ФИЛОСОФСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Волгоград, 2007.

Рекомендовано

Советом по гуманитарному образованию Волгоградского государственного медицинского университета

Рецензенты:

Доктор философских наук, профессор Лисеев И.К. (Москва, ИФ РАН)

Доктор философских наук, профессор Стрельченко В.И. (Санкт-Петербург, РГПУ им. Герцена)

Термин «доказательная медицина» представляется не очень удачным, потому что подразумевает несколько значений:

1) Часть медицины, целью которой является доказательство чего-то, что впоследствии может быть использовано в других областях медицины. Почти синоним теоретической медицины, если бы не второе значение.

2) Эмпирическая часть медицины, ибо только она представляет неоспоримые данные. Теорию можно оспорить всегда, практику – никогда. Как писал М.Алле, «…никакая теория не может быть принята, если она не подтверждается (доказывается – Н.С.) опытными данными.

3) Медицина, основанная на доказательствах. Именно в этом значении, как правило, употребляется рассматриваемый термин. То есть, медицина в самом широком смысле – и как теория, и как практика, и как высокотехнологичные специализированные виды диагностики и лечения, и как первая медицинская помощь где-то в провинциальном ФАПе.

Наверное, последнее значение термина наиболее удачно, но именно в нем таится та неуловимая неопределенность, которая вновь и вновь заставляет медиков доказывать доказательность медицины. Действительно, опровергнуть возможность существования доказательной медицины легко. Достаточно вспомнить, что каждый человек – уникальная индивидуальность. Значит, любое медицинское вмешательство никогда не гарантирует положительный эффект в 100% случаев. Значит, доказательность применения того или иного метода (ЛС, прибора и т.п.) никогда не подтверждается на практике полностью. Значит, доказательная медицина – это миф.

Возражение здесь может быть выстроено также непротиворечиво: любой положительный эффект применения ЛС, прибора и т.п. свидетельствует о том, что он может быть полезен. Остается только выяснить, насколько велика эта польза, факт которой можно считать доказанным даже по одному случаю.

Спор между сторонниками и противниками признания доказательности медицины бессмысленен до тех пор, пока мы не выясним, а что же такое – «доказательство»? И что такое «доказательство в медицине»? Действительно ли, доказанным является то, что подтверждается всегда, в 100% случаев? Или доказанным является то, что вообще находит подтверждение? И какое это должно быть подтверждение? Почему аргумент типа «Профессор Иванов говорил мне, что это надо делать так-то и так-то» доказательством не считается, а ссылка на статью того же Иванова с тем же содержанием, но опубликованную в престижном академическом журнале – доказательством считается? И что делать, если нечто считалось доказанным (как, например, польза применения Риталина при синдроме гиперактивности), а потом оказалось очень даже сомнительным в связи с обнаружившимися спустя годы последствиями?

Если вопросы такого рода продолжать, то они займут всю книгу. Лучше поискать ответы хотя бы на главные из них.

Итак, что такое доказательство и как возможно доказательство в медицине. Первая часть вопроса довольно проста. Доказательство ведь является общенаучным методом, т.е. существуют определенные объективные законы проверки и подтверждения/опровержения истины, независимо от того, про что эта истина – про космические тела, про тела человеческие или про вышивание крестиком. И есть теория доказательства, в которой достаточно сухо и ясно прописан результат размышления людей над тем, как и что они доказывали. Теория доказательства очень удобна для тех, кто стремится получить достоверные данные, неопровержимые результаты. В ней прописано, как правильно выдвигать посылки, строить выводы, какие аргументы являются истинными, а какие – ложными, какие могут быть совершены ошибки в доказательстве и как их избежать.

Но дело в том, что гремучая смесь научных истин, личных наблюдений, внезапных озарений и совершенно необъяснимых, но необходимых в данный момент поступков, которую мы называем медициной, плохо вписывается в представление о «чистой науке» или «чистой практике». И теория доказательства, этот инвариант человеческого познания, плохо сочетается с этой областью…знания? деятельности?, в общем – с медициной. Поэтому нужно разобраться в том, что такое доказательство вообще и в каком виде оно может использоваться в медицине.

«Доказательство – это процесс установления объективной истины путем теоретических и практических действий (средств)»[1]. Это было написано почти полвека назад, но с тех пор ничего не изменилось. Существуют логические средства доказывания и эмпирические. Правда, структура доказательства всегда одна: из исходных суждений (аргументов) выводятся общепринятыми способами суждения, обоснование истинности которых и было целью доказывания (тезисы). Очевидно, что аргументы должны быть уже известны, признаны, очевидны или доказаны ранее. Это могут быть

- положения об удостоверенных ранее единичных фактах («N выпил раствор цианида и умер»),

- определения («сердце – это мышца»),

- аксиомы («сокращение сердечной мышцы – источник кровотока»),

- доказанные раньше данной наукой (или мета наукой, или наукой-лидером) положения («никотин является канцерогеном»).

Недостаток аргументов первой группы в том, что они говорят лишь об определенном классе фактов, все факты перечислить невозможно, следовательно, всегда может найтись факт, который опровергнет тезис. Действительно, перечисляя людей, которые выпивали раствор цианида и умирали, мы вполне можем наткнуться на такого индивида, который взял да и не умер! В медицине вообще при высокой степени индивидуализации такие факты всегда найдутся.

Вторая группа аргументов – определения - могут выступать как основные понятия науки. Подразумевается, что существование обозначаемого данным понятием явления доказано, что определение соответствует определяемому предмету. Однако все течет и все изменяется. В медицине существует понятие нормы. Например, нормальным считаются показания АД 120/80. Давайте посчитаем, сколько индивидов в популяции (возьмем, хотя бы, крупный промышленный город) могут похвастаться в наши дни такими показателями. Нет, есть, конечно, такие, кто вписывается в границы нормы, но их почему-то с каждым годом становится меньше. И возникает вопрос: норма ли то, что характерно для меньшинства населения? Очевидно, что необходимо искать новое определение нормы физиологического здоровья.

Третья группа аргументов представляет собой результат конвенции. Действительно, аксиомы вообще не доказываются, постулаты не доказываются в данном теоретическом экскурсе. Люди договорились об этом, потому что не знают, как может быть иначе. Возможность опровержения аксиом может быть связана с приращением знания. Но обычно это происходит чрезвычайно редко, а освободившееся место старых аксиом сразу занимают новые.

В медицине чаще всего обращаются к четвертой группе аргументов – к доказанным ранее положениям. Классический образец: доказанные положения физиологии являются аргументами для физиологии человека, а они, в свою очередь, аргументами для патофизиологии. Такие аргументы используют в медицинских доказательствах двояко – непосредственным и опосредованным способом. Непосредственный способ – это ссылки, обзоры литературы в инициативных исследованиях и т.п. Опосредованный способ – это такой, при помощи которого доказывались сами аргументы. Например, рекомендации тех или иных ЛС подразумевают, что их действие доказано клиническими испытаниями. Значит, КИ выступают в медицине как опосредованный аргумент доказательства.

Очевидно, что чем старше наука, тем больше накапливается в ней опосредованных оснований, которые требуют доказательства. А внутри медицины переход от науки к практике также связан с резким увеличением опосредованных доказательств. Иногда очень трудно восстановить, как доказывался раньше тот или иной аргумент. И порой оказывается, что был он основан на фактах, которые уже опровергнуты.

Очень важную роль играют способы доказательства. В теории доказательства их называют демонстрацией, потому что они показывают связь между аргументом и тезисом.Интересно, что демонстраций может быть несколько для одних и тех же аргумента и тезиса. Например, доказательство того, что в данном случае правомерно применение рекомендованного ЛС может проводится прочтением соответствующей фармакопейной статьи, протоколами КИ, рассказами о собственных наблюдениях. Последний вид демонстрации является самым плохим с теоретической точки зрения, но самой убедительной психологически характеристикой доказательства.

Доказательства различаются и по видам. Так, есть телеологические , методологические и эмпирические доказательства. В медицине чаще всего применяют эмпирические (основанные на опытных данных), но велика доля и методологических (любая разработка нового метода лечения есть методологическое доказательство). Есть прямые доказательства, которые устанавливают истину путем исследования тезиса. А есть косвенные – они устанавливают истинность тезиса через другие положения. Косвенные доказательства в медицине очень популярны, причем, как косвенные разделительные (в процессе доказательства опровергается все, кроме тезиса), так и апагогические (доказательство от противного). Помнится мне один доктор, который лечил моего сына, говорил: «Ну, если антибиотики не помогают, значит это не бактериальное, а вирусное заболевание».

Когда человек уверен в своей правоте, но вынужден убедить в этом окружающих, у него невольно возникает желание доказать свою правоту любым способом. Поэтому он может быть неразборчив в аргументах и способах доказательства, отсюда – типичные, хорошо известные, но постоянно повторяющиеся ошибки. Вариантов ошибок в доказательстве достаточно много, отметим лишь те, которые типичны для медицины.

Первый из них – подмена тезиса, когда доказываемое положение невольно (не хочется думать, что намеренно, хотя и так бывает) отождествляется с другим, истинность которого уже установлена и всеми признана. Такая ошибка часто встречается при постановке диагноза в связи с известным изоморфизмом причин и симптомов болезней. Но чаще ошибки совершаются при опровержении, которое, как известно – то же самое доказательство, но «наоборот» - в опровержении доказывается не истинность, а ложность тезиса. В научных и клинических спорах, порой, чтобы доказать неправоту оппонента, начинают опровергать не сам тезис, а способ его доказательства. Например, опровержение диагноза путем критики метода его постановки.

Или доказательство со ссылкой на авторитет, типичное для медицины, это тоже ошибка. Она имеет давнюю историю, она стала уже традиционной. Действительно, с давних времен авторитет учителя в медицине был непререкаем. Собственно знания передавались от учителя к ученику и никак иначе. Это и сегодня самый надежный способ сохранения практических навыков и умений у новых поколений врачевателей. Но то, что было системообразующим фактором эмпирической медицины прошлого, в век биомедицины уже «не работает», потому что изменилось соотношение между знаниями и умениями. При получении медицинских знаний и обосновании их истинности ссылка на авторитет является логической ошибкой, тогда как при обучении практическим навыкам врачевания роль личности учителя остается прежней. Когда эти две ситуации путают, возникают конфликты, допускаются ошибки, тормозится научный поиск.

Очень часто ошибки в доказательствах случаются при слишком поспешном выводе. Например, не полностью собранный анамнез приводит к неверно поставленному диагнозу (ошибка умозаключения при индуктивном выводе). Или когда полностью симптомы заболевания не обнаружены, но оно диагносцировано (ошибка умозаключения при дедуктивном выводе).

Казалось бы, все ясно, достаточно усвоить те правила теории доказательства, о которых говорилось выше, знать, каких ошибок следует избегать, и можно считать себя человеком, владеющим навыками доказательной медицины. Остается лишь на основе этих навыков оперировать имеющейся медицинской информацией. Напомним, что как концепция, возникшая в рамках медицины, ДМ регламентирует способы получения, критической оценки и практического использования самых надежных медицинских фактов. В ее основе лежит иерархическая структура медицинской информации с различной степенью доказанности. Кроме подробной систематизации данных, ДМ использует новый подход при их изучении, а именно мета-анализ, который основан на обобщении и анализе достоверных результатов тех или иных медицинских исследований. С появлением новых информационных технологий стало возможным развитие международных организаций, специализирующихся на хранении, поиске, проверке и анализе медицинской информации. Знание теории доказательства + предоставляемая указанными организациями информация = специалист по доказательной медицине. Но, к сожалению, она не просто доказательная, она еще и медицина. А в медицине, наряду со знаниями, такую же важную, если вообще не главную, роль играют оценки.

С оценками труднее. Они не укладываются в картину научного доказательства и, в то же время, играют главную роль в медицинской практике. Поскольку дихотомия знаний и оценок в медицине уже рассматривалась в предыдущих темах курса, мы не будем говорить о ней подробно. Важно отметить одно - интегративный характер медицинской деятельности придает то, что на всех ее этапах научные знания выступают необходимым компонентом. Но! Этого компонента достаточно для постижения истины, но не достаточно для понимания того, как эту истину можно использовать в каждом индивидуальном случае. Достаточными в данной ситуации являются оценки. Следовательно, если мыможно характеризовать систему «истины – ценности» в медицине как систему необходимых и достаточных условий врачевании, а систему «знания – оценки» как необходимые и достаточные условия доказательности медицины.

Проблема состоит в том, что в медицинской практике часто путают знания и оценки, выдвигая последние в качестве аргументов. Типичной ошибкой является вывод тезиса из оценки, а не из аргумента и демонстрации. Оценивая состояние больного как «улучшение», врач делает вывод, что лечение было правильным, т.е., основанным на истинном знании. А, может, ему стало лучше от визита любимой женщины? Или от того, что понизилось атмосферное давление? Или от того, что «наши», как ни странно, в футбол выиграли? А, может, больной вопреки запретам врача выпил 50 граммов коньяку – и полегчало… Здесь мы опять встречаемся с тем, что должны быть учтены и систематизированы все факторы, влияющие на состояние пациента. То есть, доказать, а не показать, что его состояние улучшилось благодаря правильному лечению.

При всем том, доказательства в медицине не могут быть основаны только на знании. Оценка необходима в связи с тем, о чем мы говорили в начале – в индивидуализированном подходе к пациенту, в большом значении персональных реакций и особенностей разных больных. Компарация знаний происходит, хотим мы или не хотим, на основании оценок. Главной особенностью медицины, связанным с ее бинарным характером (наука и практика) является нормативность тезиса (закрепленная оценка). Это значит, что доказанные положеня становятся нормой для медицинской практики. Например, доказано, что такое-то лекарство эффективно при таком-то заболевании. Его назначение при диагносцировании данного заболевания становится нормой. Пока не встретится исключение, но они, как известно, подтверждают правило.

Отсюда – конвенционализм в аргументации. Медицинское сообщество соглашается считать достоверными аргументами те или иные положения. Например, что N артериального давления – 120/80, что общий анализ крови является инвариантом в сборе анамнеза и т.п. Поэтому-то в медицине принята не только универсальная аргументация (доказанные, истинные положения), но и контекстуальная (обращение к недоказанным, но конвенциально признанным положениям - авторитет, вера, интуиция, здравый смысл). Да и в универсальной аргументации предпочтение отдается не чисто теоретическим выкладкам, а, скорее, эмпирическим данным (протоколы исследований являются ярким примером, в практической медицине их аналог – история болезни). Учитывая объем специальных знаний, необходимый для занятий медицинской деятельностью, можно утверждать, что теоретическая нагруженность опыта является отличительной чертой медицины. Каждое эмпирическое наблюдение, с одной стороны, является сопоставимым с наличными знаниями, а с другой – выступает поводом для дальнейших теоретических поисков.

Оценочно-нормативная аранжировка медицинских истин является преимуществом, потому что оценки выступают как катализатор научного поиска и позволяют врачам лучше понимать друг друга. Ведь оценка – короче и выразительней, чем научное доказательство Можно просто сказать «это хорошо», а можно прочесть лекцию о том, сколько и каких исследований было проведено, кто об этом писал и т.д. Ясно, что коммуникация в медицинской среде носит характер обмена оценочными суждениями. Но в то же время она провоцирует большее число ошибок, чем в других областях человеческой деятельности. В оценке ведь много субъективного. Кроме того, оценочные суждения отличаются от истинностных рядом признаков:

- оценки не допускают прямого и косвенного эмпирического подтверждения (например, пластический хирург доказывает пациентке, что она абсолютно здорова, а она требует положить ее на операционный стол, потому что «стала плохо выглядеть»). В философии науки принят в качестве аксиомы так называемый «принцип Юма» о невыводимости оценок и норм из фактов;

- оценки необъяснимы (как только их стараются объяснить, они перестают быть оценками и становятся знаниями);

- оценочные суждения не фальсифицируются (потому что они зависят, в том числе, от личности оценивающего);

- оценки эмпирически непроверяемы (проверить можно только истинность/ложность);

- оценки логически не выводимы из знаний (из знаний можно вывести только новые знания).

Ясно, что способы обоснования оценочных суждений принципиально отличаются от способов обоснования знаний (индукция, дедукция, закон исключенного третьего, импликация, конъюнкция, дизъюнкция и прочие логические процедуры). Ценности вообще алогичны, субъективны, эмоционально окрашены, значит, и обосновываются не логическими приемами. А как? Здесь существуют

- целевые подтверждения («Врач все сделал правильно, потому что пациент выздоровел». А ведь врач мог делать все не так, как доказано, но в данном конкретном случае добился положительного результата. Значит, он прав – это оценка);

- понимание (консилиум признал пациента здоровым не только потому, что имеются объективные свидетельства – результаты осмотра, анализов, сопоставленные с понятием нормы, но и потому, что все разделяют эту оценку, все поняли друг друга). Фактически, понимание – это подведение под ценность;

- вывод из других оценок («если данный антибиотик помогает при пневмонии, то при бронхите точно поможет…»);

Принципиальное отличие ценностных аргументов от логических в том, что они всегда подразумевают деятельность. Они для того и существуют, чтобы знания стали поступками. Потому-то в медицине так сильно влияние авторитетов. Знание безлично, оно самодоказательно. Но если какое-то научное положение подтверждено авторитетным ученым, то ссылку делают, обычно, не на само это положение, а на то, что его разделяет академик N.

В медицине вообще знать – значит, иметь представление не только о том, что есть, но и о том, что должно быть. А это уже оценка. И, одновременно, мостик от истины к практике. Поэтому-то так велика в медицине роль образцов. Иногда кажется, что вся медицинская практика определяется принятыми стандартами. Они предписывают как надо поступать в том или ином случае, но не объясняют, почему. Ясно, что содержащиеся в них положения – плод размышлений, опытов, доказательств. Но сам стандарт (ОСТы, например) – это норма, предписание, следовательно, это оценочные суждения.

Можно ли как-то рационализировать оценки, чтобы считать их полноценным доказательством? В принципе, можно. Существует так называемая логика норм и логика оценок, но пока это только теоретические разработки. Во всяком случае, для доказательной медицины они неприменимы. А пока можно сказать, что в медицине типичными являются двойственные высказывания: описательно-оценочные. Причем, в них могут доминировать знания (например, законы кровообращения), могут быть уравновешены познавательная и оценочная сторона (прогноз болезни), а могут доминировать оценки (правила GCP, заключения этической экспертизы).

Интересно, что само понятие «доказательная медицина» носит истинностно-ценностный характер. В англоязычном оригинале это звучит как «evidence based medicine». Почему не «proving», не «argument based»? Почему, наконец, не «demonstrative»? Выбран наиболее редко упоминаемый в значении «доказательство» термин – «evidence». Если его чуть изменить, то получиться «evidently» - очевидно. Не «доказательно», а именно «очевидно». Причем, эта семантическая связь между доказательством и очевидностью очень характерна именно для медицины. Но очевидность – это оценка. Кому-то очевидно, а кому-то нет. Кроме того, буквальный перевод звучит не как «доказательная медицина», а как «медицина, основанная на доказательствах». Значит, место знания в такой медицине ограничено. Ведь если мы начнем изучать, каким способом она может быть основана на доказательствах (предполагается, что они могут быть частью не только медицинского знания, но и знания, почерпнутого из других наук), то неизбежно придем к механизму оценочных суждений, ведь знание выбирается интересом, оно интегрируется целевым образом для достижения какой-то цели-ценности. Поэтому доказательная медицина – это не то же, что доказательная физика, математика, даже биология. И никогда не будет конца этому поиску доказательств, потому что все они рано или поздно будут оценены как недостаточные. Наверное, саму систему доказательств в медицине нужно трактовать как ценность, потому что ее влияние на медицинскую практику дает несомненный положительный эффект.

[1] Философская энциклопедия. М., 1962. т.2, с.42

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: