Злокачественные опухоли щитовидной железы

Эпидемиология

Рак щитовидной железы составляет 90% всех злокачественных новообразований этого органа. Значительно реже диагностируют саркому, лимфому. фибросаркому, эпидермоидный рак, метастатический рак, на долю которых приходится 1-2% всех злокачественных новообразований щитовидной железы. В 2005 г. в России заболеваемость раком щитовидной железы составила 5,79 случая на 100 000 населения. За последние 20 лет этот показатель увеличился в 2 раза (главным образом из-за увеличения у лиц молодого и среднего возраста).

Это заболевание среди онкологических больных 20—29 лет бывает одним из основных. Злокачественные новообразования щитовидной железы значительно чаше развиваются у лиц женского пола (в 6 раз чаще). Благодаря относительной доступности органа для обследования в

2005 г. на I — 11 стадии рак щитовидной железы был выявлен у 73,7% больных, а на III стадии — у 16,4%. Смертность от прогрессирования этого злокачественного новообразования в течение года после подтверждения диагноза за последние 10 лет снизилась с 14.4 до 7,4%.

Этиология и патогенез

Главными предрасполагающими факторами считают: длительная стимуляция ткани железы из-за повышенного уровня содержания тиреотропного гормона; йодный дефицит; ионизирующее облучение, особенно в молодом возрасте; наличие аутоимунных процессов.

Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, например:

— папиллярный рак (* 188550. мутация гена D10S170, 10ql I— ql2);

— фолликулярный рак (188470);

— медуллярный рак (#155240. мутация онкогена RET, 10qll.2)

генетически-обусловленный медуллярный рак щитовидной железы может быть самостоятельным заболеванием, либо составной частью синдрома множественной эндокринной неоплазии.

Лучевое воздействие.

— Рентгеновское облучение головы и шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в 5—10 раз. Облучение проводят по поводу различных заболеваний (напрмер, увеличение вилочковой железы у ребёнка, врождённые гемангиомы головы и шеи, болезнь Ходжкина).

— Латентный период между облучением и появлением опухоли зависит от возраста, в котором больному проводили лучевую терапию: - у облучённых в детском возрасте опухоль наблюдали через 10-12 лет:

- у облучённых в подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20-25 лет;

- если железа была облучена у взрослого, латентный период дообразования опухоли — около 30 лет.

Классификация

Гистологическая

• Папиллярный вариант — наиболее частая форма рака щитовидной железы (в 65—75% случаев). У женщин заболевание развивается в 6 раз чаше, преимущественно у лиц молодого возраста (средний возраст 40,4 года). Течение опухоли длительное. При этой форме опухоли отмечают множественные зачатки, высокую частоту регионарного метастазирования (до 40% случаев). Регионарные метастазы могут быть первым и даже единственным клиническим проявлением папиллярного рака, причём нередко они опережают рост первичной опухоли. Размеры злокачественного новообразования могут варьировать от микроскопических (склерозирующая микрокарцинома) до опухоли, занимающей всю железу. Первичный очаг состоит из сосочковых образований, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием. Наряду с папиллярными структурами часто отмечают фолликулярные, а в некоторых случаях солидные клеточные поля, часто определяют псаммомные тельца. Фолликулярные структуры в ткани опухоли при папиллярном раке не влияют на клиническое течение заболевания, но появление солидных структур с полиморфизмом и увеличением числа митозов служит признаком высокой злокачественности опухоли.

• Фолликулярный рак обнаруживают у 10% больных. Средний возраст пациентов составляет 46 лет. женщины заболевают этой формой рака в 9 раз чаще. Клиническое течение болезни длительное. Опухоль характеризуется гематогенным метастазированием (чаще в лёгкие и кости), однако регионарные метастазы развиваются редко. Микроскопически определяют фолликулы, трабекулярные структуры, солидные поля; папиллярные структуры отсутствуют. Опухоль часто прорастает в кровеносные сосуды.

• Медуллярный тип диагностируют в 7% случаев. Средний возраст больных составляет 46 лет, женщины болеют этой формой рака чаше в 1,5 раза. Опухоль протекает более агрессивно, чем высокодифференцированная аденокарцинома. Различают спорадическую форму и синдром множественной эндокринной неоплазии по второму типу, при котором медуллярный рак щитовидной железы сочетается с феохромоцитомой надпочечников и аденомой околощитовидной железы (синдром Синила). Медуллярный рак сопровождается повышением содержания тирокальцитонина в крови, который в десятки раз выше нормы. Иногда это увеличение концентрации тирокальцитонина проявляется после пробы с пентагастрином. При этой форме опухоли диарею, вызванную воздействием гуморальных факторов, секретируемых опухолью, наблюдают у 5,6% больных. Регионарные метастазы развиваются у 50% больных, отдаленные — у 3%. При микроскопии определяют поля и очаги опухолевых клеток, окруженные фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида.

• Недифференцированный (анапластический) рак характеризуется особенно агрессивным клиническим течением и неблагоприятным прогнозом. Среди больных преобладают лица старше 50 лет. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Регионарные метастазы отмечают у 50%. а отдалённые — у 20% больных.

TNМ-классификация

Распространенность первичной опухоли

T0 — первичная опухоль в ткани щитовидной железы при операции не обнаружена

T1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы

Иногда может использоваться дополнение:
T1a — опухоль 1 см или менее,
Т1b — опухоль более 1 см, но не более 2 см

T2 — опухоль более 2 см, но менее 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы (т.е. не прорастающая в капсулу железы)

T3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении в пределах щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы щитовидной железы (например, прорастание в короткие мышцы или прилежащую жировую клетчатку). Таким образом, даже небольшие опухоли щитовидной железы, прорастающие в ее капсулу, стадируются как Т3

T4 — опухоли в данной стадии делятся на две подстадии:

T4a — опухоль любого размера, прорастающая капсулу щитовидной железы с инвазией в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв

T4b — опухоль, прорастающая предпозвоночную фасцию, сонную артерию или загрудинные сосуды.

Важно отметить, что все недиффернцированные карциномы щитовидной железы классифицируются как стадия T4, независимо от их размера. Для этих карцином стадирование несколько отличается:

T4a — недифференированная карцинома, расположенная в пределах щитовидной железы — хирургически резектабельная (т.е. полностью удаляемая при операции)

T4b — недифференцированная карцинома, распространяющаяся за пределы щитовидной железы — хирургически нерезектабельная (т.е. хирургически полностью неудалимая)

Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи

NX — наличие регионарных метастазов невозможно оценить

N0 — отсутствие регионарных метастазов

N1 — наличие регионарных метастазов

N1a — метастазы в VI зону лимфооттока (претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные лимфатические узлы)

N1b — метастазы в боковые шейные лимфоузлы с одной или обеих сторон, с противоположной стороны или в загрудинные лимфоузлы

Отдаленные метастазы

MX — наличие отдаленных метастазов невозможно оценить

M0 — отсутствие отдаленных метастазов

M1 — наличие отдаленных метастазов

На основании изучения параметров опухоли по системе TNM проводится стадирование опухоли, т.е. определение прогноза по ее лечению. Всего стадий существует четыре, от I (самой благоприятной) до IV (самой неблагоприятной). Учитывая различные свойства опухолей щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного рака - с одной стороны, анапластического - с другой), стадирование для различных форм рака щитовидной железы проводится по разным правилам.

Клиническая картина

Скрытый рак щитовидной железы может проявиться клинически регионарными метастазами в ярёмной области, паратрахеальной зоне и передневерхнем отделе средостения. Первичную опухоль щитовидной железы определяют при этой форме рака только с помощью УЗИ или при микроскопическом исследовании. Хотя скрытый очаг может иметь различное гистологическое строение, у 80% больных оно представлено папиллярным раком.

Клинические признаки болезни можно разделить на 3 группы.

• Симптомы, связанные с развитием опухоли в щитовидной железе.

• Симптомы, возникающие в связи с прорастанием опухоли в окружающие железу ткани.

• Симптомы, обусловленные регионарным и отдалённым метастазированием.

К первой группе симптомов относят быстрый рост узла, появление плотной консистенции и бугристости, неравномерного уплотнения. При распространении опухоли за пределы щитовидной железы в окружающие её ткани появляется изменение голоса (в результате сдавления и паралича возвратного нерва), затруднение дыхания и глотания (вследствие давления опухоли), расширение вен на передней поверхности груди (сдавление или прорастание вен средостения). Третья группа симптомов связана с регионарными и отдалёнными метастазами. При лимфогенных метастазах в области шеи наиболее часто поражаются глубокая ярёмная цепь, паратрахеальные зоны, реже лимфатические узлы бокового треугольника шеи. передневерхнем отделе средостения. Многообразна симптоматика отдалённых (гематогенных) метастазов.

• Наиболее часто отдалённые метастазы появляются в лёгких (20% случаев). При фолликулярном раке метастазы в этом органе выявляют у 22% больных, при папиллярном — у 8%, папиллярно-фолликулярном — у 17%, медуллярном — у 35%. Метастазы в лёгких имеют округлую форму и локализуются в нижних отделах органа: нередко они проявляются на рентгенограмме множественными мелкоочаговыми тенями, напоминающими туберкулезные диссеминаты.

• Метастазы в кости имеют остеолитический характер и локализуются, как правило, в плоских костях (череп, грудина, ребра, таз, позвоночник). Реже рак щитовидной железы метастазирует в плевру, печень, головной мозг и почки.

Диагностика

Основная задача диагностики состоит в дифференцировании доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы. На ранних стадиях злокачественной опухоли клиническая картина слабо выражена, и ее трудно отличить от доброкачественных поражений.

При расспросе больного обращают внимание на наличие в анамнезе облучения средостения в детстве (по поводу гиперплазии тимуса) или миндалин (при гиперплазии миндалин), выясняют, не было ли у родственников медуллярного рака (наследственные синдромы).

При физикальном обследовании следует обращать внимание на единичный узел в щитовидной железе, особенно у мужчин. При пальпации обращают внимание на консистенцию (плотный узел), подвижность (инфильтрация окружающих тканей), быстрый рост опухоли, увеличение регионарных лимфатических узлов. При обследовании других органов возможно обнаружение узловых образований в лёгких, поражений костей. При раке щитовидной железы необходимо исследовать органы, в которых отмечают наиболее частое развитие первично-множественных злокачественных новообразований: молочные железы, матка и яичники.

• В настоящее время одним из основных методов диагностики и обязательным при подозрении на злокачественное новообразование щитовидной железы служит УЗИ.

- УЗИ даёт информацию о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме, но недостаточно эффективно для дифференцировки доброкачественных и злокачественных узловых образований. Профилактическое выполнение УЗИ позволяет выявить непальпируемые образования у бессимптомных пациентов.

- УЗИ проводят в сочетании с пункцией органа для установления морфологического диагноза. Благодаря УЗИ, можно оценить изменения в ткани в различные сроки после операции, выявить рецидив и регионарные метастазы на ранней стадии.

• Цитологическое исследование (материала, полученного при аспирационной тонкоигольной биопсии до операции или при срочном цитологическом исследовании отпечатков с поверхности опухоли вовремя операции) входит в комплекс обязательных диагностических методов при подозрении на рак щитовидной железы. Показанием к цитологическому исследованию служит обнаружение узловых образований в щитовидной железе во время скрининга, наличие очагов, подозрительных на рак (в самой железе, зонах метастазирования).

• Учитывая, что при парезе голосовой связки не всегда отмечаются нарушения фонации, требуется проведение непрямой ларингоскопии всем больным с подозрением на рак щитовидной железы.

• При рентгенографии органов грудной клетки обращают внимание на отклонение трахеи, её сужение, наличие метастазов в лёгких.

• КТ позволяет определить наличие прорастания опухоли в трахею, оценить состояние шейных лимфатических узлов. Обязательным является выполнение КТ при дисфагии (выявление прорастания пищевода) и ретростернальном расположении опухоли для оценки взаимосвязи со структурами средостения, поражения средостенных лимфатических узлов.

• МРТ более информативна для опенки резидуальной или рецидивной опухоли, поскольку в режиме Т2 позволяет отличить опухолевую ткань от фиброза.

• Метастазы в костях при раке щитовидной железы могут оставаться рентгенонегативными на протяжении от 1,5 до 12 мес и их выявляют на ранних стадиях с помощью.

• Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак не имеет большой ценности, так как большинство злокачественных опухолей железы не обладает гормональной активностью. Титр AT к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото, однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных AT не исключает онкологического диагноза.

• При подозрении на медуллярный рак щитовидной железы показано определение базального или стимулированного уровня кальцитонина и генетическое тестирование (обнаружение мутации RET протоонкогена) для исключения семейного медуллярного рака или синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа.

• При гистологическом исследовании опухолей щитовидной железы необходимо учитывать разнообразие морфологического строения этого органа. Выделяют 3 вида клеток.

— А-клетки (фолликулярные) вырабатывают тироксин.

— В-клетки, обладающие высокой метаболической активностью и продуцирующие биогенные моноамины (серотонин).

— С-клетки (парафолликулярные) синтезируют тирокальцитонин, регулирующий содержание кальция в крови.

Чаще выявляют опухоли, гистохимические свойства которых соответствуют А-клеткам (низкая активность сукцинатдегидрогеназы). Самую малочисленную группу образуют опухоли, гистологическая характеристика которых соответствует В-клеткам (высокая активность сукцинатдегидрогеназы). Третья группа опухолей гистохимически соответствует С-клеткам (низкая активность сукцинатдегидрогеназы, высокая активность неспецифической эстеразы, наличие в строме амилоида).

Дифференциальная диагностика

Любой узел в щитовидной железе следует рассматривать с точки зрения потенциальной возможности рака. Дифференциальную диагностику рака щитовидной железы проводят с зобом, аденомой и аутоиммунными тиреоидитами. Необходимо учитывать скорость роста объёмного образования. При наличии шаровидной формы, эластической консистенции узла, а также повышении титра AT к тиреоглобулину нельзя исключить рак щитовидной железы. Особенно важно обнаружение увеличенных шейных лимфатических узлов. Во всех этих случаях необходимо углубленное комплексное обследование больного. Довольно часто необходимо исключать туберкулезный лимфоаденит, системные заболевания, в том числе лимфомы. При отсутствии возможности дифференциальной диагностики стандартными методами, включая цитологическое исследование, показано хирургическое вмешательство.

Лечение

Хирургическое лечение

Основным методом лечения дифференцированных форм рака служит операция.

• Необходимость полного удаления щитовидной железы (тиреоидэктомии) обусловлена высоким риском первичной множественности очагов опухоли. После резекции щитовидной железы невозможно провести лечение отдалённых метастазов радиоактивным йодом, исключена также возможность контроля появления рецидивов опухоли с помощью теста с тиреоглобулином. Операцию проводят через широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфатического оттока, включая околотрахеальную клетчатку. Железу необходимо удалять экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез. При удалении паращитовидных желёз используют их аутотрансплантацию в мышцы шеи или предплечья.

• Экономные операции (гемитиреоидэктомия с перешейком) показаны при локализации опухоли в одной доле и если морфологическое строение опухоли соответствует высокодифференцированному раку.

Многие годы для удаления метастазов рака щитовидной железы, расположенных глубоко за грудиной, использовали Т-образную стернотомию. В настоящее время эту операцию выполняют с помощью видеохирургической техники с сохранением онкологической радикальности без рассечения грудины.

Для окраски околощитовидных желез с целью их обнаружения используют 1% раствор метилтиониния хлорида. При этом щитовидная железа окрашивается в бледно-голубой цвет, а околощитовидные железы — в различные оттенки зелёного. Околощитовидные железы находятся обычно у места входа возвратного нерва в гортань и у нижнего полюса железы на уровне пересечения возвратного нерва с нижней щитовидной артерией. Эти железы в 12.7% располагаются под капсулой щитовидной железы, а в 2% — в толше её. Окраска щитовидной железы может быть выполнена индигокармином. После введения этого препарата в ткань железы она окрашивается в синий цвет и на её фоне хорошо виден возвратный нерв.

Для сохранения функции околошитовидных желез перевязка нижней щитовидной артерии производят у собственной капсулы щитовидной железы для сохранения питающей эти железы сосудистой ножки.

Операцию проводят через широкий доступ, позволяющий провеститщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфатического оттока, включая околотрахеальную клетчатку. Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование. При обнаружении регионарных метастазов операцией выбора служит фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляютклетчатку с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцессорную область. Границами данного вмешательства служат: латерально — передний край трапециевидной мышцы, медиально — гортань и трахея, сверху — задняя часть двубрюшной мышцы, снизу — ключица, сзади — лестничные мышцы шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляют клетчатку этой области и области передневерхнего отдела средостения.

Операцию Крайля при дифференцированных опухолях щитовидной железы в настоящее время проводят редко. В дополнение к вышеописанному объёму вмешательства на шее при этой операции удаляют грудино-ключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную вену и пересекают добавочный нерв. Показание к операции Крайля при раке щитовидной железы — обширное регионарное метастазирование с прорастанием внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При двустороннем регионарном метастазировании возможно одномоментное оперативное вмешательство на щитовидной железе и лимфатической системе с одной стороны и поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи со второй стороны.

Нежелательно проводить одновременную перевязку обеих внутренних яремных вен, поскольку это может быть причиной нарушения мозгового кровообращения.

Основной причиной нерадикальных операций при раке щитовидной железы бывают диагностические и тактические ошибки и связанная с ними гиподиагностика. В этих случаях диагноз "аденомы" после гистологического исследования приходится заменять на "рак", и возникает вопрос о необходимости повторной операции. Если в щитовидной железе определяют остаточную опухоль, выполняют повторную операцию.

Выделяют метаболические и технические осложнения тиреоидэктомии.

•Метаболические осложнения:

- гипокальциемия наблюдается в 5% случаев; профилактика —сохранение или аутотрансплантация паращитовидных желёз; при развитии гипокальциемии проводится заместительная терапия препаратами кальция и витамином D;

—тиреотоксический.

• Технические осложнения:

- повреждение верхнего гортанного нерва (до 5% случаев):

- повреждение возвратного нерва (1—2% случаев);

- кровотечение;

- обструкция дыхательных путей:

- сдавление гематомой;

- отёк гортани;

- двустороннее повреждение возвратных гортанных нервов;

-трахеомаляция;

- лимфорея;

- пневмоторакс.

Абляция ткани щитовидной железы с помощью ¹³¹I

• Адъювантное назначение радиоактивного йода проводится после тиреоидэктомии для полного уничтожения оставшейся ткани щитовидной железы. Данную терапию следует отличать от лечениярадиоактивным йодом существующих региональных или отдалённых метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы.

• Потенциальным результатом использования ¹³¹I является:

- уничтожение опухолевых клеток при их (возможном) наличии в краях резекции;

- выявление микрометастазов в лимфатических узлах при сканировании, которое облегчается после деструкции оставшейся ткани железы;

- возможность использования уровня тироглобулина для контроля за состоянием больного.

Терапия ¹³¹I

Лечение радиоактивным йодом высокодифференцированного рака щитовидной железы проводится в случае обнаружения отдалённых метастазов при сканировании (исключение йода из диеты до начала лечения за 10—30 дней может усилить накопление изотопа в опухолевых клетках). До начата терапии необходимо исключить беременность.

К побочным действиям ¹³¹I относятся пневмониты и фиброз лёгких, поражение слюнных желез, тошнота, рвота. Большие кумулятивные дозы связаны с риском развития рака мочевого пузыря и молочной железы. Поскольку накопление препарата в клетках происходит в течение 3 сут, в этот период целесообразно увеличить приём жидкости для уменьшения повреждающего действия на слизистую оболочку мочевого пузыря. Острый миелолейкоз отмечается в 5 случаях на 1000 при использовании высоких доз радиоактивного йода. На 4—10-й день после лечения проводится сканирование всего тела для документирования накопления ¹³¹I опухолевыми клетками. Примерно в 10% случаев при этом выявляются также очаги, не обнаруженные при первичном диагностическом сканировании.

Лучевая терапия.

Показанием к послеоперационному облучению служат сомнения в радикальности оперативного вмешательства и недифференцированный характер опухоли. Используют лучевую терапию в суммарной очаговой дозе до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр. Дистанционная мегавольтная лучевая терапия больным с отдалёнными метастазами рака щитовидной железы показана в случаях отсутствия или слабого накопления ¹³¹I при одиночных, а иногда и при множественных метастазах в костях, лимфатических узлах средостения и других областях.

Химиотерапия высокодифференцированного рака проводится при больших опухолях, которые невозможно удалить хирургически и если они не накапливают ¹³¹I после дистанционной лучевой терапии, а также при невозможности проведения дополнительной дистанционной гамма-терапии. Используется монотерапия доксорубицином, либо его комбинации с другими препаратами.

Заместительную гормонотерапию тиреоидными лекарственными средствами следует использовать после операции на щитовидной железе у всех больных, с учётом объёма вмешательства, возраста и общего состояния больного (от 0,05 до 0,3 г левотироксина натрия в сутки).

Правильность подбора суточной дозы контролируют по содержанию гормонов в крови. При этом необходимо обеспечить подавление избыточного выделения тиреотропного гормона гипофиза. Целью терапии левотироксином натрия является достижение полного угнетения выработки гипофизом тиреотропного гормона, что должно подтверждаться его отсутствием в сыворотке крови. Длительное применение препарата может оказывать отрицательное влияние на костную ткань и сердце. В связи с этим длительное использование супрессивных доз рекомендуется только для пациентов с высоким риском рецидива при фолликулярном раке. Пациенты с медуллярным раком щитовидной железы нуждаются в заместительной терапии левотироксином натрия после тиреоидэктомии, однако супрессивные дозы не показаны, поскольку С-клетки независимы от влияния тиреотропного гормона.

Исходы. В целом после тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы I и II стадий 5 лет и более живут без рецидива и метастазов 94,1% больных, при выполнении гемитиреоидэктомии с перешейком у аналогичной группы больных — 93,4%. Прогноз при злокачественных новообразованиях щитовидной железы определяют степень дифференцировки опухоли, её первичная распространённость и адекватность проведённого лечения. При высокодифференцированных формах опухоли: папиллярном и фолликулярном раке достигают излечения более чем 80-90% больных со сроками наблюдения 10—15 лет. В то же время при недифференцированном и плоскоклеточном раке этого органа описаны лишь единичные благоприятные исходы. Несмотря на использование современных методов комбинированного и комплексного лечения, большинство больных с этими злокачественными опухолями живут менее 1 года от момента установления диагноза. Несомненное прогностическое значение имеют возраст и пол больного. В молодом возрасте отмечают преимущественно высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом и медленным прогрессированием. Описаны достоверные случаи излечения папиллярного рака щитовидной железы со сроками наблюдения более 20 лет от момента его выявления.

Диспансерное наблюдение.

Рецидив высокодифференцированного рака может возникнуть и через десятилетия после первичного лечения. Пациенты подлежат диспансерному наблюдению онколога и эндокринолога (для коррекции дозы левотироксина натрия). Кроме клинического осмотра проводятся УЗИ шеи, рентгенография органов грудной клетки, измерения уровня тироглобулина в сыворотке крови.

Профилактика

Первичная профилактика. Первичная профилактика сводится к исключению из пищевого рациона зобогенных веществ. В районах эндемического зоба проводят йодирование поваренной соли (массовая профилактика). Йодированная соль рекомендована также в качестве подкормки для скота, поскольку это приводит к повышению содержания йода в мясо-молочных продуктах. В некоторых группах населения проводят профилактику препаратами, содержащими калия йодид. Эффективно регулярное употребление морских водорослей и морепродуктов, богатых йодом. Следует принимать меры для улучшения качества питьевой воды. Существенную роль играют также меры по снижению радиоактивного фона и ограничению попадания радионуклидов в пищу.

Вторичная профилактика. Больным с диагностированной мутацией онкогена RET обычно рекомендовано хирургическое лечение. Генетическое тестирование должно быть проведено вскоре после рождения всем детям в семьях с синдромом множественной эндокринной неоплазии 2Б (учитывая более раннее возникновение и агрессивное течение заболевания) и не позже 6 лет при синдроме множественной эндокринной неоплазии 2А. Операция может быть выполнена уже в возрасте 2 лет. Перед оперативным лечением должно быть подтверждено наличие мутации, проведено обследование на предмет наличия также и феохромоцитомы, определён базальный уровень кальцитонина. выполнено УЗИ шеи. Показано выполнение профилактической тиреоидэктомии с лимфаденэктомией центрального компартмента у пациентов с наличием очаговых изменений по данным УЗИ, повышении уровня кальцитонина в сыворотке крови и в возрасте старше 10 лет.

Хронокарта занятия.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: