Сделай Сам Свою Работу на 5

Рентгенограмма грудной клетки: 15.06.13

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Дальневосточный Государственный Медицинский Университет

Кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов

История болезни

Жабин Николай Иванович

Диагноз: ИБС: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадии III степени риск IV. ХСН IIБ, ИВР с 2002г

 

 

Куратор: студентка 305 группы

стоматологического факультета

Калинченко Н.Г

Проверила: Казакевич Н.В.

 

 

Хабаровск 2013

Паспортная часть

 

1.Фамилия, имя, отчество: :Жабин Николай Иванович

. Дата рождения: 16 мая 1927 г. (86 лет)

. Место работы: пенсионер (участник ВОВ)

. Место жительства: г. Хабаровск

. Дата поступления в стационар: 15.06.13

 

Жалобы на момент поступления

 

Появление давящих болей за грудиной в покое и при незначительной физической нагрузке с иррадиацией в левую руку, лопатку, слабость, потливость, одышка до степени удушья при небольшой физической нагрузке и в горизонтальном положении, отеки нижних конечностей.

 

Anamnesis morbi


Больной много лет страдает артериальной гипертензией, ИБС: стенокардией напряжения. Перенес ОИМ в 1996, 2002 гг. В 2002 г. больному имплантирован ИВР по поводу СССУ, неоднократно находился на лечении в КО МБУЗ ГКБ №11 с декомпенсацией ХСН, последняя госпитализация в феврале 2013 г. Выписан на поддерживающей терапии непертеном, эналоприлом, кардикетом, фуросемидом. Ухудшение в течение недели, когда у больного появились выше перечисленные жалобы. Последнее время спит сидя, вызвал скорую медицинскую помощь, доставлен в приемное отделение. Госпитализируется в связи с клиникой прогрессирующей стенокардии и декомпенсации ХСН.

 

Anamnesis vitae

 

Родился в 1927 году в городе Хабаровске, был единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Участник ВОВ. Всю жизнь работал строителем. На данный момент пенсионер.



Семейный анамнез: женат с 1955 года, имеет сына 56 лет, 2 внука.

Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: всю жизнь работал строителем.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные заболевания: Кишечные инфекции заболевания отрицает. В 26 лет холецистэктомия, в 28 лет аппендэктомия. Гемотрансфузий не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.

Привычные интоксикации: курил с 15 лет по одной пачке сигарет в день, бросил 20 лет назад, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

 

Настоящее состояние

 

Общий осмотр.

Состояние больного средней степени тяжести.

Сознание ясное: адекватен, ориентирован в пространстве и времени.

Телосложение правильное, нормостеническое, избыточного питания. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Кожные покровы чистые.

Видимых опухолевидных образований нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Периферические отеки голеней и стоп.

Лимфатическая система:

· подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с чечевицу, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

· подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

· паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с боб, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита слабо, тонус мышц сохранён.

Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставная система.

Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей не изменена. Объём движений в коленных суставах снижен.

Система органов дыхания.

Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации резистентность грудной клетки обычная, болезненность отсутствует.

Перкуторный звук ясный легочный, одинаковый на симметричных участках грудной клетки.

При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту.

Система органов кровообращения.

Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, неразлитой.

Область сердца визуально не изменена.

При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по срединноключичной линии, не усилен, резистентность умеренная.

Перкуторно границы относительной тупости сердца:

-правая - по правому краю грудины;

-левая - по срединноключичной линии;

верхняя - III м/р слева.

Границы сердца расширены в обе стороны.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 в минуту. Артериальное давление: правая рука 160/90, левая рука 160/90 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/90 мм рт столба.

Система органов пищеварения.

Аппетит не нарушен. Жевание, глотание и прохождение пищи через пищевод свободное и безболезненное.

Слизистая оболочка полости рта светло-розовая, язык обложен белесоватым налётом. Миндалины светло-розовые.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний нет.

Печень. Размеры по Курлову: правый - 10 см, срединный - 9 см, косой - 7 см. Нижний край - по краю правой рёберной дуги, при пальпации безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота: днём - 4-5 раз, ночью 1-2. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых оболочек нормальная. Пропорции тела соответствуют возрасту.

Нервная система и органы чувств.

В пространстве, времени и личности ориентирован. Память на события снижена. Сон удовлетворительный.

Дермографизм красный, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения снижена. Глазные щели симметричны. Зрачки одинаковые, строго округлые. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Сухожильные и периостальные рефлексы в норме.

 

Предварительный диагноз

 

На основании жалоб, анамнеза, клинических проявлений поставлен предварительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Гипертоническая болезнь III стадии III степени риск IV. ХСН IIБ, ИВР с 2002г

 

Данные лабораторного исследования

 

1.Общий анализ крови 15.06.13

Эритроциты 4,2·1012 /л

Нb 100 г/л

Ретикулоциты 0,36

Тромбоциты 143·103/л

Лейкоциты 5,7·109/л

Эозинофилы 4%

Сегментоядерные 67%

Палочкоядерные 8%

Лимфоциты 16%

Моноциты 9%

СОЭ25мм/л

.Общий анализ мочи 15.06.13

Цвет - желтый

Реакция - кислая (ph = 5,5)

Уд.вес - 1,005

Прозрачная

Белок - 0

Осадок - лейкоциты - 1-3-4 в п.зр.

.Биохимический анализ крови 15.06.13

Холестерин - 4,46 ммоль/л

Об. Билирубин - 11,5 ммоль/л

Пр. Билирубин - 3,1 ммоль/л

АСТ - 31,0 Ед/л

АЛТ - 30,0 Ед/л

Мочевина - 5,7 ммоль/л

Креатинин - 0,074 ммоль/л

. RW: результат отрицательный.

. Электрокардиография:15.06

ИВР в режиме VVI.

.17.06

В сравнении с 15.06.13 без динамики ИВР в режиме VVI

Рентгенограмма грудной клетки: 15.06.13

Легочные поля пониженной прозрачности за счет усиления легочного рисунка. Корни расширены. Диафрагма четкая. Синусы свободны. Сердце увеличено в обе стороны. Аорта уплотнена. Заключение: венозный застой

Глюкоза крови 17.06.13

12.00 - 8.5

18.00 – 5.8

Глюкоза крови 19.06.13

06.00 – 2.7

 



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.