Сделай Сам Свою Работу на 5

Шов сухожилий, tenorraphia





ИСТОРИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА

Сухожильный шов был известен ещё вначале нашей эры. Авиценна, Ланфранкус и Гиде Шолнак занимались соединением сухожилий при помощи шва. Подробное описание сухожильного шва принадлежит Лоренцу Хейстеру. Амбруаз Паре во Франции выразил неблагоприятное мнение о сухожильных швах и только М.А. Пти, а позднее Дютертр начали снова заниматься наложением сухожильного шва. Результаты, однако, улучшились в период асептической эры. После успешного шва, наложенного Францем Кёниг в аспетических условиях, в 1876г Кюстнер предложил ввести его в практику восстановления сухожилий. Это открыло дорогу перед научным изучением проблем техники наложения шва, регенерации заживления сухожилий. Пирогов на основании своих экспериментальных работ доказал необходимость наложения сухожильного шва. В 1908г Лексер произвел свободную пересадку сухожилий. В 1916г Бизальский и Майер занимались проблемами регенерации сухожилий. За последние десятилетия борьба за новую технику сухожильного шва связана с именами Джанелидзе, Иззелена, Коха и Мезона. Буннелл разработал совершенно новый способ наложения сухожильного шва, что привело к решающему улучшению результатов. В бывшем Советском Союзе с применением новой техники достигнуты хорошие результаты Розовым, Усольцевой и Дегтяревой.



Сухожильный шов как среди больных, так и среди общепрактикующих врачей, считается простой операцией, и от неё ждут хороших результатов. Тем не менее, результаты сухожильного шва не всегда удовлетворительны, особенно при наложении шва на сухожилия сгибателей.

 

 

Сухожилия (tendo, ед. ч.) - соединительнотканные части мышцы, с помощью которых она прикрепляется к кости, суставной сумке, фасции. Функция сухожилий заключается в передаче мышечного напряжения. Они обладают высокой прочностью и малой растяжимостью. Сухожилия бывают длинные и короткие, располагаются в начале, конце и в промежуточной части мышцы, имеют различную форму. Пластинчатые сухожилия (сухожильные растяжения или апоневрозы) выполняют роль покровов для мышц и полостей тела. Длинные сухожилия сгибателей пальцев кисти и стопы окружены синовиальными влагалищами, которые обеспечивают их питание и свободное скольжение. Кровоснабжение сухожилий осуществляется сосудами мышечного брюшка или надкостницы в месте прикрепления. Сухожилия сгибателей пальцев получают питание через сосуды брыжейки сухожилия. Иннервируются сухожилия волокнами, исходящими из нерва мышечного брюшка или нервных сплетений надкостницы.



Наиболее частые патологические процессы в сухожилиях - повреждения и воспалительные процессы. Повреждение сухожилий может быть закрытым и открытым. К закрытым повреждениям относятся ушибы, подкожные разрывы и вывихи. Ушиб сопровождается кровоизлиянием, болью и припухлостью по ходу сухожилий. Назначают покой (шинирование или тугое бинтование) и физиотерапевтические процедуры. Подкожный разрыв сухожилия, например, при резком сокращении мышцы, сопровождается болью и нарушением функции соответствующей мышцы, нередко удается прощупать разошедшиеся концы сухожилия. Чаще других встречаются разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия, сухожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча и разгибателей пальцев.

Повреждения сухожилий, сопровождающиеся нарушением их целостности, как правило, лечат оперативно. Восстанавливают непрерывность поврежденного сухожилия путем наложения сухожильного шва - соединения с помощью шовного материала, а при открытых повреждениях предварительно выполняют первичную хирургическую обработку раны. При наложении сухожильного шва (закрытые повреждения, резаные чистые раны) иммобилизация конечности (гипсовая лонгета) осуществляется в течение 3 недель. Большое значение придается функциональному лечению с ранними изометрическими напряжениями мышц и активными движениями, направленными на профилактику рубцовых сращений с окружающими тканями, приводящих к ограничению движений. Лечение контрактур проводится консервативно (ЛФК, массаж, озокеритолечение) или оперативно (например, тенолиз - освобождение сухожилия от спаек).



 

Операции на мышцах и сухожилиях

Мышцы редко бывают объектами оперативного вмешательства. Через слои мышц осуществляют доступы к костям, сосудам и нервам, причем их разъединяют обычно по ходу волокон. Пересечение мышцы сопровождается сильным кровотечением, а концы ее расходятся на значительное расстояние. Разъединенные по ходу волокон мышцы обычно не сшивают, кровотечение при этом незначительное. Концы пересеченной мышцы сшивают П-образными узловыми или матрацными непрерывными швами. При наложении швов через поперечно или косо рассеченные мышцы для прочности швов иглу проводят также через фасциальный футляр мышцы. Для сшивания мышечной ткани используется кетгут; фасции соединяют кетгутом или синтетическими нитями. Последние накладывают на края разреза апоневроза.

 

Рассечение сухожилий, tenotomia

Показания - сгибательные контрактуры и как первый этап операции при удлинении сухожилий. Тенотомия может быть закрытой (без разреза кожи) и открытой, когда сухожилия рассекают под контролем глаза. Закрытая тенотомия показана при рассечении ахиллова сухожилия и производится тенотомом в косом или поперечном направлении. Сделанные насечки позволяют удлинить сухожилие и исправить положение стопы при так называемой конской стопе. Расположением насечек при варусной деформации стопы на медиальном, а при вальгусной- на латеральном крае сухожилия удается не только удлинить сухожилие, но и перераспределить тягу трехглавой мышцы голени за пяточную кость. Чаще используется открытая тенотомия.

Z-образно рассеченное в сагиттальной или фронтальной плоскости ахиллово сухожилие затем сшивают при резком разгибании (тыльном сгибании) стопы. В таком положении резкой гиперкоррекции конечность фиксируют гипсовой повязкой.

 

Миотенопластика

Пересадка мышц и сухожилий предпринимается в связи с параличом функционально важных мышц вследствие повреждения периферических нервов или перенесенного полиомиелита. При миотенопластике к месту фиксации парализованной мышцы перемещают сухожилие функционально полноценной мышцы. Соблюдают при этом условия рационального размещения этой мышцы, так как пересаженная мышца может быть ослаблена в ходе ее перемещения, если хирург не сумеет избежать перегиба мышцы или ее сухожилия. Тщательно выбирают способ проведения пересаживаемой мышцы и сухожилия к новому месту фиксации: через подкожную жировую клетчатку или через синовиальное влагалище парализованной мышцы.

При пересадке мышц и сухожилий, а также при создании оперативных доступов с рассечением мышц, отсечением сухожилий от мест прикрепления используются различные способы их фиксации к кости. Применяют сухожильный способ фиксации - сухожилие подшивают к концу сухожилия, оставшегося на месте прикрепления, а также надкостничный способ, когда сухожилие подшивают к надкостнице. Однако последний способ не обеспечивает надежной фиксации. Более надежен чрезкостный способ: в кости просверливают два отверстия, через них пропускают конец сухожилия, выводят его из кости, складывают петлей и подшивают к тому же сухожилию. Для этого способа пересаживаемое сухожилие должно иметь достаточную длину.

 

Шов сухожилий, tenorraphia

Техника сухожильных швов представляет большие трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, разволокняя их. При захвате в шов большого числа сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их скольжение. Требования к сухожильным швам:

1. Шов должен быть простым и технически выполнимым

2. Шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилий

3. При наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой скользящей поверхности сухожилия и ограничиться минимальным применением нитей

4. Шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.

Классификация сухожильных швов (по Розову В.И.):

1. швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (П-образный шов Брауна для плоских сухожилий)

2. внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенные на поверхности сухожилия (шов Ланге)

3. внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилия (шов Кюнео)

4. другие швы (способ Киршнера – использование фасции для обертывания и соединения сухожилия).

Показанием кналожению шва сухожилий чаще всего являются свежие ранения с повреждением сухожилия, сшивание сухожилий в отсроченном периоде для восстановления функции сгибателей и разгибателей. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Шестичасовой срок после травмы может быть продлен под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще можно наложить первичный сухожильный шов. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. В последнем случае чрезмерное натяжение сшитого сухожилия приведет к ограничению его функции.

Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2-3 нед после травмы.

Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. Так, например, при наложении вторичного сухожильного шва на сгибатели пальцев дефект в сухожилии глубокого сгибателя замещают участком поверхностного сгибателя или сухожилием длинной ладонной мышцы или же сухожилием длинной малоберцовой мышцы, а иногда лоскутом из широкой фасции.

При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. По ходу операции сухожилия во избежание высыхания периодически орошают физиологическим раствором.

 

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.