Сделай Сам Свою Работу на 5

Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в хирургии (общие принципы)

Основной метод лечения хирургических болезней — операции, связанные с рассечением биотканей. Воздействие сильносконцентрированной световой энергии на биоткань приводит к ее сильному нагреву с последующим испарением межтканевой и внутриклеточной жидкости, уплотнению и коагуляции тканевых структур. При малых экспозициях разрушению подвергаются поверхностные слои биоткани. С ростом экспозиции увеличиваются глубина и объем деструкции.

Хирургические лазеры бывают как непрерывные, так и импульсные, в зависимости от типа активной среды. Условно их можно разделить на три группы по уровню мощности:

коагулирующие: 1-5 Вт;

испаряющие и неглубоко режущие: 5—20 Вт;

глубоко режущие: 20—100 Вт.

Конечно, это деление в значительной степени условно, так как длина волны излучения и режим работы очень сильно влияют на требования по выходной мощности хирургического лазера

При использовании лазерного излучения большой мощности происходит очень быстрое повышение температуры ткани в месте контакта лазерного луча с биотканью. Это приводит к эффекту обратимой денатурации белка (40—53 °С), дальнейшее повышение температур (55—63 °С) к необратимой деструкции белковых структур. Повышение температуры от 63 до 100 °С приводит к коагуляции, а от 100 °С и более к испарению и карбонизации биоткани.

Операция, проводимая бесконтактным методом, обеспечивает ярко выраженное гемостатическое действие. Воздействие осуществляется практически бескровно или с минимальной кровопотерей, что упрощает ее выполнение и сопровождается незначительной травматизацией окружающих тканей.

Глубина проникновения излучения лазера в ткани зависит от времени воздействия и степени гидратации ткани. Чем выше гидрофильность, тем глубина проникновения меньше, и наоборот, чем меньше степень гидратации ткани, тем глубже проникает излучение. При импульсном лазерном излучение биоткань не прогревается на необходимую глубину в результате значительного поверхностного поглощения, и поэтому испарения не происходит, а имеет место только коагуляция. При длительном воздействии после обугливания изменяются параметры поглощения ткани и начинается испарение.



В лазерной хирургии используется высокоинтенсивное лазерное излучение (ВИЛИ), которое получают с помощью С02, EnYAG-лазера и аргонового лазера.

Лазерные хирургические инструменты обладают высокой точностью и акку-ратностью производимого деструктивного действия на оперируемые органы и ткани. Это актуально и подчас является всегда недостающим звеном в ключевых этапах операций, особенно операций, производимых на тканях и органах с интенсивным кровоснабжением, для того чтобы вызывать коагуляцию фронта деструкции и избегать кровоизлияния. Также применение лазерного скальпеля обеспечивает абсолютную стерильность операции. Здесь можно привести медицинские комплексы «Скальпель-1», «Калина», «Разбор», «Ланцет-1» — модели СО,лазера, предназначенные для проведения хирургических операций в различных областях медицинской практики. Лазерные хирургические аппараты являются универсальным режущим средством и могут быть использованы на ключевых этапах хирургических вмешательств. Показаниями к применению лазерного излучения во время операции служат: необходимость проведения операций на обильно кровоснабжаемых органах, когда требуется полный гемостаз, а его выполнение обычными способами сопровождается большой кровопотерей; необходимость стерилизации гнойных ран и профилактики возможного микробного загрязнения чистых операционных ран (это обстоятельство чрезвычайно важно в регионах с тропическим климатом); необходимость прецизионной техники оперативных вмешательств; оперативные вмешательства у больных с нарушением свертывания крови.

Универсальных режимов лазерного воздействия на различные ткани не существует. Поэтому подбор оптимальных параметров и режимов воздействия осуществляется хирургом самостоятельно на основе базовых методик применения лазерных хирургических установок в медицинской практике. Для хирургической обработки указанные методики разработаны сотрудниками Российского государственного научного центра лазерной медицины и ММА им. И.М. Сеченова, Тверской медицинской академии на основе обобщения клинического опыта в различных областях медицины: в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, абдоминальной хирургии, хирургии легких и плевры, пластической хирургии, косметологии, гнойной хирургии, ожоговой хирургии, хирургии аноректальной области, гинекологии, урологии, отоларингологии.

Характер взаимодействия лазерного излучения с биологической тканью зависит от плотности мощности лазерного излучения и от времени взаимодействия. Скорость разреза тканей лазерным лучом на разных этапах операции подбирается хирургом опытным путем в зависимости от вида ткани и желаемого качества разреза при выбранных параметрах лазерного излучения. Замедление скорости разреза может привести к увеличению карбонизации тканей и образованию глубокой зоны коагуляции. В суперимпульсном режиме и особенно в импульсно-периодическом режиме карбонизация и некроз, связанные с перегревом окружающих тканей, практически исключены при любой скорости движения лазерного луча. Приведем основные характеристики используемых в медицинской практике аппаратов. Длина волны излучения — 10,6 мкм. Выходная мощность излучения (регулируемая) — 0,1-50 Вт. Мощность в режиме «медимпульс» — 50 Вт. Плотность мощности лазерного облучения сверху ограничена условно величиной 50—150 Вт/см2 для импульсных лазеров и величиной 10 Вт/см2 для лазеров непрерывного действия. Диаметр лазерного луча на ткани (переключаемый) — 200; 300; 500 мкм. Наведение основного излучения лучом диодного лазера — 2 мВт, 635 нм. Режимы излучения (переключаемые) — непрерывный, импульсно-периодический, медимпульс. Время экспозиции излучения (регулируемое) — 0,1—25 мин. Длительность импульса излучения в импульсно-периодическом режиме (регулируемая) — 0,05—1,0 с. Длительность паузы между импульсами — 0,05—1,0 с. Пульт управления выносной. Включение и выключение излучения — ножная педаль. Удаление продуктов сгорания — система эвакуации дыма. Радиус операционного пространства — до 1200 мм. Система охлаждения — автономная, воздушно-жидкостного типа. Размещение в операционной напольное или настольное. Электропитание (переменный ток) — 220 В, 50 Гц, 600 Вт. Габаритные размеры, масса варьируют. Как можно заметить, основным отличием лазера для хирургии от остальных медицинских лазеров является высокая мощность излучения, особенно в импульсе. Это необходимо, чтобы за время действия импульса тканевое вещество успело поглотить излучение, разогреться и испариться в окружающее воздушное пространство. В основном все хирургические лазеры работают в средней инфракрасной области оптического диапазона.

Для проведения операций в мобильном варианте подходит JIM-10 — лазерный хирургический аппарат «Лазермед» — последнее достижение в области лазерной техники. Построенный на основе полупроводниковых лазеров, излучающих на длине волны 1,06 мкм, аппарат отличается высокой надежностью, малыми габаритными размерами и весом. Выходная мощность излучения — 0—7(10) Вт, габариты в упакованном состоянии 470 х 350 х 120 мм, масса не более 8 кг. Этот аппарат выполнен в виде чемодана, который в случае необходимости можно трансформировать в рабочее положение.

Также среди продукции других отечественных фирм-производителей можно указать следующие хирургические комплексы: АЛОД-ОБАЛКОМ «Хирург» (хирургический лазерный аппарат ближнего ИК-диапазона с регулируемой мощностью излучения). Предлагается 5 модификаций, отличающихся максимальной мощностью лазерного излучения, — 6 Вт, 9 Вт, 12 Вт, 15 Вт, 30 Вт. Используются для ПТ-терапии (коагуляции, удаления новообразований, разрезания тканей), установки на основе углекислотного, YAG-неодимового (общая хирургия) и аргонового (офтальмология) лазера компании, а также многие другие на основе как газовых, так и твердотельных и полупроводниковых активных сред.

Существуют многие зарубежные и отечественные аналоги, принципы использования которых аналогичны вышеизложенным.

Световой пробой

Световой пробой (оптический пробой, оптический разряд, лазерная искра), переход вещества в результате интенсивной ионизации в состояние плазмы под действием эл.-магн. полей оптич. частот. Впервые С. п. наблюдался в 1963 при фокусировке в воздухе излучения мощного импульсного лазера на кристалле рубина, работающего в режиме модулированной добротности. При С. п. в фокусе линзы возникает искра, эффект воспринимается наблюдателем как яркая вспышка, сопровождаемая сильным звуком. Для пробоя газов на оптич. частотах требуются огромные электрич. поля порядка 106—107 В/см, что соответствует интенсивности светового потока в луче лазера =109—1011 Вт/см2 (для сравнения, СВЧ-пробой атм. воздуха происходит при напряжённости поля =104 В/см). Возможны два механизма С. п. газа под действием интенсивного светового излучения. Первый из них не отличается по своей природе от пробоя газов в полях не очень больших частот (сюда относится и СВЧ-диапазон). Первые затравочные эл-ны, появившиеся по тем или иным причинам в поле, сначала набирают энергию, поглощая фотоны при столкновениях с атомами газа,— этот процесс явл. обратным по отношению к тормозному испусканию квантов при рассеянии эл-нов нейтр. возбуждёнными атомами. Накопив энергию, достаточную для ионизации, эл-н ионизует атом, и вместо одного появляются два медленных эл-на, процесс повторяется. Так развивается лавина (см. ЛАВИННЫЙ РАЗРЯД). В сильных полях такой процесс осуществляется достаточно быстро и в газе вспыхивает пробой. Второй механизм возникновения С. п., характерный именно для оптич. частот, имеет чисто квантовую природу. Эл-ны могут отрываться от атомов в результате многоквантового фотоэффекта, т. е. при одновременном поглощении сразу неск. фотонов. Одно-квантовый фотоэффект в случае частот видимого диапазона невозможен, т. к. потенциалы ионизации атомов в несколько раз превышают энергию кванта. Так, напр., энергия фотона рубинового лазера равна 1,78 эВ, а ионизационный потенциал аргона равен 15,8 эВ, т. е. для отрыва эл-на требуется 9 фотонов. Обычно многофотонные процессы маловероятны, но скорость их резко повышается при увеличении плотности числа фотонов, а при тех высоких интенсивностях, при к-рых наблюдают С. п., вероятность их достигает значительной величины. В плотных газах, при давлениях порядка атмосферного и выше, всегда происходит лавинная ионизация, многофотонные процессы явл. здесь лишь причиной появления первых эл-нов. В разреженных же газах и в полях пикосекундных импульсов, когда эл-ны вылетают из области действия поля, не успев испытать много столкновений, лавина не развивается и С. п. возможен только за счёт непосредственного вырывания эл-нов из атомов под действием света. Это возможно только при очень сильных световых полях >107 В/см. При высоких давлениях С. п. наблюдается в гораздо более слабых полях. Весь механизм С. п. сложен и многообразен.

ОСНОВНЫЕ СВЕТОВЫЕ ВЕЛИЧИНЫ

С. п. наблюдается и в конденсированных средах при распространении в них мощного лазерного излучения и может явиться причиной разрушения материалов и оптич. деталей лазерных устройств.

Использование полупроводникового лазера открывает новые возможности в качестве и сроках проводимого лечения. Этот высокотехнологический хирургический инструмент и аппарат может применяться для профилактики и ведения раны в постоперационном периоде. Это становится возможным за счет использования физиотерапевтических свойств лазерного излучения инфракрасного спектра, обладающего выраженным противовоспалительным эффектом, бактериостатическим и бактерицидным действием, и оказывающего стимулирующее влияние на тканевой иммунитет и процессы регенерации. Отдельно стоит упомянуть о возможности использования диодного лазера для отбеливания зубов на 3-4 тона за одно посещение. Тем не менее, наиболее частыми областями применения лазера являются хирургия и пародонтология.

Результаты, полученные при работе с лазером, дают основания утверждать: диодный лазер – это практически незаменимый помощник врача в каждодневной работе, что подтверждается и положительными отзывами пациентов. По их мнению применение данного вида лечения является обоснованным и комфортным. Операция проходит бескровно, быстро, послеоперационный этап переносится легче.

Объективно наблюдаются уменьшение сроков заживления в 2 раза, меньшие болевые ощущения во время и после операций, позволяющие обходиться без анестетиков, более быстрое течение регенерации, отсутствие отеков – неудивительно, что все большее количество пациентов предпочитают проведение манипуляции лазером. Но это еще не все – разработанная методика ведения пациентов с заболеванием пародонта позволяет уменьшить количество и отсрочить проведение лоскутных операций. Также получены обнадеживающие результаты в эндодонтии – очень перспективным представляется проведение обработки каналов лазерным светом.

 

Области применения

Диодные лазеры отлично препарируют, обеззараживают, коагулируют и реконструируют мягкие ткани, благодаря чему с их помощью можно успешно выполнять следующие манипуляции:

• Коррекция десны при предпротезной подготовке облегчает работу с материалами. Бескровное поле дает непосредственный доступ к поверхностям, закрытым слизистой оболочкой.

• Пластика уздечек – устраняются короткие уздечки языка и верхней губы, пластика преддверия полости рта. В большинстве случаев успешно проводится полное удаление уздечки. В процессе заживления наблюдается минимальное образование отека – значительно меньше, чем раны от вмешательства скальпелем.

• Обработка пародонтальных карманов при гингивите и начальном пародонтите. После проведения курса облучения достигается быстрый и хороший результат. Также замечено, что твердые зубные отложения после воздействия лазерного излучения легче удаляются.

• Гингивопластика. Гингивальная гиперплазия, возникающая в результате ортодонтического лечения, механического раздражения встречается все чаще. Известно, что стимуляция слизистых тканей приводит к патологическому покрытию зуба. Реакция ткани постоянна, обычно требуется удаление лишней ткани. Лазерная хирургия представляет эффективный метод удаления лишней ткани, восстанавливающий нормальный внешний вид слизистой.

• Лечение афтозных язв и гиперестезий герпеса. Используются физиотерапевтические возможности диодного лазера. Энергия лазера в виде несфокусированного пучка, направленная на поверхность данных повреждений, воздействует на нервные окончания (при гиперестезиях). Более трудные случаи требуют наличия легкого поверхностного контакта.

• Косметическая реконструкция слизистой. Эта манипуляция является совершенным эстетическим методом лечения. Лазеры дают возможность удалять ткань послойно. Отсутствие кровотечения позволяет проводить данные операции с большей точностью. Десневые ткани легко выпариваются, оставляя четкие края. Параметры ширины, длины разрезов и высоты гингивальных контуров легко достижимы.

• Пародонтологическое лечение.
В данной ситуации наиболее успешным является комплексный подход, сочетающий хирургию и физиотерапию. Имеются программы лечения, приводящие к длительной ремиссии при соблюдении пациентом рекомендаций по гигиене полости рта. При первом посещении производится купирование острого процесса, затем производится санация патологических карманов, при необходимости выполняются хирургические манипуляции с использованием дополнительных костных материалов. Далее пациент проходит поддерживающий курс лазерной терапии. Период лечения занимает в среднем 14 дней.

• Эндодонтическое лечение. Традиционное применение лазера в эндодонтии – это выпаривание остатков пульпы и обеззараживание каналов. Специальные эндодонтические насадки позволяют работать непосредственно в открытом канале до апекса. С помощью лазера происходит аблация остатков тканей, уничтожение бактерий и остекление стенок каналов. При наличии фистулы лазерный луч проходит через канал фистулы в сторону очага воспаления. При этом на некоторое время приостанавливается распространение инфекции и подавляются симптомы, однако рецидив очевиден, если корневой канал не будет полноценно обработан.

• Отбеливание. Не стоит отмахиваться от того факта, что это одна из самых востребованных среди пациентов эстетических процедур. С помощью диодного лазера существенного отбеливающего эффекта удается достичь уже за одно посещение. Сама процедура предельно проста и заключается в активации лазерным излучением предварительно нанесенного отбеливающего геля.

Преимущества

В хирургической стоматологии и пародонтологии преимущества лазера определяются такими факторами, как точность и простота доступа к операционному полю. При этом во время операции отсутствует кровотечение, что позволяет операционному полю оставаться сухим, а это естественным образом обеспечивает лучший обзор – в результате уменьшается время проведения операции. Дополнительно стоит отметить, что во время операции сосуды коагулируются, тем самым происходит минимизация послеоперационного отека.

Также за счет противовоспалительного и бактериостатического действия лазерного излучения уменьшается риск возникновения осложнений. Заживление ран происходит быстрее по сравнению с использованием традиционных методик.

При лазерном консервативном лечении гингивита и пародонтита с глубиной карманов до 5 мм отмечается отсутствие кровоточивости и воспалительных явлений, в ряде случаев наблюдается регенерация костной ткани, что подтверждается рентгенологическими исследованиями.

При проведении отбеливания помимо небольшого времени процедуры (около 1 часа) значительным преимуществом является минимальное проявление гиперчувствительности после процедуры отбеливания.

Отечественные разработки

Как видите, преимуществ использования диодных лазеров немало. Есть правда и один серьезный недостаток, присущий всем инновационным разработкам во всех областях человеческого знания – высокая цена. Действительно, стоимость таких аппаратов, особенно производства известных западных брендов, значительна. К счастью, в этой области есть и российские разработки, причем это тот достаточно редкий случай (когда речь заходит о высокотехнологичных разработках), когда «российское» не означает «худшее». Еще с советских времен отечественные разработки в области лазерных технологий не только не уступают западным аналогам, но зачастую и превосходят их – многие прототипы современных лазерных систем разрабатывались именно в нашей стране.

Существует и отечественный полупроводниковый стоматологический лазер – это аппарат «Лами С» (совместная разработка УМЦ «Дента-Рус» и НПФ «Опттехника»), которым уже заинтересовались некоторые западные компании, т.к. среди всего прочего неоспоримым его достоинством является тот факт, что стоимость лазера в 3 раза ниже, по сравнению с импортными аналогами.

В аппарате используются полупроводниковые лазерные кристаллы, работающие от низковольтных маломощных (350 Вт) источников питания, а не газоразрядные трубки, требующие специального высоковольтного источника питания. Такая конструкция позволяет решить сразу несколько задач – отсутствие высокого напряжения является определенной гарантией безопасности для врача и пациента, нет вредных электромагнитных полей, не требуется и специальное охлаждение.

Но вернемся к невысокой цене прибора – это позволяет значительно быстрее окупить финансовые вложения и начать получать прибыль. Согласитесь, помимо улучшения качества обслуживания пациентов, это также очень немаловажно в условиях коммерческого приема.

Из других особенностей аппаратов «Лами» имеет смысл отметить следующие – они не требуют особых условий и специального обслуживания, малогабаритны и легко транспортируются в пределах клиники, обладают надежностью и стабильностью параметров. Сервисное обслуживание организовано таким образом, что при возникновении неисправностей на время ремонта врач получает другой аппарат.

Все это позволяет разработчикам рекомендовать лазерный аппарат «Лами» для использования в каждодневной практике стоматолога для повышения качества приема.

 

 

Заключение

Основными инструментами, которые применяет хирург для диссекции тканей, являются скальпель и ножницы, т. е. режущие инструменты. Однако раны и разрезы, производимые скальпелем и ножницами, сопровождаются кровотечением, требующим применения специальных мер гемостаза. Кроме того, при контакте с тканями режущие инструменты могут распространять микрофлору и клетки злокачественных опухолей вдоль линии разреза. В связи с этим с давних пор хирурги мечтали иметь в своем распоряжении такой инструмент, который производил бы бескровный разрез, одновременно уничтожая патогенную микрофлору и опухолевые клетки в операционной ране. Вмешательства на «сухом операционном поле» являются идеалом для хирургов любого профиля.

Попытки создать «идеальный» скальпель относятся к концу прошлого века, когда был сконструирован так называемый электронож, работающий с использованием токов высокой частоты. Этот прибор в более совершенных вариантах в настоящее время применяют довольно широко хирурги различных специальностей. Однако по мере накопления опыта выявлены отрицательные стороны «электрохирургии», основной из которых является слишком большая зона термического ожога тканей в области проведения разреза. Известно, что чем шире зона ожога, тем хуже заживает хирургическая рана. Кроме того, при использовании электроножа возникает необходимость включения тела больного в электрическую цепь. Электрохирургические аппараты отрицательно влияют на работу электронных приборов и устройств слежения за жизнедеятельностью организма во время операции. Криохирургические аппараты также вызывают значительное повреждение тканей, ухудшающее процесс заживления. Скорость рассечения тканей криоскальпелем очень низка. Фактически при этом происходит не рассечение, а деструкция тканей. Значительную зону ожога наблюдают и при использовании плазменного скальпеля. Если принять во внимание, что луч лазера обладает выраженными гемостатическими свойствами, а также способностью герметизировать бронхиолы, желчевыводящие протоки и протоки поджелудочной железы, то применение лазерной техники в хирургии становится исключительно перспективным. Кратко перечисленные некоторые достоинства применения лазеров в хирургии относятся прежде всего к лазерам на углекислом газе (С02-лазерам). Кроме них, в медицине применяют лазеры, работающие на других принципах и на других рабочих веществах. Эти лазеры обладают принципиально другими качествами при воздействии на биологические ткани и применяющих по сравнительно узким показаниям, в частности в сердечно-сосудистой хирургии, в онкологии, для лечения хирургических заболеваний кожи и видимых слизистых оболочек и др.

Список использованной литературы:

1. А. Н. Ремизов «Медицинская и биологическая физика»

2. О.К. Скобелкина «Лазеры в хирургии под редакцией профессора»

3. С. Д. Плетнева «Лазеры в клинической медицине» под редакцией»

 



©2015- 2019 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.