НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Операции нейрохирургической клиники, прежде всего, можно подразделить на вмешательства в полости черепа, на спинном мозге и на периферических нервах. Поводом для них могут служить травмы, опухоли, врождённые уродства, по­следствия воспалительных и паразитарных заболеваний мозга и его оболочек. Отдельной главой нейрохирургии является сосудистая патология мозга. Она включает в себя хирургию артериальных аневризм и мальформаций сосудов мозга. острых нарушений мозгового кровообращения гемор­рагического типа в первую очередь. Вот приблизительный перечень наиболее частых поводов для операций на центральной и периферической нервной системе.

Прежде всего, все операции проводятся под общим обезболиванием. Порою в ходе неё умышленно, с целью уменьшения кровопотери проводится управляемая ар­териальная гипотония, а с целью уменьшения отёка мозга периодическая ги­пер­вентиляция.

Нейрохирургическая операция почти всегда проводится с применением оптики: лупа или операционный микроскоп. Они, увеличивая в несколько раз детали опера­ционной раны, позволяют проводить адресные манипуляции, тем самым, сокращая травматизацию мозга до минимума. Например, при внутримозговой патологии (опухоль), особенно доминантного полушария, когда неизбежно, хотя и нежела­тельно, рассечение коры мозга, при помощи операционного микроскопа оно может быть сведено до минимума. Через экономный разрез коры и белого вещества хирург достигает очага патологии. Хорошо освещенная, рассматриваемая через микроскоп даже глубокая рана видна во всех своих деталях. Теперь хирург, ма­нипулируя только на опухоли, может удалить её всю через «замочную скважину» разреза коры. Щадить нужно мозг, а не опухоль.

Операции на мозге требуют хорошего освещения, которое не обеспечивается потолочной бестеневой лампой. Дополнительные источники света совмещаются с оптическими приборами.

Следующим непременным слагаемым успеха вмешательства на мозге служит аспиратор. Наконечник его постоянно в руке нейрохирурга, а если нужно то и у ассистента. С их помощью хирург и его помощник аспирируют кровь из раны и физиологический раствор, которым периодически она орошается. Для удаления внутримозговых опухолей очень помогает специальный ультра­звуковой отсос. Принцип его действия заключается в ко­лебаниях нако­нечника отсоса в ультразвуковом диапазоне волн, что ведёт к локальному раз­рушению очага патологии с одновременной аспирацией продукта разрушения. Опухоль исчезает, как по волшебству. Однако плотные опухоли недоступны такому отсосу.

Вмешательство на головном или спинном мозге не может быть успешным без тщательного гемостаза и в ходе операции, и непременном контроле его результатов в финале. Традиционные для общей хирургии лигатуры предельно неудобны в хирургии мозга. В подавляющем большинстве случаев остановка кровотечения осущест­вляется с помощью электрокоагуляции. Для этого используются специальный пинцет. Однако крупные сосуды выключаются с помощью специальных метал­лических зажимов – клипсов. Они представляют собою маленькие Y-образные пластиночки разных размеров, которые с помощью специального инструмента сжимаются на сосуде. Клипсы сделаны из нейтрального материала и остаются в ране навсегда. Широко применяется гемостатическая губка. Она тоже ос­таётся в ране и со временем рассасывается. Ещё раз следует подчеркнуть, что хорошее освещение и увеличение деталей раны мозга позволяют более тщательно, чем прежде проводить адресную и поэтому более успешную коагуляцию кровоточащих сосудов, тем самым избегать «инородных тел» в мозге. Несо­блюдение этих правил и по­спешность в оценке качества гемостаза недопустимы. В течение нескольких часов после­операционного периода в ране может скопиться гематома. Она в сочетании с неизбежным в ответ на вмешательство местным отёком мозга проявятся ката­строфической внутричерепной гипертензией. Потребуется экстренное повторное вмешательство. Промедление с ним чревато дислокацией мозга с необратимыми изме­нениями в его стволе с фатальным исходом.

Позвольте напомнить Вам некоторые детали наиболее популярных нейрохи­рур­гических операций. Трепанация черепа начинается с разреза мягких тканей и временной остановке кровотечения с помощью зажимов. Затем откидывается кожно-апоневротический лоскут, рассекается надкостница и накладываются фрезевые отверстия с помощью коловорота. Костные опилки тщательно собираются и смачиваются раствором антибиотика, чтобы в конце операции их можно было бы вернуть во фрезевые отверстия. Тем самым уменьшить глубину костных дефектов после за­живления раны. Далее фрезевые отверстия соединяются проволочной пилою и костный лоскут откидывается на сохранённой мышчно-апоневротической ножке. Подобное вскрытие полости черепа называется костно-пластической трепанацией черепа. Однако она не всегда бывает достаточной. Тогда приходится дополнительно ре­зецировать край костного окна. Чаще всего это приходится делать, когда хирург стремиться достичь основания мозга. После рассечения твёрдой мозговой оболочки и ревизии мозга приступают к операции на внутри- или вне­мозговой опухоли, сосудах мозга и тому подобным вмешательствам. По окончании операции рана тщательно промывается физиологическим раствором поваренной соли, обязательно проводится контроль качества гемостаза. Лишь убедившись в отсутствия даже минимального кровотечения, за­шивается твёрдая мозговая оболочка. Костный лоскут укладывается на место и укрепляется швами надкостницы. Как уже упоминалось, выше костные опилки возвращаются во фрезевые отверстия.

Зашивая покровы черепа можно ограничиться лишь непрерывным швом апо­невроза, но добиваясь при этом плотного со­прикосновения кожных краёв раны. В таком случае можно не зашивать кожи. Подобный шов очень предпочтителен особенно в детской практике и у больных с нарушенной психикой. Возникающий кожный рубец более тонок, что особенно важно при разрезах заходящих на лицо.

Альтернативой костно-пластической является резекционная или декомпрессивная трепанация черепа. В таком случае костный лоскут удаляется в конце операции или костный дефект формируется в ходе операции с помощью резекционных щипцов. В настоящее время подобная трепанация применяется редко. Прежние показания к ней – неудалимые опухоли мозга, почти исчезли с расширением возможностей ней­рохирургии и успехами лечения внутричерепной гипертензии. Но есть случаи, когда целесообразна именно резекционная трепанация – операции в задней черепной ямке: вмешательства на мозжечке, стволе мозга или около него, в некоторых других случаях.

Операции на спинном мозге выполняются с помощьюламинэктомии. Рас­сечением кожи и подкожной клетчатки на рассчитанном уровне позвоночника достигаются вершины остистых отростков позвонков. Последние отделяются от мягких тканей (мышц). Таким же образом скелетируются и дужки этих позвонков. Затем, с целью сохранения надостной и межостной связок, отсекаются вершины остистых отростков, а с ними и связки. Резекционными щипцами удаляются ос­тистые отростки и дужки намеченных к резекции позвонков. В этом и заключается ламинэктомия. Обнажаются эпидуральная клетчатка, а после удаления её – твёрдая мозговая оболочка. Затем последняя рассекается и вскрывается арахноидальная оболочка. Из раны вытекает ликвор и открывается спинной мозг. Дальнейший ход операции зависит от характера патологии и цели вмешательства. После завершения манипуляций в позвоночном канале, убедившись в тщательности гемостаза, зашивают твёрдую мозговую оболочку. В два-три этажа сшиваются мышцы - многоэтажный шов более герметичен. Восстанавливается целостность над- и межостной связок и они вшиваются в апоневроз спины, производным которого и являются. Накладываются швы на поверхностную фасцию и подкожную клетчатку, кожу.

Хотя в программу курса нейрохирургии не входят некоторые хирургические аспекты остеохондроза позвоночника, тем не менее, эта очень частая операция перифе­ри­ческой нейрохирургии. Обычно она, как правило, заключается в удалении пролапса (выпавшей) части пульпозного ядра межпозвонкового диска (его грыжи). Суть её в экономной ламинэктомии с целью удаления пролапса диска.

Итак, рассекаются мягкие ткани над вершинами остистых отростков двух смежных позвонков, диск между которыми разрушен и требует хирургического лечения. Обычно пролапс диска отклоняется в ту или другую сторону, что хорошо видно на ЯМР-томограммах. После этого отделяются (скелетируются) мышцы от обоих остистых отростков с нужной стороны и затем обнажаются полудужки позвонков. После этого иссекается желтая связка между ними. В большинстве случаев на данном этапе дном раны является сферической формы тугоэластическое обра­зование – пролапс пораженного межпозвонкового диска (грыжа), а на нём рас­тянутый спинномозговой корешок. Однако нередко промежуток между дужками бывает слишком узким и тогда приходится частично, а то и полностью резецировать одну или обе полудужки. Подобная операция будет называться гемиламинэктомией. Осторожно сместив корешок в сторону, хирург прокалывает скальпелем наружную оболочку пораженного фиброзного кольца межпозвонкового диска. Пролапс начинает «рождаться» в рану фиброзного кольца. Порою же этот процесс произошёл еще до операции – секвестрация грыжи. Тогда нужно лишь удалить секвестр и все его мелкие фрагменты. Некоторые из них остаются в полости диска более или менее фиксированными к его стенкам. С этой целью производят кюретаж диска и ста­раются удалить как можно больше фрагментов его пульпозного ядра. Такое упорство оправдано, так как предотвращает рецидив повторного пролапса этого же диска и возвращения больного для повторной операции. Как видно из описания, операция по поводу грыжи межпозвонкового диска проводится в эпидуральном пространстве, без вскрытия твёрдой мозговой оболочки.

Завершается операция тщательным гемостазом и извлечением ранорасширителя, после чего смыкается щель между мышцами и боковой стенкой остистых отростков. Накладываются швы на апоневроз спины, поверхностную фасцию с подкожной клетчаткой и кожу.

Некоторые детали операций при опухолях, травмах головного и спинного мозга, при аневризмах сосудов мозга и мальформациях, на периферических нервах смотри в соответствующих лекциях.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: