ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ

В литературе практически не упоминаются какие бы то ни было противопоказания к применению парадоксальных техник. Эти методы настолько привлекательны, что их пользователи концентрируются главным образом на успехах, а не на поражениях. Наш опыт показывает, что парадоксальные интервенции противопоказаны в четырёх случаях.

Первое противопоказание касается пациентов, которые не принимают активного участия в терапевтическом процессе, либо же не проявляют большого вовлечения «эго». Условием эффективности парадокса и двойной связки является существование отношений между терапевтом и пациентом. Лица, направленные на лечение судом или же пришедшие под давлением семьи, зачастую не оказывают никакого сопротивления, равно как и не сотрудничают с терапевтом.

Вторым типом пациента, который, скорее всего, не отреагирует на парадоксальную интервенцию, является социопат. Данное лицо может изменить назначенное ему задание, приспосабливая его к собственным потребностям. Задания, которые по замыслу терапевта призваны обогащать опыт, игнорируются.

В-третьих, трудными пациентами являются параноики, которые могут вычислить «обман», встроенный в интервенцию (если она недостаточно продуманно сформулирована и представлена пациенту), что усилит их недоверие. Такая ситуация вызовет ухудшение состояния пациента и разрыв терапевтической связи. Однако, с другой стороны, были зарегистрированы случаи параноидной шизофрении, в которых парадоксальная интервенция принесла желанный результат (см. Росен, 1953).

Четвёртое, и наиболее очевидное противопоказание, касается деструктивного поведения, в особенности склонности к убийству и самоубийству. Само собой разумеется, что терапевт никогда бы не прописал суицидального поведения. Однако Фаррелли лечил суицидальные тенденции методами, приближёнными к парадоксальным. Потенциального самоубийцу он провоцировал на аффективную реакцию (обычно злость), применяя такие стратегии, как критика декларируемого пациентом метода самоубийства, а также подсовывание абсурдных советов относительно «надлежащего» способа лишения себя жизни (к примеру, он советовал пациентке отпилить себе руку, зажатую в тисках). Мы не располагаем описанием случаев применения парадоксальных интервенций к пациенту со склонностями к убийству и самоубийству (Уикс, Л'Абат, 1978), но можно предположить, что предписание пациенту депрессии поможет обрести контроль над суицидальным поведением.

Рорбаух и его сотрудники (1977) отмечают, что лечение парадоксом, скорее всего, не показано в кризисных и нестабильных ситуациях. Такие проблемы, как внезапное обострение психического заболевания после стресса, острая реакция на смерть близкого человека или же потеря работы, не следует лечить парадоксальными методами.

Фишер и его коллеги (1981) выделяют четыре семейных паттерна, при которых применение парадоксальных интервенций нежелательно. Они утверждают, что парадокс не оказывает положительного влияния на хаотические семьи. Отличительной чертой таких систем являются расшатанные и неясные структуры. В них трудно идентифицировать какую-либо конкретную проблему или же повторяющийся паттерн нарушенного поведения. Противопоказанием также являются инфантильные семьи, в которых взрослые члены характеризуются незрелостью - сами родители в лице терапевта ищут родителя.

Третье противопоказание касается импульсивных семей, открыто выражающих враждебность. Они могут использовать парадокс деструктивным образом. И, наконец, неподходящими кандидатами являются семьи, проецирующие ответственность на других, принимающие интервенцию без какого бы то ни было сопротивления и без проявления негативного поведения. Резюме:Фишер и его коллеги считают, что применять парадокс не рекомендуется, когда семья не оказывает сопротивления, лишена чётко очерченной структуры, или же когда существует возможность опасного поведения типа acting-out.

ВЫВОДЫ

Парадоксальные интервенции с успехом применялись в различных случаях. Парадоксальная психотерапия является универсальным подходом. Терапевт может решиться на неё при работе с «лёгким» случаем, чтобы получить более быстрый или лучший результат. Похоже, однако, что в некоторых случаях парадоксальный поход является единственно эффективным методом. В данном разделе мы старались ответить на вопрос, когда парадоксальная терапия должна быть лечением по выбору. Наверняка пройдёт ещё не один десяток лет, прежде чем мы сумеем установить оптимальный способ лечения отдельных проблем. Исследования в области психотерапии показали, что некоторые типы пациентов хорошо реагируют на определённые методы, особенно в сфере поведенческой терапии. Однако если речь заходит о парадоксальной терапии, следует признать, что в этой области проведено настолько; малое количество экспериментов с контрольной группой, что вопрос «когда» всё ещё остаётся открытым. Поэтому рекомендации, содержащиеся в этом разделе, мы формировали на основании собственного клинического опыта, опыта наших коллег, а также на основе описания клинических случаев.

Раздел 5

КАК ПРИМЕНЯТЬ ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ

ПОДХОД

О том, как следует применять парадоксальный подход, написано очень мало. Описания случаев словно внушают нам, что эти интервенции протекают чуть ли не с участием магии. Однако если парадоксальная психотерапия представляет собой научный, повторяемый метод лечения, терапевт должен уметь представить процесс интервенции в понятной форме. Возможно одной из причин, по которой терапевты, использующие парадокс, избегают описания собственных методик работы, является тот факт, что они пользуются циркулярной, а не линейной «логикой». Наш язык, как правило, отражает линейное и причинное мышление, «если-то». Мышление и формулирование суждений о циркулярных процессах - дело нелёгкое. Использование парадокса требует перехода на многопричинную систему мышления. Терапевт должен мыслить диалектически, а не доказательно (Уикс, 1977).

Лишь несколько терапевтов (все они работают с семьями) попробовали описать, как они проводят парадоксальные интервенции. Однако даже они не объясняют многих аспектов этого процесса. Все они предполагают, что их читатель хорошо знаком с теорией систем. Представляя общие рекомендации относительно интервенции в семье, они обходят стороной многочисленные практические положения, связанные с парадоксальным подходом. В первой части данного раздела мы проследим, как другие ведут себя при работе с парадоксом, а затем представим более конкретные рекомендации, касающиеся индивидуальной, брачной и семейной терапии.

МЕТОДЫ РАБОТЫ ХЕЙЛИ, МАДАНЕС И СЕЛЬВИНИ-

ПАЛАЦЦОЛИ

Первым терапевтом, сформулировавшим инструкции, касающиеся парадоксальной интервенции, был Хейли (1976, стр.72-74). Он представил восемь этапов парадоксального лечения:

1. Цель терапевтического союза определяется как помощь в изменении, хотя это может и не подаваться открытым текстом.

2. Чётко определена проблема.

3. Терапевт и семья определяют цель (цели) лечения.

4. Терапевт предлагает план или стратегию поведения. Он старается «продать» семье свой подход к проблеме.

5. Член семьи, который в связи с проблемой исполняет роль авторитета, тактично дисквалифицируется. Хейли утверждает, что такой человек в определённом смысле обостряет проблему, поэтому он должен измениться, чтобы сделать возможным изменение члена семьи, определяемого как пациент.

6. Терапевт даёт семье парадоксальное задание или директиву.

7. Терапевт прослеживает реакцию на директиву и склоняет семью к симптоматичному поведению.

8. В случае улучшения терапевт не приписывает себе никаких заслуг. Вся заслуга приписывается семье. Терапевт даже выглядит удивлённым - ведь он прежде предписал пациенту симптом или же предвидел рецидив.

Лишь в 1980 году появились две очередные попытки представить методы работы с парадоксом. Маданес (1980, 1981) описала шесть шагов, из которых складывается парадоксальная интервенция:

1. Выявление проблемы и определение целей.

2. Понимание проблемы. Ребёнок, определяемый как пациент, воспринимается в качестве лица, охраняющего родителей или же семейную систему.

3. Обдумывание директивы, либо стратегии, которую должны принять родители, чтобы помочь своему ребёнку. Данная родителям директива должна принимать во внимание один из трёх типов рецептов для их сына или же дочери. Согласно рецепту первого типа, родители просят ребёнка не избавляться от проблемы. Он получает инструкции относительно того, как усиливать, планировать или же специально разыгрывать симптом, при помощи и полном вовлечении родителей. Исходя из второго рецепта, родители просят ребёнка делать вид, что у него есть, проблема. Маленький пациент получает задание симулировать симптом, ранее присутствовавший у него. Родители также должны делать вид, что симптом настоящий, и вести себя соответственно ситуации. Третий тип рецепта требует, чтобы родители попросили ребёнка делать вид, что он помогает одному из них. Данная стратегия по своему характеру схожа с игрой, в которой родитель оказывается поставленным на явно более низкую позицию, а ребёнок - на более высокую.

4. Совет семье реализовать директиву в ходе сеанса, прежде чем она будет выполнена дома.

5. Усиление результата директивы на очередном сеансе - получение полного отчёта о выполнении задания и повторное предписание этой же директивы.

6. Приписывание всей заслуги в улучшении состояния ребёнка (если таковое наступит) родителям.

Эта же процедура была затем применена при работе над остальными симптомами. Маданес предупреждала, что данная стратегия подходит лишь тем семьям, в которых царит любовь и присутствует склонность к оказанию взаимопомощи; если в семье ранее дело доходило до злоупотреблений и применения силы, существует опасность, что директивы будут использованы для наказания ребёнка.

Попытку описания собственной методики поведения предприняла также известная группа итальянских семейных терапевтов - Сельвини-Палаццоли, Босколо, Чеккин и Прата (1980). В своей популярной книге «Парадокс и контрпарадокс» (1978а) они приводят примеры многочисленных интервенций, однако не представляют удовлетворительного теоретического обоснования своего подхода. Отдавая себе отчёт в этих недостатках, авторы формируют три принципа, которые призваны облегчить постороннему лицу понимание применяемых ими интервенций. Ими являются принципы формирования гипотез, циркулярности и нейтральности.

Формирование гипотезотносится к концепции терапевта, касающейся того, каким образом функционирует семья. Данный процесс начинается в момент первого телефонного контакта семьи с терапевтом и длится на протяжении всего периода лечения. Коллектив формирует гипотезы на основе непосредственного наблюдения за пациентами, равно как и на основании возвратной информации, а также принимая во внимание реакцию семьи на рецепты и назначенные задания. Сельвини-Палаццоли и сотрудники делят гипотезы нена правдивые и фальшивые, а на полезные и бесполезные.Они исходят из предположения, что эти гипотезы должны описывать паттерны отношений, т.е. иметь системный характер. Терапевты проверяют свои гипотезы путём наблюдения. Любая интервенция выполняет функцию эксперимента, в котором тестируется данная гипотеза.

Вторым принципом является циркулярность.Она заключается в получении информации от каждого члена семейной системы. Терапевт просит одного из пациентов высказаться на тему связи между двумя другими членами семьи (это так наз. мета-коммуникация). Сельвини-Палаццоли и его коллеги считают, что такой «триадический вид интервью» позволяет получить больше информации о системе,а в особенности о различиях в Рамках системы. Авторы перечисляют многочисленные стратегии, согласующиеся с принципом циркулярности. Они, подобно другим семейным терапевтам, большое значение придают определению проблемы как конкретного, интеракционного поведения, возникающего при определённых обстоятельствах. Они не ставят вопроса чувствах и не совершают интерпретаций, а занимаются поиском различий в поведении, спрашивая, к примеру: «Чем отличается реакция одного члена семьи от реакции другого?» Сельвини-Палаццоли не интересуются мотивациями. Они просят каждого члена семьи выстроить в ряд остальных её членов, исходя из критерия данного поведения или же данной интеракции (напр.: «Кто выглядит наиболее озабоченным?»). Коллектив отслеживает изменения в поведении, происходящие после определённых семейных событий (напр., таких как болезнь), а также задаёт вопросы о поведении в гипотетических ситуациях (напр.: «Кто из ваших детей радовался бы больше всего, если бы у него появилась возможность одному остаться дома?»).

Третий принцип, нейтральность,основывается на эпистемологическом предположении о том, что наилучшим способом понять систему является анализ того, как каждый её член воспринимает различие. Данный принцип используется в ходе получения информации о различиях и изменениях в рамках семьи. Согласно ему, терапевт должен стремиться к тому, чтобы в нём видели нейтральное лицо. Он не должен принимать сторону кого-либо из членов семьи.Прося каждого пациента представить свою точку зрения, терапевт по очереди заключает союз со всеми членами системы. В результате семья не может сориентироваться, какова его позиция.

Принципы, описанные Сельвини-Палаццоли и сотрудниками (1980), являются основой их интервенций. Данные исследователи выдвигают, следующий тезис: проведение интервью, согласованное с данными принципами, может оказаться достаточным для вызова изменения путём «эффекта негэнтропии». Другими словами, обратная связь, возникшая в ходе такого интервью, может оказаться фактором, достаточным для того, чтобы вызвать изменение в семье.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: