ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ УЗЛОВОМ НЕТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ

Выбор лечебной тактики при узловом нетоксическом зобе, несмотря на кажущуюся простоту, является одним из наиболее сложных и спорных вопросов. Многие клиницисты настаивают на обязательном хирургическом лечении всех, по крайней мере одиночных, узловых образований в щитовидной железе, мотивируя такую тактику опасностью малигнизации одиночных узлов.

По нашему глубокому убеждению, нельзя рассматривать удаление узлового зоба как профилактику рака щитовидной железы. Утвердившаяся в последние годы тенденция к обязательному оперативному лечению всех узловых образований щитовидной железы настораживает. Не вызывает сомнений, что показания к операции в таких случаях должны быть веско аргументированы.

Это, вероятно, наиболее ответственный и трудный вопрос, который должен решить клиницист. Задача заключается прежде всего в том, чтобы "не пропустить" дифференцированный рак, который клинически часто протекает точно так же, как и аденома щитовидной железы. Отсюда важность обязательной морфологической верификации изменений в щитовидной железе до операции. Естественно, что все узловые образования щитовидной железы, по клиническим проявлениям подозрительные в отношении опухоли, подлежат оперативному лечению. В таких случаях операция является и последним диагностическим методом. Необходимость операции не вызывает сомнений при больших узлах, приводящих к деформации шеи, смещающих трахею.

Вопрос об объеме операции по поводу узлового нетоксического зоба решается в конечном счете в зависимости от результатов ревизии щитовидной железы, которая часто меняет представление о характере и масштабе изменений в железе. Поэтому, говоря о принципиальных вопросах тактики, следует прежде всего решить, каким должен быть минимальный объем вмешательства при одиночном узле, расположенном в пределах доли щитовидной железы. Мнения по этому поводу противоречивые. Ряд хирургов считают возможным ограничиться в таких случаях резекцией части доли с узлом или даже энуклеацией узла. Надо заметить, что такой щадящей тактики придерживаются именно сторонники обязательного хирургического лечения всех одиночных узловых образований щитовидной железы. При этом они явно противоречат себе: с одной стороны, операция необходима во всех случаях, так как существует опасность малигнизации узла, с другой — можно ограничиться энуклеацией узла, не будучи уверенным в его природе. Необходимо подчеркнуть, что вопрос о минимальном объеме вмешательства при одиночных узловых образованиях щитовидной железы носит принципиальный характер. Он тем более важен, что речь идет об очень распространенном заболевании.

Можно с уверенностью сказать, что минимальным оперативным вмешательством по поводу солитарной аденомы щитовидной железы должна быть гемитиреоидэктомия (удаление пораженнойдоли с перешейком). Такой тактики сегодня придерживается большинство клиницистов. Правомочность такого тактического подхода становится очевидной, если исходить из четких показаний к оперативному вмешательству. Как уже было отмечено, одним из наиболее веских показаний к операции по поводу одиночного узла в щитовидной железе является невозможность исключить опухолевую природу процесса. Далее будет показано, что дифференцированные карциномы щитовидной железы нередко носят многофокусный характер с локализацией очагов в пределах одной доли. Поэтому если при исследовании удаленной доли будет распознан рак, гемитиреоидэктомия является достаточным по объему вмешательством. Энуклеация солитарного узла – заведомо порочная операция, которая неизбежно ведет к рецидиву опухоли и развитию имплантационных метастазов. Поэтому следует принципиально отказаться от нее, и выполнение энуклеации узла рассматривать как серьезную тактическую ошибку, требующую обязательного повторного вмешательства, если операция производилась по поводу опухоли.

При многоузловом зобе, когда имеются изменения в обеих долях, вопрос об объеме операции решить бывает нелегко. При этом принципиально следует воздерживаться от экстирпации железы и стремиться по возможности сохранить нормальную ткань, чаще в области верхних полюсов.

Другой спорный вопрос — это методика оперативного вмешательства. Как оперировать — субфасциально или экстрафасциально? Как показала дискуссия на страницах журнала "Вестник хирургии им. И. И. Грекова" в 1985 г., мнения по этому поводу противоречивы, но в значительной степени связаны с не вполне четким определением предмета спора. Известно, что щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком IV фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и околощитовидные железы. Фасциальное влагалище железы столь нежное и тонкое, что сохранить его попросту невозможно, это привело бы к неизбежному удалению околощитовидных телец. Поэтому речь идет об экстракапсулярном и интракапсулярном методах выделения щитовидной железы. Получившая широкое распространение в нашей стране субфасциальная методика операции по О. В. Николаеву предполагает субкапсулярное выделение доли с оставлением тонкой пластинки тиреоидной паренхимы в "опасной зоне", по задней поверхности доли. Такая методика, по мнению ее сторонников, защищает от тяжких послеоперационных осложнений – повреждений околощитовидных желез и возвратных нервов. Надо заметить, однако, что эта методика имеет и ряд существенных недостатков. Прежде всего нарушается абластичность операции, и потому такая методика принципиально непригодна при опухолевом процессе. Интракапсулярная методика выделения доли щитовидной железы с оставлением тиреоидной паренхимы на капсуле железы, с одной стороны, создает условия для возможного рецидива заболевания, а с другой - невыгодные условия для повторного вмешательства.

Наш опыт позволяет считать, что экстракапсулярная методика мобилизации щитовидной железы является предпочтительной независимо от характера патологического процесса. Технически безупречное ее выполнение, тщательный гемостаз с изолированной перевязкой сосудов позволяют свести к минимуму опасность послеоперационных осложнений.

Таким образом, необходимость оперативного вмешательства по поводу узлового нетоксического зоба должна быть аргументирована.

Показания к хирургическому лечению при узловом зобе:

Симптомы сдавления (компрессии), в первую очередь – трахеи и пищевода. Симптомы сдавления проявляются при размерах узла не менее 4-5 см
Внешняя деформация шеи
Тиреотоксикоз
Невозможность достоверно исключить злокачественную природу узла.

Малоинвазивные методы лечения (методы внутритканевой деструкции):

Этаноловая склеротерапия: под контролем УЗИ в ткань узла щитовидной железы вводят тонкую иглу. Если узел содержит жидкость, её удаляют, затем в узел вводят 95% спирт, что вызывает гибель клеток узла. Погибшие клетки замещаются рубцом, узел уменьшается в размерах. Наибольший эффект достигается при узлах, содержащих жидкость (кистозные узлы) и является методом выбора при таких узлах. Возможно лечение пациентов с кистозными узлами диаметром до 8 см, солидными узлами до 4 см, гормонально активными узлами до 3 см. Чем больше размеры узла, тем больше требуется инъекций спирта, удлиняется лечение, хуже результаты. Осложнений этаноловой деструкции не отмечено, временное нарушение голосовой функции разрешается без лечения.
Лазериндуцированная термотерапия: в ткань узла щитовидной железы под контролем УЗИ вводят кварцевый световод, по которому в узел железы подаётся лазерное излучение. Происходит разогрев узла и гибель его клеток. Погибшие клетки замещаются рубцовой тканью. Метод применяется для лечения солидных автономно функционирующих узлов размером до 4 см. Недостаток метода – процедура занимает 8-10 минут, количество процедур определяется размером узла и может быть достаточно большим.
Радиочастотная термодеструкция применяется для подавления крупных автономно функционирущих узлов, вызывающих тиреотоксикоз у пожилых пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией и противопоказаниями к хирургическому лечению, размерами узлов более 4 см.

Методика: под внутривенной анестезией в узел щитовидной железы вводится игла, из которой в ткань узла выдвигаются проводники, снабжённые температурными датчиками. С помощью радиочастотного генератора на проводниках создаётся электромагнитное поле высокой частоты, которое приводит к возникновению колебаний в клетках узла и разогревает таким образом ткань узла. В течение 2 минут ткань узла нагревается до температуры 105 градусов, что вызывает закипание внутриклеточной жидкости и необратимое повреждение клеток узла.

Возможно полное подавление функции узлов диаметром до 6 см при однократном радиочастотном воздействии.

Основным показанием к применению малоинвазивных методов являются узлы, требующие хирургического лечения при наличии тяжёлой сопутствующей патологии.

Малоинвазивные методы внутритканевой деструкции должны назначаться только пациентам, имеющим симптомы, обусловленные размером узла или его гормональной активностью. Применение малоинвазивных методов при узлах до 1-1,5 см в диаметре нецелесообразно, необходимо наблюдение с контрольным УЗИ 1 раз в год, консервативное лечение.

При отсутствии противопоказаний к операции применение методов внутритканевой деструкции не показано пациентам с множественными узлами щитовидной железы: ткань железы у пациентов этой группы предрасположена к возникновению узлов, а значит вероятно их появление вновь после деструкции. Малоинвазивное лечение в такой ситуации может превратиться в бесконечный процесс выявления и разрушения узлов. Только полное удаление щитовидной железы может радикально решить проблему при многоузловом зобе.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: