Первичная сердечно-лёгочная реанимация (СЛР)

Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР), сердечно-лёгочно-мозговая реанимация — неотложная медицинская процедура, направленная на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Включает искусственную вентиляцию лёгких (искусственное дыхание) и компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца). Начинать СЛР пострадавшего необходимо как можно раньше. При этом наличие двух из трёх признаков клинической смерти — отсутствие сознания, дыхания и пульса — достаточные показания для её начала. Основателем сердечно-легочной реанимации считается австрийский врач Петер Сафар, по имени которого назван тройной прием Сафара.

Показания к проведению СЛР:

1. Отсутствие сознания

2. Отсутствие дыхания

3. Отсутствие кровообращения (эффективнее в такой ситуации проверять пульс на сонных артериях)

4. Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

5. Изменение цвета кожных покровов.

Для подтверждения остановки сердца достаточно наличие первых двух признаков.

Первичный реанимационный комплекс состоит из следующих мероприятий:

1. восстановление проходимости дыхательных путей;

2. ИВЛ и оксигенация;

3. непрямой массаж сердца.

Действия медицинских работников при оказании реанимационной помощи пострадавшим в России регламентированы приказом Минздрава РФ от 4 апреля 2003 года № 73 «Об утверждении инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий».

Если реаниматор (проводящий реанимацию человек) не определил пульс на сонной артерии (или не умеет его определять), то следует считать, что пульса нет, то есть произошла остановка кровообращения.

Восстановление проходимости дыхательных путей

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Необходимо очистить ротоглотку и выполнить тройной приём Сафара: разогнуть голову в шейном отделе позвоночника, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и вверх и открыть рот. В случаях, когда нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника и разгибать голову нельзя, следует ограничиться выдвижением челюсти и открытием рта. Если зубной протез цел, егооставляют в полости рта, поскольку это сохраняет контур рта и облегчает проведение ИВЛ.

В связи с опасностью инфицирования реаниматора при контакте со слизистой оболочкой рта и носа, а также дл повышения эффективности ИВЛ используют ряд приспособлений

1. Устройство «ключ жизни».

2. Пероральный воздуховод.

3. Трансназальный воздуховод.

4. Фаринго-трахеальный воздуховод.

5. Двухпросветный пищеводно-трахеальный воздуховод (комбитьюб).

6. Ларингеальная маскка.

Ларингеальный масочный воздуховод — интубационная трубка, которая не проходит через голосовую щель в трахею, а имеет на дистальном конце миниатюрную маску, которую надевают на гортань. Манжету, прилегающую к краю маски, раздувают вокруг гортани, обеспечивая герметичность. Ларингеальная маска имеет множество преимуществ, в том числе позволяет обойтись без разгибания головы в шейном отделе, если есть к этому противопоказания.

Интубация трахеи производится при продолжительной реанимации и может выполняться только при условии хорошего владения техникой проведения манипуляции. Каждый врач скорой помощи должен уметь выполнить интубацию трахеи. Этот метод позволяет обеспечить оптимальную проходимость дыхательных путей, снизить вероятность регургитации при проведении комплекса реанимационных мероприятий, обеспечить более высокое внутрилёгочное давление. Кроме того, через интубационную трубку можноввести некоторые ЛС.

Искусственная вентиляция легких

Искусственное дыхание — вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси газов в лёгкие пациента без или с применением специальных устройств. Выдыхаемый человеком воздух содержит 16–18% кислорода, поэтому эффективнее ИВЛ атмосферным воздухом, либо кислородо-воздушной смесью. Каждое вдувание должно продолжаться 1-2с. Адекватность ИВЛ оценивают по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Бригада СМИ обычно проводит ИВЛ либо через воздуховод или лицевую маску, либо после интубации трахеи с помощью мешка Амбу.

Непрямой массаж сердца

После остановки кровообращения в течение 20–30 мин в сердце сохраняются функции автоматизма и проводимости. Основной целью массажа сердца служит создание искусственного кровотока. За время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и лёгких, которые содержат большое количество крови. Этот механизм принято называть грудным насосом.

У пациентов с фибрилляцией желудочков рекомендуют при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора нанести прекардиальный удар (1–2 резких удара кулаком в область границы средней и нижней трети грудины с расстояния не менее 30 см).

При проведении закрытого массажа сердца пациент должен находиться на твердой поверхности. Одну ладонь реаниматора располагают на нижней трети грудины по средней линии, вторую упирают в тыльную поверхность первой. Время надавливания и отпускания составляет 1 с, интервал между компрессиями 0,5–1 с. Грудина у взрослого должна «продавливаться» на расстояние 5–6 см. Перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5–10 с. при выполнении каких-либо лечебных мероприятий. Критерием эффективности закрытого массажа сердца считают появление пульсовых толчков на сонных артериях, АД на уровне 60–70 мм рт.ст., изменение цвета кожных покровов. На 2 вдувания воздуха выполняют 30 компрессий грудной клетки.

СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИИ

По П. Сафару [1997] при проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов.

Стадия I — элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:

A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;

В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;

С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.

СТАДИЯ I. ЭЛЕМЕНТАРНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ

Этап А. Восстановление проходимости дыхательных путей

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за западения языка, который прикрывает вход в гортань и воздух не может попасть в легкие. Кроме того, у больного в бессознательном состоянии всегда существует опасность аспирации и закупорки дыхательных путей инородными телами и рвотными массами [С. В. Васильев и соавт., 1987].

Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести “тройной прием на дыхательных путях” [Р. J. F. Baskett et al., 1996]. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.

Большинству из нас знакомо неприятное и пугающее чувство, когда кусок пищи попадает “не в то горло”. В этот момент пища вместо пищевода попадает в дыхательные пути, что вызывает приступ рефлекторного кашля. Кашель — естественная защита организма от удушья. У большинства именно он воспринимается как симптом удушья. На самом деле если человек может кашлять, значит доступ воздуха к легким есть. В этом случае лучше позволить организму пострадавшего самому избавиться от инородного тела.

Гораздо более тревожный симптом — если человек беззвучно хватается за горло, лицо выражает панику, а кожа приобретает синий оттенок. В этом случае доступ воздуха к легким полностью перекрыт. Человек не может ни кашлянуть, ни позвать на помощь. В такой ситуации действовать нужно быстро и решительно.

Для удаления инородного тела из дыхательных путей используется так называемый метод или прием Хеймлиха. Этот способ считается самым эффективным, поскольку при резком толчке, направленном вверх под диафрагму, из нижних долей легких с силой выталкивается запас воздуха, который никогда не используется при дыхании. Этот воздух и выталкивает инородное тело.

Как выполнить прием Хеймлиха:

- Встаньте сзади и обхватите пострадавшего за талию.

- Крепко сожмите одну руку в кулак, при этом большой палец должен находиться внутри, и крепко обхватите ее другой рукой.

- Положите сжатый кулак на живот подавившегося, между грудной клеткой и пупком.

- Одним быстрым движением вдавите сжатые кисти в живот под углом вверх.

- Повторяйте это движение, пока дыхательные пути не прочистятся.

Что делать, если пострадавший находится без сознания.

- Положите пострадавшего на спину, разведите ноги.

- Положите одну руку на лоб пострадавшего, а пальцы другой — на кость нижней челюсти возле подбородка.

- Осторожно толкните лоб назад, а подбородок потяните вверх. Рот должен быть приоткрыт, чтобы зубы почти соприкасались.

- Положите одну руку основанием ладони на середину живота, между пупком и грудной клеткой. Сверху положите вторую руку и переплетите пальцы.

- Наклонитесь вперед и сделайте короткий резкий толчок по направлению к диафрагме.

- Повторяйте это движение, пока дыхательные пути не прочистятся.

Помощь беременным или страдающим излишней полнотой

В этом случае вместо толчков в живот нужно использовать толчки в грудь.

Встаньте сзади и обхватите пострадавшего под мышками. Положите сжатые кулаки на середину грудины и сделайте пять толчков прямо по направлению к себе.

Что делать если подавился младенец

- Немедленно вызывайте «скорую помощь».

- Если младенец может дышать, кашлять или плакать, дайте ему возможность избавиться от инородного тела естественным путем.

- Если он дышит или кашляет с трудом, положите его лицом вниз на предплечье или на колени, головой книзу.

- Основанием ладони нанесите пять быстрых толчков между лопатками.

- После этого переверните ребенка, поместите два пальца между его сосками и толкайте быстро, в направлении кверху.

- Если младенец продолжает задыхаться, повторите толчки в спину и грудь.

Помощь ребенку до 8 лет

- Немедленно вызывайте «скорую помощь».

- Используйте тот же маневр Хеймлиха, что и для взрослых.

Как помочь самому себе если вы подавились

Примените на себе тот же самый прием Хеймлиха.

- Положите сжатый кулак себе на живот, между грудной клеткой и пупком.

- Одним быстрым движением вдавите сжатые кисти в живот под углом вверх.

Другой метод освобождения от удушья состоит в следующем: перегнитесь через край стола, раковину или спинку стула и резко надавите животом.

Замечания

1. Даже после восстановления дыхания, пострадавший должен обратиться за медицинской помощью, поскольку инородное тело могло повредить ткани дыхательных путей.

2. Правила поведения за столом, которым нас учили еще родители — прекрасное средство для профилактики удушья. Не разговаривайте с полным ртом, тщательно пережевывайте пищу, не кладите в рот большие куски.

3. Демонстрация или изучение приема Хеймлиха на здоровом человеке малоэффективна, небезопасна. Лучше пройдите обучение на специальных курсах первой помощи.

Методика выполнения тройного приема :

1) запрокидывание головы);

2) выдвижение нижней челюсти вперед;

3) открывание рта.

II— V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в межлопаточной области произвести 3—5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, осуществляют надавливание на живот. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии.

В связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего искусственное дыхание целесообразно проводить с помощью специальных устройств. К простейшим из них относятся воздуховоды, устройство для искусственной вентиляции УДР, “life-key” (“ключ жизни”), лицевые маски и др.

Коникотомия

Коникотомия (крикотиреотомия) заключается в вскрытии (проколе) перстнещитовидной мембраны при невозможности интубации трахеи или наличии обструкции в области гортани. Основные достоинства этого метода заключается в простоте технического выполнения и скорости выполнения (по сравнению с трахеостомией).

Перстнещитовидная мембрана располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща гортани. В этой области отсутствуют крупные сосуды и нервы. Коникотомия выполняется в положении максимального разгибания головы назад. В подлопаточную область лучше положить небольшой валик. Большим и средним пальцем необходимо зафиксировать гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. Над перстнещитовидной мембраной делается поперечный разрез кожи. По ногтю указательного пальца скальпелем перфорируют саму мембрану, после чего через отверстие в трахею проводят пластиковую или металлическую канюлю.

Для облегчения коникотомии созданы специальные устройства — коникотомы. Одноразовые наборы “Partex” для коникотомии состоят из ножа для рассечения кожи, троакара и канюли.

Трахеостомия

Трахеостомией принято называть создание соустья трахеи с окружающей средой путем введения канюли или интубационной трубки через рассеченные кольца трахеи (трахеотомия — рассечение колец трахеи) [Р. J. F. Baskett et al., 1996]. Трахеостомию производят при непроходимости дыхательных путей в верхних отделах, невозможности интубации трахеи, необходимости проведения длительной искусственной вентиляции легких и т.п. В зависимости от уровня рассечения колец трахеи различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию (по отношению к перешейку щитовидной железы). Взрослым обычно производят верхнюю трахеостомию.

Этап В. Искусственное дыхание

Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания [D. Benson et al., 1996]. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации.

Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца [П. Е. Пеле, 1994]. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься.

Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки [A. Gilston, 1987]. Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Следует отметить, что с 1988 года эти методы экспираторного искусственного дыхания не рекомендуются Всемирной ассоциацией анестезиологов в связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего (показано использование “ключа жизни”, воздуховодов и т.п.)

Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1—3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного.

Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритма для мозга.

Этап С. Поддержание кровообращения

После остановки кровообращения в течение 20—30 минут в сердце сохранены функции автоматизма и проводимости, что позволяет его “запустить”. Независимо от механизма остановки сердечной деятельности, немедленно должна быть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения развития необратимого поражения тканей организма (мозга, печени, сердца и др.) и наступления биологической смерти. Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. Однако сердечный выброс и кровоток, создаваемый наружным массажем сердца, составляет не более 30 % от нормы и только 5 % нормального мозгового кровотока. Как правило, этого бывает достаточно для поддержания жизнеспособности центральной нервной системы во время сердечно-легочной и церебральной реанимации при условии достижения достаточной оксигенации организма на протяжении нескольких десятков минут.

Биофизика искусственного кровотока при массаже сердца в процессе сердечно-легочной реанимации,

Принято считать, что в основе непрямого массажа сердца лежит сдавление сердца спереди грудиной, сзади — позвоночным столбом, в результате чего кровь из полостей сердца поступает в сосуды организма. Это так называемый сердечный насос. Но во время проведения непрямого массажа сердца происходит сжатие не только сердца, но и других внутригрудных структур (наибольшее значение имеет сжатие легких, которые содержат значительное количество крови и легко сдавливаются). Этот механизм принято называть грудным насосом.

С начала восьмидесятых годов рассматривается вопрос, что движет кровь при закрытом (непрямом) массаже сердца — сердечный или грудной насос? Ультразвуковое сканирование и другие методы исследования в эксперименте и клинических условиях показали, что при закрытом массаже работают оба механизма, но у человека преобладает грудной насос, когда при сдавлении грудной клетки движение крови в аорту обеспечивается сжатием всех сосудистых емкостей. Главная емкость — легкие с их малым кругом кровообращения.

Остановка кровотечения

Остановка кровотечения также относится к I этапу, так как на фоне продолжающейся и невосполненной кровопотери проведение реанимационных мероприятий будет просто неэффективно.

Для временной остановки артериального наружного кровотечения на догоспитальном этапе используется прижатие артерии выше места повреждения к костному выступу или максимальное сгибание конечности с последующим наложением кровоостанавливающего жгута. Кровотечение из магистральных сосудов при травматических ампутациях конечностей можно остановить путем наложения кровоостанавливающих зажимов. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения тугой давящей повязки.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР

1. Сужение зрачков и появление их реакции на свет. Это говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг больного.

2. Появление пульса на сонных артериях. Проверяется в промежутке между компрессиями грудной клетки. В момент компрессии на сонной артерии ощущается волна массажа, указывающая, что массаж проводится правильно.

3. Восстановление самостоятельного дыхания.

4. Восстановление синусового ритма (возможно и без восстановления кро-вотока).

5. Появление пульса на лучевой артерии и определение артериального систолического давления на уровне 60-70 мм рт. ст.

6. При восстановлении кровообращения 'желательно осуществлять пульсок-симетрию.

Основные правила сердечно-легочной реанимации

-больного укладывают на ровную твёрдую основу, с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями

-руки массирующего располагаются одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго по средней линии на два поперечных пальца выше мечевидного отростка

-смещение грудины к позвоночнику осуществляют плавно на 4-5 см, массой проводящего массаж, без сгибания рук

-продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, в паузах руки оставляют на грудине больного

-для проведения ИВЛ голову больного удерживают в запрокинутом состоянии и выдвигают вперёд его нижнюю челюсть

-воздух вдувают в рот больному или в воздуховод, зажимая в это время нос пациента, или с помощью мешка Амбу с тугой маской, по два вдувания подряд через каждые 30 массажных движений)

-по возможности используют 100 % кислород и интубацию трахеи (после интубации трахеи создаётся более высокое внутрилёгочное давление, что улучшает искусственный кровоток, кроме того, в эндотрахеальную трубку можно вводить медикаменты и проводить с её помощью ИВЛ в постреанимационном периоде)

-по сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха постоянно контролируют проходимость дыхательных путей

-при наличии во рту съёмных зубных протезов или других инородных предметов их извлекают пальцами

-при регургитации желудочного содержимого используют приём Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают на бок, удаляют содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона

-постоянно контролируют эффективность реанимационных мероприятий, о которой судят по улучшению цвета кожи и слизистых оболочек, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, возобновлению или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.

Основные ошибки при проведении СЛР

-задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические и лечебные процедуры;

- отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ;

- ослабление контроля за больным после успешной реанимации;

- нахождение пациента на мягком, пружинящем основании;

- неправильно расположены руки реанимирующего (низко или высоко);

- реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины;

- допускаются перерывы в проведении массажа более чем на 30 секунд;

- не обеспечена проходимость дыхательных путей;

- не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, плохо прилегает маска;

- недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения ИВЛ (начало СЛР с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева);

- вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском по сайту: