессирует дисфункция ЦНС; люди не ощущают холод. За сонливостью и оцепенением следуют оглушенность, раздражительность, иногда галлюцинации и, в конечном счете, кома. Зрачки перестают реагировать на свет. Дыхание и сердечные сокращения замедляются и в итоге прекращаются. Сначала развиваются синусовая брадикардия и медленная фибрилляция предсердий, терминальный ритм - фибрилляция желудочков и асистолия. Однако такие нарушения ритма потенциально не так опасны, чем при нормотерми

 

 

Причины гипотермии

Неподвижность, влажная одежда, ветреная погода и лежание на холодной поверхности повышают риск гипотермии. Состояния, которые вызывают потерю сознания, неподвижность или все вместе (например, травма, гипогликемия, судороги, инсульт, интоксикация лекарствами или алкоголем), - наиболее характерные предрасполагающие факторы.

Гипотермия замедляет все физиологические функции, вкпючая функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, проводимость нервов, умственную активность, время нервно-мышечных реакций и уровень метаболизма. Терморегуляция прекращается при температуре тела примерно ниже 30 °С; далее согревание возможно только от внешнего источника. Почечно-клеточная дисфункция и снижение уровней антидиуретического гормона приводят к продукции большого объема неконцентрированной мочи (холодовой диурез). Диурез плюс утечка жидкости в интерстициальное пространство вызывают гиповолемию. Вазоконстрикция, которая возникает при гипотермии, может маскировать гиповолемию, которая в этом случае может проявляться как внезапный шок или остановка сердца во время отогревания (коллапс при согревании), когда периферические сосуды расширяются.

Погружение в холодную воду может вызвать рефлекс «ныряльщика», с вазоконстрикцией в висцеральных мышцах; кровь шунтируется к жизненно важным органам (например, сердце, мозг). Рефлекс особенно выражен у маленьких детей и может оказать защитное действие. Кроме того, полное погружение в воду с температурой, близкой к замерзанию, может защитить мозг от гипоксии, снижая метаболические потребности. Этот феномен, вероятно, лежит в основе причин случаев выживания после длительной остановки сердца вследствие критической гипотермии.

 

 


Диагностика гипотермии

Диагноз устанавливают по данным ректальной термометрии. Электронные термометры более предпочтительны, так как у стандартных ртутных термометров нижний предел измерения 34 °С, даже у специальных низкотемпературных. Пищеводные датчики и термисторные датчики для катетеров в легочной артерии обеспечивают самую точную информацию, но не всегда доступны.

Необходимо выявить причины. Лабораторные тесты включают общий анализ крови, определение концентраций глюкозы плазмы крови, электролитов, азота мочевины, креатинина и газовый состав крови. Газовый состав крови при низкой температуре не корригируют. На ЭКГ характерно появление зубцаJ(зубец Осборна), и удлинение интервалов P-R, Q-T,комплекса QRS,хотя это бывает не всегда. Если причина гипотермии неясна, определяют содержание алкоголя и лекарственных препаратов в крови,тестируют функцию щитовидной железы. Следует подумать о сепсисе, скрытой скелетной или черепно-мозговой травме.

 

Прогноз и лечение гипотермии

Пациентов после погружения в ледяную воду в течение часа или более (редко) успешно отогревали без остаточных явлений повреждения головного мозга (см. соответствующий раздел), даже когда их внутренняя температура тела составляла 13,7 °С и реакция зрачков на свет отсутствовала. Прогнозировать исход трудно, и его нельзя определять на основании шкалы ком Глазго. К серьезным прогностическим маркерам можно отнести признак клеточного лизиса (гиперкалиемия >10 мЭкв/л) и внутрисосудистый тромбоз (фибриноген <50 мг/дл). При одинаковой степени и продолжительности гипотермии выздоровление у детей более вероятно, чем у взрослых.

В первую очередь необходимо прекратить дальнейшую потерю тепла, снять влажную одежду, укутать пациента в одеяла, утеплить голову. Последующие меры зависят от тяжести гипотермии, наличия нестабильности гемодинамики или остановки сердца. Возврат пациента к нормальной температуре тела после гипотермии не требует такой срочности, как после тяжелой гипертермии. Для стабильных пациентов приемлемо повышение внутренней температуры тела на 1 °С/ч.

Если гипотермия умеренная и терморегуляция не нарушена (на это указывает дрожь и температура тела в пределах 31 -35 °С), утепления одеялами и горячего питья достаточно.

Восстановление объема жидкости при гиповолемии очень важно. Пациентам вводят 1-2 л 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно (20 мл/кг массы тела для детей); нагретого, по возможности, до 45 °С. Большее количество может понадобиться для поддержания нормального уровня кровоснабжения органов.

Активное согревание требуется, если у пациентов есть нестабильность гемодинамики, температура тела <32,2 °С, эндокринная недостаточность или гипотермия, развившаяся вторично после травмы, отравления или заболевания. Если температура тела ближе к верхней границе критического диапазона, для внешнего отогревания можно использовать электрогрелки или обдувание горячим воздухом. Пациенты с более низкими температурами, особенно с низким артериальным давлением или остановкой сердца, нуждаются во внутреннем согревании.

 

Метод выбора - лаваж брюшной и грудной полостей горячим 0,9 % раствором натрия хлорида. Согревание крови в артериовенозном или веновенозном контуре (как при гемодиализе) более эффективно, но гораздо труднее для выполнения. Наиболее эффективен аппарат искусственного кровообращения. Эти экстракорпоральные меры требуют заранее подготовленного протокола лечения и подготовленного медперсонала.

Сердечно-легочную реанимацию не проводят при наличии сердечного ритма, достаточного для кровоснабжения органов, даже при отсутствии пульса; введение жидкости и согревание продолжают так, как было описано выше. Артериальная ги-потензия и брадикардия при низкой внутренней температуре тела ожидаемы, и при изолированной гипотермии агрессивного лечения не требуют. Пациентам с фибрилляцией желудочков или асистолией начинают сердечно-легочную реанимацию, закрытый массаж сердца и интубацию трахеи. При низкой температуре тела дефибрилляция затруднена. Если 1-я или 2-я попытки неэффективны, дефибрилляцию необходимо отложить до повышения температурных пределов >28 °С. Интенсивную терапию продолжают, пока температура тела не достигнет 32 °С, при отсутствии травм или заболеваний не совместимых с жизнью. Однако кардиотропные препараты (такие как антиаритмические, вазопрессоры, инотропные средства) обычно не применяют. Небольшие дозы допамина (1-5 мкг/кгхмин) или инфузию других катехоламинов проводят пациентам с непропорционально тяжелой артериальной гипотензией или не отвечающим на введение кристаллоидов и согревание. Тяжелая гиперкалиемия (>10 мЭкв/л) во время реанимации обычно указывает на смертельный исход и может служить одним из критериев прекращения проведения реанимационных мероприятий.

 

 

 

 


 

 



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.