Сделай Сам Свою Работу на 5

Удлинение и укорочение конечностей.





Операции на костях и суставах

Операции на костях

Операции на костях составляют важную, но сравнительно небольшую часть крупного раздела современной медицины - ортопедии и травматологии.

Самым заметным достижением в этой области явилось рождение и развитие в 60-70 годах компрессионно-дистракционного метода лечения переломов и деформаций конечностей. Основоположником этого выдающегося метода явился наш отечественный хирург из Кургана Илизаров Г.А., недавно, к сожалению, скончавшийся. Этот метод совершил поистине революцию в мировой ортопедии и травматологии.

Анатомо-физиологические данные:

Различают 3 основных типа костей - губчатые, плоские и трубчатые, каждый из которых имеет свои особенности строения и патологии. Например, для позвонков, тела которых имеют типичное губчатое строение, характерны компрессионные переломы. Плоские кости мозгового черепа при ударе могут снаружи оказаться целыми, в то время как внутренняя стекловидная пластинка - lamina vitrea, может расколоться и повредить своими острыми краями твердую мозговую оболочку с кровеносными сосудами и привести, в конечном счете, к скрытому эпидуральному или субарахноидальному кровоизлиянию. Длинные трубчатые кости чаще всего подвергаются травмам с переломами, локализующимися в разных местах кости. Часть переломов относится к типичным (например, перелом лучевой кости при падении на вытянутую руку, перелом лодыжек и т.д.). В трубчатых костях различают диафиз, метафиз и эпифиз. В соответствии с этим различают диафизарные, эпифизарные и метафизарные переломы.



Кость состоит из 2-х компонентов - неорганического и органического. Неорганическая часть представлена кальциевыми апатитами и содержит 99% всего Са и 90% фосфора в организме. Важно подчеркнуть, что кости являются основным депо Са и Р, с помощью которого поддерживается динамическое постоянство этих ионов в крови и в организме в целом. Органическая часть состоит из соединительной ткани - коллагена и эластина.

Соотношение органической и неорганической частей имеет возрастные особенности. Характерным для пожилых людей является остеопороз, который связан с особой хрупкостью костей и такими типичными видами старческой патологии как переломы шейки бедра. У детей с превалирующими органическими компонентами характерны переломы по типу "зеленой веточки", а также "эпифизеолиз" - перелом или отрыв в области метафизарной пластинки или иными словами в зоне роста.



Главной проблемой костной патологии является проблема регенерации, восстановления целости костной ткани. Успешное заживление костного пе­релома предполагает по крайней мере 5 условий:

1) отсутствие интерпозиции мягких тканей в зоне перелома;

2) прочное и плотное соприкосновение костных отломков;

3) сохранность надкостницы;

4) сохранность кровоснабжения костных отломков;

5) полноценный кальциевый обмен.

Какие формы патологии костей требуют оперативного вмешательства?

I группа - врожденные заболевания и деформации конечностей, позвоночника, костей груди и таза;

II группа - травматические повреждения - переломы, сдавления и т.д.;

III группа - опухоли - злокачественные и доброкачественные.

Рассмотрим типичные операции на костях.

Остеотомия - рассечение кости, применяется:

1) для исправления положения конечности

2) для удлинения или укорочения конечностей

3) для удаления части кости или получения трансплантата.

Типичными видами остеотомии являются поперечная, косая, угловидная и овальная. Типичными остеотомиями для исправления невправимого вывиха бедра в тазобедренном суставе при так называемом соха vara являются клиновидная, окончатая по Кочеву и угловая по Репке. Корригирующая остеотомия проводится при Х-образном искривлении ног в коленном суставе, так называемом genu valgum и при "самоваровидном" искривлении - genu varum ("гену ва-рум - самоварум"). При genu valgum проводится надмыщелковая остеотомия бедра. При genu varum производят остеотомию костей голени по Зацепину. Остеотомия проводится в проксимальном отделе os tibia и в дистальном отделе os fibula. При искривлении голени, так называемом crus varum, проводят или крестообразную или сегментарную остеотомию или окончатую по Кочеву.



Трепанация кости - вскрытие костной полости, применяется для удаления секвестров, опухолей или в качестве доступа к очагу остеомиелита. При локализации остеомиелитического очага в нижней трети бедра проводят секвестрэктомию – трепанацию кости по Чаклину. К бедренной кости подходят с внутренней поверхности бедра. С помощью долота снимают кортикальный слой над очагом остеомиелита. Удаляют секвестр и формируют гладкую полость, в которую вводят дистальный отрезок рассеченной m. sartorius.

Резекция кости - удаление части кости производят по поводу опухолей, омертвения кости при остеомиелите, для получения аутотрансплантата. Различают окончательную и временную резекцию. Примером временной резекции может служить резекция копчика для доступа к прямой кишке или резекция acromion для доступа к плечевому суставу. После основной операции временно резецированная кость возвращается на место.

Краевая резекция - удаление части кости при ограниченном патологическом процессе. Сегментарная резекция применяется при опухолях. После удаления части кости поступают двояко: или оставляют дефект или производят костную ауто- или аллопластику. Для получения аутотрансплантата используют гребень большеберцовой или подвздошной кости, реже - малоберцовую кость. Гребень большеберцовой кости иссекают с помощью пилы и долота. Такой трансплантат чаще всего применяют для спондилодеза - укрепления позвоночника путем фиксации трансплантата вдоль остистых отростков. После забора трансплантата (иногда длиною до 30 см) следует иммобилизовать конечность гипсовой или пластмассовой лонгетой.

Костная пластика - применяется при врожденных или приобретенных дефектах костей, а также при лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов.

При дефектах ключицы рекомендуется замещение ее с помощью сегмента Х ребра, взятого вместе с надкостницей. Фиксацию фрагмента производят с помощью швов и иммобилизации верхней конечности. При дефектах большеберцовой кости производят операцию Гана-Кодивилла-Гентингтона.

Предложен ряд операций при ложных суставах и замедленной консолидации переломов. Одной из старых операций является декортикация зоны перелома или экстрамедуллярная аутопластика. На проксимальном и дис-тальном концах костей ложного сустава продольно рассекают надкостницу вместе с кортикальным слоем кости и отделяют лоскуты на 2/3 окружности, сшивая их позади кости. При ложном суставе возможны 4 варианта пластических операций: скользящий трансплантат по Хахутову, интрамедуллярная костная пластика, интраэкстрамедуллярная пластика по Чаклину и наконец, пластика "вязанкой хвороста" по Волкову. У детей и подростков практикуется интрамедуллярная костная пластика ауто- или аллотрансплантатом. При такой пластике необходима длительная иммобилизация конечности. По Чаклину в костномозговой канал вводится костный аутотарнсплантат, лишенный надкостницы, а снаружи производится пластика костными пластинами, имеющими надкостницу. По Волкову вокруг костных фрагментов и в костномозговой канал помещают ряд тонких костных пластинок и фиксируют их в виде "вязанки хвороста".

Остеосинтез - соединение костей возможно 3 основными способами:

1) накостными (экстрамедуллярными);

2) внутрикостными (интрамедуллярными);

3) компрессионно-дистракционными с помощью аппаратов. 1. Наиболее старые - накостные или экстрамедуллярные способы включают фиксацию отломков проволокой с натягивающей петлей, применение винтов (шурупов) и металлических пластинок Лена.

2. Интрамедуллярный остеосинтез предполагает введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых прочно фиксируются костные отломки. Недостатком такого синтеза является необходимость проведения 2-х операций: введение штифта и после консолидации перелома его извлечение. Этот метод был предложен немецким хирургом Кюнчером в 1940 г. и получил широкое применение при лечении переломов бедренной, плечевой и других костей, включая переломы ключицы.

3. Чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез производится с помощью специальных приспособлений в виде аппаратов Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др.

Суть метода заключается в том, что с помощью ряда чрезкостных спиц, закрепленных в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены, или изменено их положение. Таким путем можно ускорить заживление костных отломков, удлинить конечность, устранить те или иные деформации. Главное преимущество этого способа - устранение необходимости дополнительной иммобилизации конечностей. При монтаже аппарата производят 3 основные действия:

1) проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости;

2) закрепление спиц в кольцах;

3) установка соединительных стержней.

Монтируют от 2 до 4 колец, что позволяет почти немедленно после операции активно пользоваться конечностью.

Удлинение и укорочение конечностей.

Удлинение конечности возможно двумя способами: 1) сегментарной остеотомией по Богоразу; 2) с помощью аппарата Илизарова. При сегментарной остеотомии кость рассекают косо в 2-3 местах с дальнейшим скелетным вытяжением. Наилучшие результаты получены с помощью аппарата Илизарова. Укороченную конечность удлиняют в области бедра или голени. Производят косую остеотомию большой и малой берцовой костей. После проведения спиц в дистальный и проксимальный отрезки их укрепляют в 2-х кольцах, соединенных 4-мя штангами. Удлинение голени производится с помощью винтов штанг 4 раза в сутки по 1 /4 мм, но не более 1 мм в сутки. После удлинения конечности на 3-4 см накладывают еще 2 кольца, чтобы начать активное движение и создать условия для прочного удержания отломков.

Укорочение конечностей производится редко, главным образом при полифалангии, гигантизме или приобретенных деформациях. Наиболее простым путем укорочения пальцев является иссечение ростковой зоны - метафизарной пластинки в пястных костях или наложение металлической скобы на зону роста. Возможны также иссечение отрезка кости - резекция.

 

Операции на суставах

Заболевания суставов относятся к распространенным видам патологии человека. От 2 % до 8 % популяции страдают ревматоидными артритами. Вероятно, все люди старше 50 лет имеют дегенеративные изменения в суставах. Травмы суставов сопровождают почти все Случаи переломов костей. Ограничение подвижности может приводить к тугоподвижности суставов. Из анатомических особенностей суставов следует упомянуть основные составляющие элементы. К ним относятся суставные поверхности костей, покрытые гиалиновым хрящем, синовиальная оболочка, образующая замкнутую полость сустава. Снаружи сустав укреплен фиброзной капсулой, подкрепленной еще более кнаружи связками. Во многих суставах обнаруживаются хрящи или мениски и жировые подушки.

В полости сустава имеется синовиальная жидкость, которая создает условия для скольжения суставных поверхностей. Жидкость слегка щелочная, вязкая, прозрачная, беловато-желтого цвета. Содержит глобулины, альбумин. Секретируется из сосудистой сети, расположенной под поверхностью синовия. В 1 мл жидкости имеется не более 200 лейкоцитов, лимфоцитов и моноцитов. Наиболее болезненными участками сустава являются капсула и связки, обладающие проприоцептивной чувствительностью. Хрящи же обычно безболезненны.

Основными заболеваниями суставов являются следующие: гнойные артриты суставной туберкулез, гонококковые артриты, ревматоидные артриты, остеоартриты, подагра, гемофильные артриты, синовииты, остео-артропатии.

Рассмотрим 5 типовых операций на суставах: пункции, артротомии, резекции суставов, артродез и артрориз, артропластика и эндопротезирование.

Пункция суставов проводится с диагностической и лечебной целью. Для лечения гнойных артритов возможно отсасывание содержимого и введение в суставную полость антибиотиков.

Рассечение сустава (артротомия) показано в случае необходимости широкого вскрытия и дренирования сустава и проводится по правилам, приведенным в учебниках.

Резекция сустава проводится при туберкулезе костей сустава или при гнойно-деструктивных процессах. При туберкулезе сустава раньше считалась предпочтительной так называемая экономная внесуставная резекция по Корневу – удаление сустава без его вскрытия. Однако, в настоящее время эта операция утратила свое значение.

Артродез - создание неподвижности сустава, производится при болевой деформации сустава, паралитическом суставе или при тяжелых артрозах. Различают внутрисуставной, внесуставной и комбинированный артроздез. Внутрисуставной артродез включает 4 этапа: вскрытие полости сустава, экономную резекцию суставных поверхностей, сопоставление суставных концов и, наконец, фиксацию конечности. Операция артродеза на нижних конечностях должна избавить пациентов от болей и создать стабилнную устойчивость конечности. Для создания неподвижности суставов применяют компрессионные аппараты Сиваша, Гришпана и др. С помощью аппарата Илизарова производят удлиняющий артродез при врожденном вывихе бедра в тазобедренном суставе. Вначале с помощью тракции производят вывих и низведение головки бедренной кости. Затем головку внедряют в обработанную вертлужную впадину. При создании анкилоза в коленном суставе производят экономную резекцию, затем в течение 10-15 дней создают компрессию, после чего конечность растягивают на 1 мм в сутки с помощью аппарата Илизарова.

Артрориз - ограничение подвижности сустава, показан при параличе сустава, например, голеностопного.

Укрепление сустава производят с помощью лавсановых лент, которыми связывают сзади пяточную кость с большеберцовой. Укрепление голеностопного сустава возможно и с помощью костных распорок аутотран-стплантатом, полученным из гребня большеберцовой кости.

Корригирующие операции при деформациях суставов. При сгибатель-ной контрактуре коленного сустава производят надмыщелковую клиновидную остеотомию по Репке. После исправления положения конечности производят фиксацию в аппарате Илизарова. В последние годы достигнуты большие успехи в лечении контрактур с помощью шарнирного аппарата Волкова-Оганесяна закрытым путем, если сустав сохранен, или при значительной деформации - открытым способом. Аппарат устроен в виде полудуг, связанных штангами, позволяющими постепенно не более 2-8 мм в сутки разгибать или сгибать ногу в суставе. Обычно в течение месяца удается таким путем восстановить подвижность сустава или выпрямить ногу в функционально выгодном положении.

Артропластика - это создание подвижности сустава. Операцию производят при костном и фиброзном анкилозе без признаков воспалительного процесса. Лучшие результаты получены на верхних конечностях, где отсутствуют значительные нагрузки.

Операция включает 4 основные элемента:

1 - разъединение суставных поверхностей по естественной щели и создание конгруентности образующих сустав костей;

2 - интерпозиция суставных поверхностей с помощью прокладки из fascia lata, лоскут которой подшивают к краям сустава;

3 - иммобилизация конечности с помощью гипсовой лонгеты или вытяжения;

4 -разработка сустава. Возможна разработка движений с помощью аппарата Волкова-Оганесяна, при которой не обязательна интерпозиция.

Аллопластика суставов получила популярность благодаря работам главным образом Иммамалиева. Пересаживают целый сустав или полусустав - т.е. только часть суставных поверхностей. Главным осложнением остается отторжение сустава - реакция, связанная с гистонесовместимостью.

Эндопротезирование или создание искусственного сустава. Чаще всего операцию производят при деформирующих артрозах, сопровождающихся сильными болями, ревматическом полиартрите, болезни Бехтерева. Существуют протезы однополюсные и тотальные - шарнирные или бесшарнирные. Их делают из металла (виталлиум, титан), полимеров (полиэтилен, акрилаты), керамики или углерода. Основной проблемой эндопротезирования является фиксация сустава. Существуют 2 способа фиксации – механический и клеевой - акрилоцементный. В первый этап производят резекцию суставных концов, затем подготавливают ложе для протеза и, наконец, вводят и фиксируют протез.

Операции при деформирующих артрозах многочисленны, к ним относятся иссечение синовиальной сумки, анкилозирование и т.п.

 








Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 stydopedia.ru Все материалы защищены законодательством РФ.