Изменения картины крови по стадиям острой постгеморрагической анемии

Занятие 18

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ

ТЕМА 1. АНЕМИИ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить изменения объема крови, их причины и механизмы развития; классификацию анемий, уяснить диагностическую оценку цветового показателя; получить представление об этиологии и патогенезе острой постгеморрагической анемии, изучить причины, особенности развития и картину крови при железодефицитной, гипо-апластической, гемолитической, В12-фолиеводефицитной анемиях

Изменения объема крови и их виды по гематокриту

В норме ОЦК составляет 6-8% от массы тела. Гематокрит: у мужчин 40-48%, у женщин 36-42%.

«Анемии – состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови» БМЭ, т.1.Анемии часто являются симптомом какого-либо заболевания, патологического процесса, поэтому строгая нозологическая классификация анемий невозможна, но существуют признаки, позволяющие дифференцировать анемии.

Рис. Схема участия цитокинов в регуляции кроветворения

(по Е.Д. Гольдбергу, A.M. Дыгай и др., 1999)

ИЛ-интерлейкины; КСФ-колониестимулирующие факторы: ГМ- гранулоцитарно-макрофагальный, Г- гранулоцитарный макрофагальный; ТПО- тромбопоэтин; ТРФ -трансформирующий фактор роста; ФНО- фактор некроза опухоли; ФС - фактор Стила (фактор стволовой клетки);ЭП - эоитропоэтин; ПСКК -полипотентная стволовая кроветворная клетка; КОЕ: ДМ-дендритных клеток и макрофагов, ГЭМТ -гранулоцито-, эрироцито-, мноцито- и тромбоцитопоэз, ГМ - гранулоцитопоэза, моноцитопоэза, Э-эритропоэза, Мк-гегакариоцитов, HP- нейтрофильного ростка, ЭР -эозинофильного ростка, БР- базофильного ростка гранулоцитопоэза;БОЕ -ранние предшественники, ГО - гемопоэтические островки

Принципы классификации анемий

По патогенезу

По типу кроветворения

По цветовому показателю

По размеру эритроцитов

по течению

Изменения картины крови по стадиям острой постгеморрагической анемии

· Кроме количественных показателей эритроцитов и гемоглобина при нализе крови имеет значение изучение ее физико-химических показателей, в том числе СОЭ. «СОЭ - свойство эритроцитов оседать при помещении несвернувшейся крови в вертикально расположенную пипетку» (БМЭ,1981).

СОЭ – норма 1-10 мм/час у мужчин, 2-15 мм/час у женщин (несколько выше при беременности). Повышение СОЭ – высокоэффективный тест, но неспецифический, так как указывает на активно протекающий процесс, не определяя его природы. Изменения СОЭ, отмечаемые в патологии, нередко имеют диагностическое, дифференциально-диагностическое, прогностическое значение и могут служить показателем эффективности терапии. Поскольку СОЭ зависит в основном от белковых сдвигов в крови (увеличение содержания фибриногена, гаптоглобина, γ-глобулинов), то увеличение СОЭ отмечается при всех состояниях, сопровождающихся воспалением, деструкцией соединительной ткани, тканевым некрозом, иммунными нарушениями.

Изменения СОЭ при патологии (по Л.В.Козловской, А.Ю.Николаеву,1984)

При анемии, кроме количественных изменений со стороны эритроцитов и гемоглобина, наблюдаются морфологические изменения периферической крови. Эти изменения проявляются появлением в периферической крови дегенеративных, регенеративных и патологических форм клеток красного ростка кроветворения.

Меняются размер и форма эритроцитов (анизоцитоз и пойкилоцитоз), интенсивность их окрашивания (гипохромия или гиперхромия) и способность окрашиваться как кислой (эозином), так и основной (азуром) красками - полихроматофилия. Кроме того, в периферической крови, например, при постгеморрагической и гемолитической анемиях появляются незрелые формы эритроцитов - ретикулоциты и даже нормобласты. При пернициозной анемии в периферической крови появляются мегалобласты и мегалоциты.

Ретикулоциты - популяция новообразованных эритроцитов, еще сохранивших остатки эндоплазматического ретикулума и РНК. Отличия между эритроцитами и ретикулоцитами представлены в таблице.

Норма ретикулоцитов 0,5-1,5% общего содержания эритроцитов, время жизни их в костном мозге 36-44 часа, а в периферической крови - 24-29 час. Повышение количества ретикулоцитов может служить критерием активации кроветворения в костном мозге, наблюдается при кровопотере (особенно острой), гемолитических анемиях; в начале ремиссии при гипо- апластической анемии. Уменьшение числа эритроцитов - показатель снижения эффективности кроветворения, наблюдается при гипо-апластической анемии; при анемиях, вызванных недостаточностью железа, витамина В12 или фолиевой кислоты.

Железодефицитные анемии - широко распространенные болезни, при которых снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате этого нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем - и эритроцитов. Наиболее частой причиной являются кровопотери, особенно длительные, постоянные, хотя и незначительные (Л.И. Идельсон). Наиболее характерный лабораторный признак - гипохромная анемия. Содержание ретикулоцитов может быть в пределах нормы, а иногда - повышено.

Апластические анемии - группа патологических состояний, при которых наряду с панцитопенией обнаруживается снижение кроветворения в костном мозге и отсутствуют признаки гемобластозов Гемопоэтическая ткань замещается жировой. Этиология апластических анемий разнообразна.:химические агенты (бензол, НПВП, противосудорожные), иммунные заболевания (тимома и карцинома тимуса). При многообразии причин в основе патогенеза АА лежит усиление апоптоза. В костном мозге находят активированные цитотоксические Т-лимфоциты (CD8+DR+ ). Данные клетки способны производить как гамма-интерферон, так и фактор некроза опухолей (ФНО) – антипролиферативные цитокины, угнетающие гемопоэз за счет индукции апоптоза в гемопоэтических клетках-мишенях. Конституциональная апластическая анемия – анемия Фанкони наследуется как аутосомно-рецессивный признак и проявляется только у гомозигот. Для апластических анемий характерны резкое снижение количества эритроцитов и гемоглобина (до 20-30г/л), сохранение нормохромии (чаще) и микроцитоз. Выраженное уменьшение уровня ретикулоцитов. Гранулоцитопения. Тромбоцитопения. У большинства больных увеличение СОЭ ло 20-30 мм/час. Абсолютный уровень лимфоцитов в большинстве случаев остается нормальным. Диагностика апластической анемии возможна только после гистологического исследования костного мозга для исключения гемобластоза и В₁₂-дефицитной анемии.

Анемии, связанные с дефицитом В₁₂ и фолиевой кислоты – мегалобластные анемии – относятся к группе анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК. Этот синтез может быть нарушен не только в связи с дефицитом витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, но и при некоторых редких наследственных заболеваниях, при которых имеется недостаточность ферментов, участвующих в образовании коферментной формы фолиевой кислоты (5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты), либо в утилизации оротовой кислоты (оротовая ацидурия).

У млекопитающих и человека обнаружены две ферментные реакции, в которых участвуют одна из двух коферментных форм витамина В₁₂: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозинкобаламин. Первая из этих реакций обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение. В ходе ее из уридин-монофосфат образуется тимидин-монофосфат, включаемый в ДНК. Для синтеза тимидин-монофосфата необходима активная коферментная форма фолиевой кислоты: 5,10-метилентетрагидрофолиевая кислота, из которой образуется 5-метилтетрагидрофолиевая кислота, а затем – тетрагидрофолиевая кислота. Последняя вновь может превращаться в 5,10-метилентетрагидрофолиевую кислоту, пригодную для синтеза тимидин-монофосфата, после чего цикл повторяется. Без витамина В₁₂ эта циклическая реакция нарушается, в результате чего страдает синтез тимидин-монофосфата, а следовательно – и ДНК.

Рис. Витамин В₁₂ и его роль в метаболических процессах (Л.И. Идельсон)

Содержание витамина В₁₂ в организме взрослого человека составляет 2-5 мг. Печень – основной орган, в котором он содержится. Потери с мочой и калом – 2-5 мкг в сутки. Так из пищи всасывается не весь витамин В₁₂, суточная потребность в нем составляет 3-7 мкг. Запасы витамина В₁₂ настолько велики, что требуется 3-6 лет для развития его дефицита.

Запасы фолиевой кислоты составляют 5-10 мг. Суточная потребность – 100-200 мкг. Запасов фолиевой кислоты в организме при нарушении ее поступления хватает не более, чем на 3 месяца.

Главные причины дефицита витамина В₁₂ (Т.Д.Власов, 1999)

1. Нарушение всасывания витамина В₁₂

а) дефицит внутреннего фактора при патологии желудка (рак, атрофический гастрит и т.д.) или наследственные формы;

б) хронический энтерит (резекция тонкой кишки, тропическая спру, целиакия и т.д.)

11. Повышенный расход витамина В₁₂

а) инвазия широким лентецом

б) множественный дивертикулез тонкой кишки (кишечная форма активно поглощает витамин В₁₂)

111. Нарушение транспорта витамина В₁₂ к тканям (дефицит транскобаламина).

Главные причины дефицита фолиевой кислоты (Т.Д.Власов, 1999)

1. Нарушение всасывания

а) при патологии желудочно-кишечного тракта (энтериты, спру);

б) осложнения при длительном приеме противосудорожных средств;

в) при хроническом алкоголизме.

Повышенный расход

а) беременность;

б) гемолитические анемии.

Характерные изменения в периферической крови. Как результат нарушения клеточного деления формирование крупных и даже гигантских клеток – мегалобластов (гигантских эритроцитов, содержащих ядро) и мегалоцитов (гигантских безядерных эритроцитов), гигантских с полисегментированными ядрами нейтрофилов, гигантских мегакариоцитов. Вызревание мегалобластов до мегалоцитов часто сопровождается нарушением энуклеации – появление в мегалоцитах телец Жолли и колец Кэбота. Истинная гиперхромия (цветовой показатель всегда больше 1,0). Лейкопения и тромбоцитопения.

Кроме общих признаков анемии появляются симптомы неврологических нарушений в виде фуникулярного миелоза, связанные с накоплением токсических для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. Нарушение синтеза ДНК может отражаться на всех тканях, имеющих высокую степень регенерации. В связи с этим характерны атрофия слизистой желудочно-кишечного тракта, глоссит (воспаление слизистой языка) – «лаковый язык».

Основные отличия экзо- и эндоэритроцитрных гемолитических анемий представлены в таблице.

Основные виды и механизмы развития эндоэритроцитарных гемолитических анемий представлены в таблице

Лабораторный практикум

Задание 1. Определение количества гемоглобина

Необходимые животные и оборудование на 1 рабочее место:

1. Кролик с постгеморрагической анемией (постгеморрагическую анемию у кролика вызывают за 4 -- 5 дней до занятия кровопусканием из бедренной артерии) в количестве 2% от массы тела.

2. Кролик с гемолитической анемией (гемолитическую анемию у кролика вызывают подкожным введением за 5-6 дней до занятия 2,5% раствора фенилгидразина солянокислого в количестве 0,6 мл на кг массы в течение 3 дней)

3. Гемометр Сали (с пипеткой и пробирками).

4. Соляная кислота 0,1 н. раствор -- 5,0 мл.

5. Глазная пипетка -- 2 шт.

6. Дистиллированвая вода 5,0 мл.

7. Инъекционная игла.

8. Вата -- 5,0 г.

Ход исследования:

В градуированную пробирку гемометра Сали до метки 1,0 наливают 0,1 н. раствор HCl. Кровь набирают в пипетку от гемометра до метки 0,02 мл (20 мкл), обтирают наружную часть капилляра ватой и осторожно (избегая образования пены) выдувают в соляную кислоту на дно пробирки. Несколько раз ополаскивают капилляр раствором соляной кислоты и затем пробирку встряхивают (для смешения крови с соляной кислотой) и далее оставляют пробирку на 1О - 15 минут. Жидкость в пробирке приобретает коричневый цвет вследствие образования солянокислого гематина. При добавлении дистиллированной воды уравнивают цвет жидкостей в пробирке с цветом стандартного раствора. Цифра на пробирке соответствует количеству гемоглобина в исследуемой крови в условных единицах, а также и в г/л. В том случае, если на пробирке указаны только условные единицы, то для перевода в г/л необходимо полученную цифру условных единиц умножить на 6.

Нормальное содержание гемоглобина у мужчин 12-16г%, у женщин 12-14г%.

Задание 2. Перерасчет содержания гемоглобина в крови в г%, в г/л и в %.

Содержание гемоглобина в крови выражается как абсолютных единицах (г/л, г/100мл ), так и в относительных единицах ( в %). Для всех расчетов принимается показатель содержания гемоглобина в крови, составляющий 166,7г/л (соответственно 166,7г/100 мл или 16,67г%). Эта величина соответствует максимальной концентрации гемоглобина, т.е. при максимальном насыщении гемоглобином одного эритроцита и при содержании в крои эритроцитов 5 ×10¹²/л. Ее принимают за 100%. Таким образом, 16,67г гемоглобина в 100 мл крови также равно 100%. При необходимости перевода в % любого показателя, выраженного в абсолютных единицах составляется пропрция:

6

16,67 г/дл Hb – 100% A × 100

x = ^{_______________} = A × 6

А г/л Hb – х % 16,67

Таким образом, для перевода абсолютных показателей гемоглобина ( вг/100мл) в относительные (%), абсолютные показатели умножают на 6. Соответственно, при переводе относительных показателей в абсолютные, относительную величину делят на 6.

Рассчитатьотносительные показатели содержания гемоглобина в крови при следующих абсолютных показателях:

12 г%

11 г%

8 г%

70 г/л

Задание 3. Определение количества эритроцитов в 1 л крови

Необходимые животные в оборудование на 1 рабочее место:

1. Кролики те же, что в задании 1.

2 Пробирки.

3. Счетная камера Горяева.

4. 1% раствор NaCl.

5. Инъекционная игла.

6. Вата - 5 г.

7. Микроскоп с ок. 10, об. 8.

Ход исследования:

Кровь от животного (кролика) с экспериментальной анемией набирают из краевой вены уха в капилляр гемометра Сали (0,02мл), затем переносят в пробирку с 4 мл раствора NaCl и тщательно перемешивают. Полученное разведение составляет 1:202 и практически его можно принять 1:200. Небольшую каплю смеси помещают на площадку счетной камеры (Горяева) под предварительно притертое покровное стекло. Через 1- 2 минуты (когда эритроциты осядут на дно камеры) начинают подсчет эритроцитов, пользуясь увеличением микроскопа 20 х 8 при вогнутом зеркале и опущенном конденсоре. Подсчет ведут в 5 больших квадратах, каждый из которых разделен на 16 малых. Таким образом, всего сосчитываются эритроциты в 80 малых квадратах, в разных участках камеры по диагонали. Для исключения возможности подсчета дважды одной и той же клетки (расположенной на границе квадрата) считают в данном квадрате все эритроциты, находящиеся на левой и нижней границах квадрата.

Определяют количество эритроцитов в л крови по формуле:

а · 200 · 4000 = а ·10 000 ,

где: а - количество эритроцитов, сосчитанных в 8О малых квадратах;

200 -- разведение крови в смесителе,

4000 -множитель объема жидкости малого квадрата ( объем малого квадрата равен 1/4000 куб.мм),приводящий к объему в куб. мм.

80- количество сосчитанных малых квадратов.

Найденное количество эритроцитов в 1 куб. мм для выражения их содержания в 1 литре умножают на 10 ⁶.

Нормальное количество эритроцитов в крови 4,5-5,0·10 ¹²/л

Задание 4. Расчет цветного показателя (ЦП)

Цветовой показатель - показатель, выражающий относительное содержание гемоглобина в одном эритроците в единицах Сали. Величина ЦП имеет значение при определении формы анемий. При ЦП<0,85 считается гипохромной; при ЦП 0,85-1,0 - нормохромной; при ЦП 1,0 - гиперхромной.

Цветной показатель (ЦП) крови определяют из соотношения количества гемоглобина и эритроцитов у исследуемого. При этом за одну единицу цветного показателя (ЦП=1) принимается ЦП при содержании Hb 100% и количество эритроцитов = 5 · 10¹² в литре :

100 % ·( Hb)

ЦП = ^{_______________} = 1 (1)

5 ·10¹² л (эр)

Следовательно, для его определения необходимы 2 параметра: количество эритроцитов (а × 10¹²/л) и содержание гемоглобина в % (b)

100 % ·( Hb)

^{_______________} = 1

5 ·10¹² л (эр)

b % ·( Hb)

^{_______________} = 1

a ·10¹² л (эр)

b % ·( Hb) 5 10¹²/л (эр) b % ·( Hb) b % ·( Hb)

x = ^{______________________________} = ^{____________________} или ^{___________________} (2)

100 (Hb) ·a ·10¹²/л (эр) 20а 2а ·10

По полученным данным в работах 1 и 2 (количество эритроцитов и гемоглобина) определяют цветной показатель по формуле.

Таким образом, для определения ЦП необходимо разделить найденное процентное содержание Hb на удвоенную величину первых двух цифр количества эритроцитов, одна из которых стоит до запятой, а другая – после запятой.

Например, % Hb 80, содержание эритроцитов 4,2 · 10¹²/л эритроцитов.

80 80

ЦП = ^{_______________} = ^{______________} = 0,95

42 ·2 84

Процент гемоглобина равен 30%, содержание гемоглобина 0,9 · 10¹²

30 30

ЦП = ^{_______________} = ^{______________} = 1,7

9 ·2 18

Если содержание гемоглобина дано в абсолютных единицах, его надо перевести в относительные единицы, умножая на 6. Тогда выражение (2) приобретает следующий вид.

6 · Hb (абс) 3 · Hb (абс)

^{_______________} = ^{______________}

2а ·10 а · 10

В данном задании вычисляют цветной показатель эритроцитов кроликов. Подвергают анализу полученные данные.

Задание 5 Определение осмотической резистентности эритроцитов (по отношению к гипотоническому раствору хлористого натрия)

Осмотическая резистентность эритроцитов - свойство эритроцитов противостоять разрушительному воздействию пониженного осмотического давления внеклеточной жидкости.

Необходимый материал исследования и оборудование на 1 рабочее место:

1. Кровь от кролика с гемолитической анемией - 1,0 мл.

2. Пробирки -- 8 шт.

3. 1% раствор NaCl-- 15,0 мл.

4. Дистиллированная вода -- 15,0 мл.

5. Пипетка объемом 5,0 мл -- 3 шт.

Ход исследования:

В 8 пробирках готовят раствор хлористого натрия различной концентрации. Это достигается путем смешения 1% раствора NaCl с дистиллированной водой в соотношениях, указанных в таблице

Таблица

Затем в каждую пробирку добавляют по одинаковому количеству крови (0,05 мл или по 2 капли) пробирки встряхивают и оставляют на 1 час. По истечении этого времени отмечают, при какой концентрации гипотонического раствора NaCl появляются первые признаки гемолиза, т. е. где начинают гемолизироваться наименее устойчивые эритроциты - минимальная осмотическая резистентность (в норме равная 0,46 -- 0,52) и при какой концентрации гипотонического раствора наблюдается полный гемолиз - лаковая кровь), т. е. происходит гемолиз и самых устойчивых эритроцитов - максимальная резистентностъ (0,32 -- 0,3). Степень гемолиза оценивают плюсами: +++)--полный гемолиз, (++) -- частичный, (+/--) -- начало гемолиза. Результаты исследования заносят в таблицу 24.

Все полученные данные (количество гемоглобина, количество эритроцитов, цветной показатель, осмотическая резистентность) сопоставляют и подвергают анализу.

Задание 6.Приготовление и изучение мазков крови у животных с постгеморрагической анемией

Необходимые животные и оборудование на 1 рабочее место:

1. Кролик с постгеморрагической или гемолитической анемией.

2. Инъекционная игла.

3. Обезжиренное предметное стекло

4. Шлифованное стекло для приготовления мазка.

5. Фиксирующая жидкость Никифорова - спирт пополам с эфиром -- 5 мл.

6. Кристаллизатор или кювета.

7. Стеклянный мостик,

8. Краска Романовского

9. Глазная пипетка -- 2 шт.

10. Микроскоп с ок. 8, об. 8 и 90.

11. Иммерсионное масло и стеклянная палочка.

Ход исследования:

а) Приготовление мазка

Используют кровь из краевой вены уха кролика, каплю которой наносят на обезжиренное предметное стекло (на расстоянии 1 см от края стекла). Стекло держат в левой руке, между указательным и большим пальцем, а правой рукой подводят к капле крови другое стекло ( шлифованное) под углом 45', и когда капля растечется по грани стекла, делают мазок. При этом капля тянется за стеклом, как шлейф. Хорошо сделанный мазок должен быть тонким, равномерным, желтоватого оттенка.

б) Фиксация мазка

После высушивания на воздухе мазок фиксируют в жидкости Никифорова в течение 20 минут. Затем сливают фиксирующую жидкость с мазка и окрашивают.

в) Окраска мазка

Стекло с мазком крови помещают на стеклянный мостик и на его поверхность наливают краску Романовского на 20 мин. По истечении этого периода краску сливают в кювету, мазок смывают водой, высушивают и рассматривают под микроскопом сначала с объективом 8, а затем с объективом 90. Следует дать заключение о качестве мазка, качестве эритроцитов, т. е. их форме, размере, интенсивности окраски и цвете.

Задание 7. Витальная окраскамазка крови и подсчет ретикулоцитов

Необходимые животные и оборудование на 1 рабочее место:

То же, что в задании 1.

Дополнительно:

1. Краска бриллианткрезилблау (1% спиртовый раствор) -- 1 капля.

2. Предметное стекло (обезжиренное).

3. Шлифованное стекло.

4. Чашка Петри с вложенной в нее влажной фильтровальной бумагой (влажная камера).

5. Бумага формы круга диаметром чуть меньше окуляра с квадратным отверстием в середине размером 3 мм.

Ход исследования:

а) Приготовление мазка. На предметное стекло наносят каплю краски бриллианткрезилблау и с помощью шлифованного стекла делают мазок. После высушивания поверх краски делают мазок крови так же, как в задании 1. Затем мазок помещают во влажную камеру на 20 минут. По извлечении из камеры мазок высушивают на воздухе и рассматривают под микроскопом с иммерсионным объективом.

б) Подсчет ретикулоцитов

При таком ( витальном - прижизненном) способе окраски эритроциты окрашиваются в голубовато-зеленый цвет, а ретикулоциты имеют голубую зернистость, или сетчатость (Substantia granulofilamentosa).В 4-х разных участках мазка крови производят подсчет количества ретикулоцитов на 1000 эритроцитов. Найденное количество ретикулоцитов выражают в % или в %о. В норме у человека в периферической крови содержится до 2% ретикулоцитов. Полученные результаты подвергают анализу.

Задание 8.Изучение мазков крови больных с различными формами анемий

Необходимый материал для исследования и оборудование:

1. Набор мазков крови от больных:

а) постгеморратической анемией;

б) токсико-гемолитической анемией;

в) пернициозной анемией (или мазок, приготовленный из крови эмбриона до 3-х месяцев развития).

2. Микроскоп с ок. 10, об. 90.

3. Иммерсионное масло.

Ход исследования:

Под микроскопом изучают мазки крови от больных. Фиксируют внимание на окраске мазка, его равномерности, величине и форме эритроцитов, интенсивности их окраски, цвете, наличии регенераторных клеток (нормобластов, полихроматофилов), патологических клеток --мегалобластов, мегалоцитов и дегенеративных клеток: эритроцитов с базофильной зернистостью, с тельцами Жоли, кольцами Кэбота .Каждый мазок описывают в тетради и делают предположительное заключение о характере заболевания.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: