Сделай Сам Свою Работу на 5
 

V. Предварительный диагноз

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра детских болезней лечебного факультета и ВМИ

Заведующая кафедрой:

Д.м.н. профессор Захарова Л.И.

Преподаватель:

К.м.н. ассистент Бритикова Е.А.

История болезни

Больного: Абрашитова Романа, 8 лет, 6 месяцев

 

Клинический диагноз

Основной: Острый пиелонефрит, активная стадия, ФПС.

Осложнения основного заболевания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Сопутствующий: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Куратор: студент 506 группы

Лечебного факультета

Аськов Н.Н.

Самара 2002

I. Общие сведения о ребенке

 

Ф.И.: Абрашитов Роман.

Дата рождения: 14.05.1994.

Возраст: 8 лет, 6 месяцев.

Пол: мужской.

Адрес: Самарская область, Промышленный район.

Детский коллектив: школа № 34, ученик 2 класса.

Дата поступления в стационар: 5.12.02, 17ч 16м.

Дата выписки: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Диагноз в направительном документе: Острый пиелонефрит

Предварительный диагноз:

Основной: Острый пиелонефрит, активная стадия, ФПС.

Осложнения основного заболевания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Сопутствующий: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Клинический диагноз:

Основной: Острый пиелонефрит, активная стадия, ФПН.

Осложнения основного заболевания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Сопутствующий: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 

II Анамнез заболевания

В день поступления предъявлял жалобы на ноющие боли в пояснице, боли в животе, больше выраженные справа, жар и повышение температуры до 37, 5 С. В день курации больной предъявляет жалобы на общую слабость, боли в пояснице, особенно справа.

История настоящего заболевания

Ребёнок заболел 3 декабря 2002 года, когда появилась слабость, повысилась теипература тела до 38,5С, появились боли в пояснице и животе, больше выраженные с правой стороны. На следующий день стало болезненным мочеиспускание. Хирургом районной поликлиники острая хирургическая патология исключена. В анализе крови – лейкоцитоз (12,2 * 10), в анализе мочи – протеинурия (0,033), лейкоцитурия (до 30 в поле зрения). С учётом вышеперечисленных данных был направлен и госпитализирован в детское нефрологическое отделение Самарской областной клинической больницы имени М.И.Калинина 5 декабря 2002 года.



 

III. Анамнез жизни ребенка

1.Мама – 29 лет, здорова. Папа – 33 года, хронический гастрит, холецистопанкреатит.

2.Генеалогический анамнез выяснить не удалось.

3.В семье четверо детей. Сестра – 9 лет, здорова; брат – 5 лет, здоров; сестра – 6 месяцев, здорова.

4.Ребенок от II беременности, II родов, родился в 40 недель.

5.Беременность протекала с угрозой прерывания с 8 недель

6.Дата родов 14.05.1994

7.Масса при рождении – 3100; рост, когда закричал, когда приложили к груди, как взял грудь, убыль массы, время отпадения пуповинного остатка и заживление пуповинной ранки, а также заболевания в периоде новорожденности и длительность пребывания в роддоме выяснить не удалось.

8.Сроки и порядок прорезывания зубов выяснить не удалось.

9.Время грудного вскармливания, когда начал получать прикорм и время отнятия от груди также выяснить не удалось.

10.Перенесенные заболевания – ОРВИ, бронхит. В 2002 году оперирован по поводу кисты гайморовой пазухи слева.

11.Профилактические прививки по возрасту:

Ø против туберкулеза – 4-5 день жизни, ревакцинация в 7 лет;

Ø против полиомиелита – 3 месяца, ревакцинация 1-2 года, 2-3 года, 6-7 лет;

Ø против коклюша, дифтерии и столбняка АКДС – М вакцина – 3 месяца, ревакцинация через 1,5-2 года;

Ø против столбняка и дифтерии АДС – М анатоксин, ревакцинация в 7 лет;

Ø против кори – 12 месяцев;

Ø против паротита – 18 месяцев.

12.Реакция Манту 26 марта 2002 года – папула 10 мм.

13.Эпидемиологический анамнез без особенностей. Контакта с инфекционными больными не было.

14.Отмечается аллергическая реакция к перу птицы и домашней пыли, обследован у аллерголога. На медикаменты и пищевые продукты реакции не отмечает.

15.Гемотрансфузий не производилось.

 

Общее заключение по анамнезу:

Из анамнеза жизни и заболевания факторов, способствующих развитию настоящего заболевания или отягощающих его, выявить не удалось.

 

IV. Объективное исследование

 

Наружное исследование

1.Общий вид больного: общее состояние средней тяжести; самочувствие нормальное; положение активное; сознание ясное. Выражение лица безразличное. Телосложение правильное, среднее, нормостеническое. Голова гидроцефаличная.

2.Температура тела 37,2 ºС.

3.Кожный покров: цвет бледно-розовый; депигментации кожи нет. Тургор снижен, средней степени эластичности. Подкожных кровоизлияний нет. Нормальная степень влажности. Шелушения и сыпи нет. Волосы и ногти в норме..

4.Слизистые оболочки губ, носа, глаз, век, неба бледно-розового цвета. Язык влажный, обложен беловатым налетом, на миндалинах и тканях зева налета нет.

5.Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя нормальное. Отмечается отек век, лицо пастозно, тургор понижен.

6.Мышцы: степень развития мускулатуры нормальная, тонус нормальный, мышечных контрактур нет.

7.Кости: деформации, искривления и размягчения костей нет. Искривления позвоночника нет. При пальпации и перкуссии кости безболезненны.

8.Физическое развитие ребенка.

Объективное исследование Антропометрические данные
  Рост, см Масса, кг Окружность, см
Головы груди
При поступлении
На день курации
Возрастные нормативы 124 – 134 18,3 – 29,3 51,8

 

Заключение по физическому развитию:

ниже среднего, дисгармоничное

 

9.Лимфатические узлы: прощупываются подчелюстные, шейные, околоушные и паховые узлы, величиной с горошину, правильной формы, плотно-эластической консистенции, с окружающей тканью и между собой не спаяны, при пальпации безболезненные. Затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, забрюшинные лимфатические узлы не пальпируются.

10.Суставы: конфигурация правильная. Активные и пассивные движения в суставах свободные. При ощупывании и при пассивных движениях болезненности, хруста, флюктуации нет.

 

Исследование нервной системы

1.Черепно-мозговые нервы: обоняние и вкус не нарушены, глазные яблоки подвижны, ОD = ОS, слух и вестибулярный аппарат не нарушены. Мимическая мускулатура, глотание, движения языка без изменений. Речь не нарушена. Чтение и правописание без нарушений.

2.Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчив.

 

Органы дыхания

1.Голос нормальный. Носовое дыхание свободно.

2.Осмотр и пальпация грудной клетки: форма грудной клетки нормальная; симметричная, выпячиваний нет; западания над- и подключичных пространств нет; ширина межреберных промежутков – 1 см. При дыхании движения грудной клетки симметричные, равномерные.

Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное, число дыханий в минуту – 22. При дыхании напряжения или раздувания крыльев носа, а также участия в дыхании вспомогательной мускулатуры нет. Голосовое дрожание средней степени интенсивности, одинаковое в симметричных участках грудной клетки.

3.Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких перкуторный звук имеет лёгочный тон. Над верхушкой правого лёгкого, во II и III межреберьях спереди слева и над верхними долями лёгких по сравнению с нижними звук более тихий и короткий.

4.Аускультация лёгких: дыхание везикулярное,хрипов и крепитации нет. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.

 

Органы кровообращения.

1.Осмотр и ощупывание сердечной области: выпячиваний в области сердца нет, видимой пульсации нет. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии на площади 1,5 см2, нормальной силы резистентный, высокий, разлитой. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Шумы при ощупывании области сердца – пресистолическое и систолическое дрожание, шум трения перикарда не определяются.

2.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости: верхний край – III ребро, левый наружный край – по сосковой линии, правый край – середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины. Ширина сосудистого пучка – 3 см.

3.Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 90 ударов в минуту.

4.Исследование артерий и вен: видимой пульсации сонных артерий, аорты в ярёмной ямке, артерий нижних конечностей нет; пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 90 уд/мин умеренного наполнения и умеренного напряжения, равномерный, ритмичный. Дефицит пульса не определяется.

5.Состояние шейных вен: набухания и видимой пульсации нет, шума волчка нет.

6.Артериальное давление на обеих руках 105 и 65 мм. рт. ст.

Органы пищеварения

 

1.Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Зубы санированы. Миндалины рыхлые, налета и спаек нет.

2.Исследование живота: конфигурация живота правильная, пупок втянутый, расширения подкожных вен нет, грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видимая перистальтика отсутствует. Окружность живота – 48 см. При пальпации живот безболезненный, брюшная стенка не напряжена. Симптомы Менделя и Глинчикова отрицательные. При глубокой пальпации прощупывается сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, толщиной 1,5 см. Слепая кишка – в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра, толщиной 1,5 см. Аппендикс не пальпируется. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа шириной 1,5 см. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 1,5 см. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1 см в левой подвздошной области. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 1 см.При перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

3.Осмотр ануса: без особенностей.

4.Калловые массы без особенностей.

 

 

Гепатолиенальная система

1.Печень: пальпируется по правой реберной дуге. Нижний край печени закруглённый, ровный, эластической консистенции. Пальпация безболезненна. Границы печени по Курлову – по правой средне-ключичной линии – 9 см, по стернальной линии – 7 см, по левой реберной дуге – изменение перкуторного звука на уровне VII ребра.

2.Желчный пузырь: не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Курвуазье отрицительные.

3.Селезёнка: в положении больного на спине и на боку не пальпируется.

Органы мочевыделения.

1.Припухлости почечной области не отмечается. Мочеточниковые точки безболезненные. Симптом Пастернацкого справа положительный, слева слабоположительный.

2.Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

3.Моча соломенно-жёлтая, прозрачная.

 

Эндокринная система

1.Щитовидная железа не пальпируется.

2.Половые органы и вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

 

V. Предварительный диагноз

 

Основной: Острый пиелонефрит, активная стадия, ФПС.

Осложнения основного заболевания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Сопутствующий: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.12.2002

 

VI План обследования


1.Общий анализ крови, сахар крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Кал на яйца гельминтов и лямблий.

4.Кровь на HBsAg.

5.Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, фибриноген, мочевина, креатинин, билирубин, b-липопротеиды.

6.Анализ мочи по Нечипоренко.

7.Анализ мочи по Зимницкому.

8.Проба Реберга.

9.Исследование суточной мочи на оксалаты и ураты.

10.Исследование мочи на хламидийную инфекцию.

11.Посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам.

12.УЗИ почек.

13.Цистоурография.

14.Экскреторная урография.

15.Консультация стоматолога.

16.Консультация оториноларинголога.

17.Консультация аллерголога-иммунолога.

 

 



©2015- 2022 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.