Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником

_____________________________________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, подпись)}

Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником

_____________________________________________

^(дата)

Приложение 1.2

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ В СОСТАВ УЧАСТНИКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ГОЛОСОВАНИЯ

ПО ФЕДЕРАЛЬНОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ОКРУГУ

В Приморский Региональный организационный комитет

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

по федеральному избирательному округу на территории

^{(наименование и номер одномандатного избирательного округа / федеральному избирательному округу (с указанием} Приморского края

^{наименования субъекта Российской Федерации ) / территории субъекта Российской Федерации}

Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами.

По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения руководящими органами Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатом в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»и не давать такого согласия иным политическим партиям и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения – 20 августа 1982 года,

^{(день) (месяц) (год)}

место рождения – город Владивосток Приморского края

^{(указывается место рождения согласно паспорту гражданина)}

адрес регистрации по месту жительства (в случае отсутствия регистрации по месту жительства – адрес регистрации по месту пребывания), а также адрес фактического проживания, в случае, если он отличается от места жительства (места пребывания):

Приморский край, город Владивосток, улица Л. Толстого, дом 25, кв. 77,

^{(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,}

^{номера дома и квартиры)}

данные паспорта гражданина - 05 03 000000

^{(серия, номер паспорта гражданина)}

выдан 05.12.2002 Ленинским РУВД гор. Владивостока, код подразделения 252-001

^{(дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина)}

гражданство - Российской Федерации,

^{реквизитов документа об образовании и о квалификации)}

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - 370202132800,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –

^{(сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»}

^{(член, сторонник, беспартийный), к иному общественному объединению с указанием статуса в нем)}

контактный телефон - 8-900-100-00-00,

адрес электронной почты – pochta@pochta.ru,

Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником

___________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество, подпись)}

Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником

_____________________________________________

^(дата)

^{* Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.}

В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» адрес: 129110, город Москва, Банный переулок, дом 3 и

Приморскому региональному отделению Всероссийской политической

Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»

^{(наименование регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»)}

адрес: 690000, Приморский край, город Владивосток, улица Светланская, дом 89 на обработку персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации и последующего участия в избирательной кампании по выборам депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащихся в документах (копиях документов), предоставленных мною Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», в том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии).

Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Центральный исполнительный комитет Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: